胸廓出口綜合征是鎖骨下動,、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀?！　?/p>

壓迫神經(jīng)和/或因管的原因有異常骨質(zhì),，如頸肋、第7頸椎橫突過長,，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形,，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折,，肱骨頭脫位等情況,。此外有斜角肌痙攣、纖維化,；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄,，產(chǎn)生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。此外上肢正常動作如上臂外展,，肩部向后下垂,，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小,，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重?！?/p>

胸廓上口上界為鎖骨,，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶,，后方為中斜角肌,。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個部分,。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間,；鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間?！?/p>

神經(jīng)受壓損傷常為假炎性腫脹樣,，感覺纖維最先受累，運動神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)受壓。此癥狀嚴(yán)重,，較難恢復(fù),。神經(jīng)受壓時間過久則會通過交感神經(jīng)導(dǎo)致血管舒縮障礙,。鎖骨下動脈血管壁可發(fā)生改變,，動脈外膜增厚，間質(zhì)水腫及同膜增厚伴管腔內(nèi)血栓形成,。早期血栓為纖維素血小板型,，可出現(xiàn)雷諾氏（Raynaud）現(xiàn)象。交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞,。靜脈在過度外展或內(nèi)收時受到壓迫,，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常,。靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變,，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài),，且口徑明顯減小,，形成側(cè)支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢為靜脈血栓,，如側(cè)支循環(huán)尚未形成,，則可引起指端壞死改變。

分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類,，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見,，也有神經(jīng)和血管同時受壓。

（一）神經(jīng)受壓癥狀有疼痛,，感覺異常與麻木,，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)。也可在上肢,、肩胛帶和同側(cè)肩背部疼痛并向上肢放射,。晚期有感覺消失，運動無力,，魚際肌和骨間肌萎縮,，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。

（二）動脈受壓有手臂或手的缺血性疼痛,、麻木,、疲勞、感覺異常,、發(fā)涼和無力,。受壓動脈遠端擴張形成血栓使遠端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹,、痠痛,、遠端腫脹和紫?！?/p>

患者手及上肢酸痛,、麻木、乏力及肌萎縮,，并有下述情況之一者,，均可診斷為胸廓出口綜合征。^[2]

(1)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有明確的感覺障礙,。

(2)臂叢神經(jīng)下干的運動,、感覺障礙。

(3)鎖骨下動脈或靜脈有受壓現(xiàn)象(脈搏改變或靜脈曲張),。

(4)頸椎平片可見頸肋或第7頸肋橫突過長,。

(5)特殊試驗陽性者。

(6)肌電檢查尺神經(jīng)鎖骨段神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者,。

下述檢查可增加血管神經(jīng)的壓迫使癥狀加重有助于診斷：

(1)Adson試驗或斜角肌試驗：Adson在1951年提出,。這項臨床檢查的目的是通過拉緊前斜角肌和中斜角肌，減少斜角肌間隙,，增大任何已經(jīng)存在的對鎖骨下動脈和臂叢的壓迫,。檢查的方法是病人坐位、深吸氣,，然后屏住氣,，頸部伸直，將頭轉(zhuǎn)向檢查的一側(cè),，上肢處于向下,、向后位，醫(yī)生同時檢查患側(cè)橈動脈搏動及在鎖骨上窩聽診血管雜音,。脈搏減小或消失為陽性,，提示有壓迫存在。

(2)肋鎖試驗(軍姿試驗)：雙肩向下,，向后垂肩,，患側(cè)向前挺胸、抬頭,。這個姿勢使鎖骨更靠近第1肋骨,，肋鎖間隙變窄，可能造成對血管神經(jīng)束的壓迫,。檢查產(chǎn)生的癥狀和橈動脈搏動減弱提示血管神經(jīng)束受壓,。

(3)過度外展試驗：當(dāng)上肢過度外展達到180°,，血管神經(jīng)束被拉向胸小肌韌帶和喙突、肱骨頭,，同時檢查患側(cè)橈動脈搏動及在患側(cè)鎖骨上窩聽診血管雜音,。如果出現(xiàn)橈動脈搏動減弱或消失、聞及血管雜音等,，均提示有血管神經(jīng)束的壓迫,。

(4)Allen試驗：患者的肘部向上頭部屈曲90°，掌心向前,，肩部水平位,，囑患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè),，橈動脈的脈搏消失為陽性,。

