直腸與肛管相連，肛管最下端是肛緣,，MRI矢狀位很易識別,。肛直腸連接指下端直腸與肛管拐角,，也是恥骨直腸韌帶連接處,。直腸分為下（0-5cm）、中（6-10cm）和上（11-15cm）段直腸,，下段直腸包括肛管,、肛直腸連接與直腸最下端，直腸下界對測量腫瘤與肛提肌和括約肌復(fù)合體間的距離很重要,，直接影響術(shù)式選擇,。外科醫(yī)師認(rèn)為直腸乙狀結(jié)腸結(jié)合部在骶骨岬水平，解剖專家認(rèn)為在骶3水平,，影像醫(yī)師認(rèn)為在腹膜返折處,。

直腸壁分為三層，T2加權(quán)像最清晰,，內(nèi)層高密度,，代表粘膜和粘膜下，中層低密度,，代表肌層,，外層高密度，代表直腸系膜脂肪,，直腸并無真正意義漿膜,，肌層分為內(nèi)環(huán)層和外縱層，外縱層呈不規(guī)則齒狀,，為血管進(jìn)入腸壁所致,。

直腸由脂肪覆蓋，稱作直腸系膜脂肪或直腸系膜,，直腸前壁和尾端直腸的系膜脂肪較少,，直腸系膜中包含淋巴結(jié)、直腸周圍血管和纖維隔膜,。直腸系膜筋膜包繞直腸系膜,，為薄層低密度信號,，是阻止腫瘤傳播的自然屏障，也是環(huán)周切緣（CRM）,，CRM適用于無腹膜覆蓋的中下段直腸,。

腫瘤評估最重要的二個指標(biāo)是高度和長度,，高度指肛緣至腫瘤最下端,，長度指腫瘤近端至遠(yuǎn)端的實(shí)際長度。多數(shù)直腸腺癌透壁生長,，向腸周生長是局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素,，腫瘤環(huán)周切除不充分是局部復(fù)發(fā)的最重要因素。

直腸腫瘤可為環(huán)周或半環(huán)周損害,、息肉樣損害,、扁平地毯樣損害或粘液性腫瘤，最常見表現(xiàn)是潰瘍性損害侵入環(huán)周或半環(huán)周腫物,，息肉樣腫瘤惡性度較低,，腫瘤雖很大但腸壁浸潤較少，粘液性腫瘤預(yù)后差,。

直腸癌分期依據(jù)TNM系統(tǒng),，因此報告中要注明TNM版本，直腸腺癌的TNM分期不適用其它類型腫瘤,，如類癌,、淋巴瘤、胃腸間質(zhì)腫瘤和轉(zhuǎn)移癌,。T1侵犯粘膜和粘膜下層,，未侵及肌層，T2侵入肌層,，T3侵犯超過肌層進(jìn)入直腸周圍組織,，T3a、b,、c和d為壁外侵犯深度,，分別為＜1mm、1-5mm,、5-15mm和＞15mm,，T4a侵犯臟層腹膜或腹膜返折，T4b侵入鄰近結(jié)構(gòu),，如前列腺,、膀胱和盆腔側(cè)壁。

直腸癌分期診斷時最重要的MRI參數(shù)是高分辨小視場T2快速自旋回波序列（層厚3mm,，F(xiàn)OV20cm）和大視場T1快速自旋回波序列（層厚5mm,，F(xiàn)OV32cm）,，對檢測淋巴結(jié)或盆腔異常非常重要。評估治療后反應(yīng)或復(fù)發(fā)采用彌漫加權(quán)像（DWI）聯(lián)合T2加權(quán)像,。釓劑增強(qiáng)并不增加T分期精確性,。

仰臥位，相控陣表面線圈置于骨盆,，下位腫瘤時線圈下緣于恥骨聯(lián)合下至少10cm,。不常規(guī)推薦使用解痙藥和增強(qiáng)劑，但解痙藥可減少人工偽象,，對直腸運(yùn)動較多的上位腫瘤檢查有幫助,，某些情況下增強(qiáng)劑可能有益，如DWI時降低腸腔氣體相關(guān)可疑人工偽象時,，缺點(diǎn)是增強(qiáng)劑的高T2信號可導(dǎo)致DWI圖像的T2穿透現(xiàn)象,。

直腸癌T2加權(quán)像的密度信號略高于肌層，低于粘膜下層和直腸系膜脂肪,，釓增強(qiáng)后增強(qiáng)程度不一,，可能有限制性彌散。

矢狀和冠狀位的定位圖像對高分辨影像非常重要,，軸位T2加權(quán)像薄層序列用于評估直腸癌和鄰近結(jié)構(gòu)時，必需垂直于直腸長軸,，否則會因部分容積效應(yīng)而誤讀結(jié)果（圖１）,。初始矢狀和冠狀位的定位圖像有時看不到直腸腫瘤，有3種解決方案：根據(jù)臨床情況,，如直腸指檢,、內(nèi)鏡等描述確定腫瘤位置；全直腸高分辨圖像,；釓增強(qiáng)或DWI圖像定位,。

圖1  56歲女性直腸癌。A. 垂直于腫瘤長軸的軸位T2加權(quán)像（插入圖像顯示的是矢狀層面的獲?。╋@示直腸腫物（長箭頭）,、腫物和子宮（星號）間的脂肪層（箭頭）；B. 軸位T2加權(quán)像未垂直于腫瘤長軸（插入圖像顯示的是矢狀層面的獲?。╋@示直腸腫物（長箭頭）高度侵犯子宮（星號）可能,，未見腫物與子宮間的脂肪層（箭頭）。