(5) 3min舉臂運動試驗： 診斷胸廓出口綜合征最可靠的試驗是3min舉臂運動試驗。病人取坐位,，前臂外展90°肘屈曲90°,。囑病人緩慢但穩(wěn)固地張開與握緊拳頭3min。正常人除輕度疲勞外無任何癥狀,。有明顯胸廓出口綜合征的病人開始肢體沉重疲勞,，逐漸手麻，進行性臂肩部疼痛,，在試驗的3min內(nèi)常致舉起的手自動落下,。

(6)雙臂交叉抬舉試驗 此試驗用于已有臨床癥狀表現(xiàn)的病人，病人坐位,，雙臂交叉胸前,，檢查者握住病人的肘部，向前上舉到極限,，保持這一姿勢30s或更長,，這一檢查的陽性體征表現(xiàn)為：脈搏增快、皮膚顏色改變,、手部皮溫增加,，神經(jīng)征象有：麻木、刺痛,、疼痛等不適感,，表現(xiàn)類似肢體壓麻后的解壓,、循環(huán)恢復(fù)時的表現(xiàn)。

首先確定神經(jīng)受壓多發(fā)生在尺神經(jīng)分布區(qū),。動脈受壓有橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失,，鎖骨上和腋部聽到雜音。靜脈受壓有靜脈怒張,，遠端浮腫及紫紺,。下列檢查方法對確診有一定幫助。

1.上肢外展試驗 上肢外展90°,，135°和180°,，手外旋，頸取伸展位,。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處,，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失,，血壓下降

2.0kPa（15mmHg）,，鎖骨下動脈區(qū)聽到收縮期雜音。

3.Adson或斜角肌試驗 在捫及橈動脈搏動下進行監(jiān)測,。病人深吸氣,、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè),，如橈動脈搏動減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn),。

4.尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 分別測定胸廓出口，肘部,，前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度,。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s,，前臂59m/s,。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減少至32～65m/s，平均為53m/s,。

5.多普勒超聲檢查和光電流量計檢測 作為估計胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法,，但并非特異檢查方法。但可排除血管疾病,。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血流情況,，估計手術(shù)療效。

6.選擇性血管造影 用于嚴(yán)重動靜脈受壓,、合并動脈瘤,、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成,，以明確病變性質(zhì)和排除其它血管病變,。

　　可分為保守治療和手術(shù)治療兩種。

（一）保守治療 適用于癥狀輕和初發(fā)病人,，方法有：

1.左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi),，每周1次,，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯,。

2.口服地塞米松,、強的松和消炎痛等藥物。

3.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入,。

4.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等,。

（二）手術(shù)治療 適用于經(jīng)過1～3個月非手術(shù)治療后癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者,；血管造影顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者,；局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者。

手術(shù)原則是解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫,，必須截除第1肋骨全長和解除有關(guān)壓迫因素,，使臂叢和鎖骨下動脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。

手術(shù)途徑有兩種：

（一）腋下途徑 全麻或高位硬膜外麻醉,，斜臥位,，患肢抬高45°,，抬舉上肢后在腋毛下緣第3肋骨水平作長6～7cm橫行切口,。在胸大肌和背闊肌間解剖至胸廓，在筋膜下向上分離至腋窩頂部,。在第1肋骨上緣見到神經(jīng)血管束,。抬舉上肢使血管神經(jīng)束離開第1肋骨，切斷前斜角肌,，切除第1肋骨和骨膜,，前端至肋軟骨，后端至橫突,，術(shù)畢檢查骨殘端有無壓迫臂叢,。此手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血較少,，但顯露差,，易造成第1肋骨切除不徹底。

（二）肩胛旁途徑 全麻下側(cè)臥位,，患肢向上90°,。切口起自高位肩胛骨旁區(qū),，沿肩胛骨內(nèi)方向下繞向腋部,。切斷背闊肌，菱形肌和前鋸肌,。將肩胛骨向上向外撐開,，切斷中斜角肌纖維，顯露第1肋骨,。切除第2肋骨后段,，增加對第1肋骨顯露而對第2肋間神經(jīng)起減壓作用。對頸椎側(cè)凸或圓椎胸也起到擴大胸頂空隙作用,。切斷第1斜角肌和第1肋骨全長,，而對骨性異常如頸肋、椎體橫突過長及異常纖維束帶等均應(yīng)切除,，此手術(shù)切口較大,，術(shù)畢時需仔細止血防止血腫后機化粘連。此切口能滿意截除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素,，適用于再次手術(shù)病人,。缺點是創(chuàng)傷較大，出血較多,。手術(shù)并發(fā)癥有損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染,。術(shù)后約有90%以上的病例癥狀消失,。

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