目前尚無釓增強(qiáng)圖像的共識,，以往研究顯示并不改善分期精確性,，但增加發(fā)現(xiàn)腫瘤、鑒定壁外腫瘤和血管侵犯的可能（圖2）,，對評估治療反應(yīng),、腫瘤并發(fā)癥和盆腔異常有幫助,。

圖2   2例釓增強(qiáng)直腸癌MRI。A.軸位T1加權(quán)釓增強(qiáng)像顯示T2息肉樣直腸癌（星號）,，正常增強(qiáng)的直腸壁完整（長箭頭）,；B. 軸位T1加權(quán)釓增強(qiáng)像顯示T3息肉樣直腸癌（箭頭），直腸壁間斷增強(qiáng),，腫瘤壁外侵入直腸系膜脂肪（長箭頭）,。

（1）壁外腫瘤侵犯和結(jié)締組織增生反應(yīng)

腫瘤延伸入直腸系膜脂肪時為T3（圖3），壁外或直腸系膜脂肪侵犯深度是確定預(yù)后和術(shù)前治療的重要因素,，小的直腸周圍血管穿入肌肉外縱層不是腫瘤侵犯表現(xiàn),。

圖3  67歲女性T3直腸癌。軸位T2加權(quán)像顯示直腸腫瘤侵犯直腸系膜脂肪（箭頭）,，盆腔右側(cè)有一直腸系膜外受累淋巴結(jié)（長箭頭）,。

MRI T分期的問題是如何區(qū)分T2疾病導(dǎo)致的直腸系膜脂肪中結(jié)締組織增生和早期T3壁外侵犯，有些圖像線索有助于區(qū)分：結(jié)締組織增生典型表現(xiàn)為T2加權(quán)像薄層低密度信號影,，釓劑無明顯增強(qiáng),，無限制性彌散，肌層更光滑,；壁外侵犯和直腸周圍腫瘤巢表現(xiàn)為T2加權(quán)像結(jié)節(jié)性增厚,、不均勻密度信號，偶有增強(qiáng),，有限制性彌散,，肌層不規(guī)則損害（圖4）。因此推薦薄層掃描和高分辨圖像改善鑒別能力,，若仍不能鑒別,，則直腸系膜脂肪細(xì)線狀改變報告為T2/早期T3。

圖4  鑒別結(jié)締組織增生反應(yīng)和壁外腫瘤侵犯,。A.DWI顯示后方直腸系膜脂肪處直腸腫瘤伴粗線狀限制性彌散,，提示腫瘤侵犯（箭頭），插入圖像為T2加權(quán)像顯示鋸齒狀低密度信號（長箭頭）,；B.DWI顯示直腸腫瘤伴限制性彌散（長箭頭）,，插入圖像為T2加權(quán)像顯示后方直腸系膜脂肪鋸齒狀結(jié)締組織增生反應(yīng)（黑色長箭頭），若DWI無可見的限制性彌散則單純根據(jù)T2加權(quán)像很難與壁外腫瘤侵犯鑒別,。

（2）壁外血管侵犯（EMVI）

EMVI陽性時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險遠(yuǎn)高于EMVI陰性,，EMVI包括所有肌層外血管侵犯，所以多發(fā)生于T3疾病,。EMVI常被低估,，這是因?yàn)殡m然腫瘤侵犯會損壞正常血管結(jié)構(gòu)，但有時不完全損害病理也不能發(fā)現(xiàn)，而MRI很容易識別血管結(jié)構(gòu)損壞的EMVI,，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張伴不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀邊緣,，因腫瘤侵犯管腔而呈現(xiàn)中高度密度信號影（圖5）。T1加權(quán)釓增強(qiáng)像可進(jìn)一步提高對血管結(jié)構(gòu)和腫瘤的識別,。

MRI評估EMVI的不足是腫瘤侵犯小血管時（＜3mm）不易識別,，因超過MRI的分辨能力，因此一些患者術(shù)前EMVI陰性,，但病理為陽性,，建議3個層面聯(lián)合DWI檢查可能有幫助。

圖5  45歲男性直腸癌伴EMVI,，軸位T2加權(quán)像顯示直腸腫瘤位于6-12點(diǎn)（長箭頭）,，擴(kuò)張的直腸周圍血管EMVI（箭頭），EMVI和直腸癌的密度信號相似,。

（3）壁外血管纖維化

T2加權(quán)像壁外血管纖維化表現(xiàn)為致密低密度信號影,，通常發(fā)生于放療后，直腸周圍血管管徑通常較治療前變?。▓D6）,。MRI評估放療后纖維化伴或不伴腫瘤殘留很困難，功能性圖像如DWI有助于鑒別直腸周圍血管纖維化與腫瘤殘留,。

圖6  壁外血管纖維化,。軸位T2加權(quán)像顯示放療后血管纖維化，未擴(kuò)張的直腸周圍血管呈低密度信號（長箭頭）,，纖維化的密度信號與直腸壁肌層相似,。

為避免因TNM版本不同造成的混淆，應(yīng)在報告中詳細(xì)描述與治療決定相關(guān)的各種信息,，例如低位直腸癌應(yīng)描述腫瘤是單純侵犯內(nèi)擴(kuò)約肌，還是累及擴(kuò)約肌間盤和外括約肌,，是累及中上段還是下段擴(kuò)約肌,。這些信息對決定術(shù)式、是否保留擴(kuò)約肌很重要,，精確解剖學(xué)描述較單純T分期可提供更詳細(xì)的信息,。

未完待續(xù)......

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