摘要

過(guò)敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)觸發(fā)和通過(guò)過(guò)敏（IgE介導(dǎo)）或非過(guò)敏（非IgE介導(dǎo)的）的嗜堿性粒細(xì)胞激活機(jī)制引起的的危及生命的系統(tǒng)性疾病。 它是一個(gè)迅速發(fā)展的多系統(tǒng)過(guò)程,，涉及皮膚,、肺、胃腸道和心血管系統(tǒng),。過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫是嚴(yán)重的疾病,，可能導(dǎo)致致命的氣道阻塞，并引起低氧血癥和/或休克導(dǎo)致心肺停搏,。通常情況下,，這些疾病可以在門(mén)診治療中得到適當(dāng)?shù)墓芾怼Ｈ欢?，這些情況可能嚴(yán)重到患者需要在以便對(duì)急診室進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估,，在某些情況下，需要在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行住院治療,。最近的報(bào)告表明,，對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的漏診和不處理是常見(jiàn)的。最近已經(jīng)描述了幾種新的綜合癥,，包括對(duì)鳥(niǎo)蛋,、豬肉、哺乳動(dòng)物肉類的延遲過(guò)敏以及不同組的肥大細(xì)胞活化障礙,。諸如姿勢(shì)性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）,，類癌綜合征，Munchausen's哮喘和人工性過(guò)敏反應(yīng)之類的病癥可以呈現(xiàn)類似的表現(xiàn),，需要被包括在鑒別診斷中,。過(guò)敏反應(yīng)是臨床診斷，但血漿類胰蛋白酶和尿組胺水平通常升高可使診斷明確,。必要的治療包括避免任何已知的觸發(fā)因素,，和如果懷疑這種疾病則不應(yīng)延遲給予腎上腺素。次要治療包括給予液體、支氣管擴(kuò)張劑,、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素,。心肺停搏、氣道或血管損害的患者需要機(jī)械通氣,、血管升壓藥等ICU的高級(jí)生命支持,。

引言

過(guò)敏反應(yīng)和血管性水腫是嚴(yán)重的疾病，可能導(dǎo)致致命的氣道阻塞,，并引起低氧血癥和/或休克導(dǎo)致心肺停搏,，需要在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理。最近的報(bào)告表明,，對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的漏診和不處理是常見(jiàn)的,。過(guò)敏癥可能是一種古老的疾病，盡管上個(gè)世紀(jì)的幾個(gè)發(fā)展已經(jīng)取得了對(duì)過(guò)敏癥的巨大認(rèn)識(shí)和治療進(jìn)展,。20世紀(jì)初,，法國(guó)生理學(xué)家查爾斯·里切與保羅·波蒂爾一起研究了催眠毒素（一種引起蕁麻疹的毒素）和其他來(lái)源于僧帽水母（葡萄牙人在大西洋、印度洋和太平洋發(fā)現(xiàn)的“浮游恐怖”）提取物的毒素,。他們對(duì)一只名叫“海王星”的狗進(jìn)行了一系列重要的實(shí)驗(yàn),，對(duì)其最初注射毒素，然后22天后第二次注射,。在第二次注射后的幾分鐘內(nèi),，海王星開(kāi)始喘氣，喘鳴,，嘔吐血性液體,，并在25分鐘內(nèi)死亡。里切稱之為“過(guò)敏反應(yīng)”而不是預(yù)防,，并于1913年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),。

過(guò)敏反應(yīng)已被定義為由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的全身性速發(fā)性超敏反應(yīng)，并導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞介質(zhì)釋放,。這導(dǎo)致診斷有多個(gè)臨床效應(yīng)（表1）,。過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放引起的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞激活的IgE被稱為“免疫性過(guò)敏反應(yīng)”或通過(guò)某些因子直接激活這些細(xì)胞，被稱為“非免疫性過(guò)敏反應(yīng)”,。 雖然術(shù)語(yǔ)“類過(guò)敏型”以前用于描述非IgE-介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng),，現(xiàn)在已不再推薦使用這個(gè)術(shù)語(yǔ)。

表1,，過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

*成人低血壓被認(rèn)為是收縮壓<90 mm Hg或患者基線收縮壓下降大于30％。 嬰幼兒低血壓,，兒童：收縮壓<70 mm Hg（1-12個(gè)月）;<（70mm Hg + [2x年齡]）（1-10歲）; <90 mm Hg（11-17歲）; 或收縮壓降低>30％,。

過(guò)敏反應(yīng)模式：?jiǎn)蜗唷㈦p相和持續(xù)

過(guò)敏性癥狀的三個(gè)模式是基于對(duì)疾病描述來(lái)表達(dá)的：?jiǎn)蜗?，雙相和持續(xù),。單相型占過(guò)敏反應(yīng)病例的70-90％，峰值在30-60分鐘,，并在下一小時(shí)內(nèi)緩解,，無(wú)復(fù)發(fā)癥狀。雙相過(guò)敏反應(yīng)是指在沒(méi)有再次暴露于觸發(fā)因素的情況下,，在最初事件發(fā)生后幾個(gè)小時(shí)癥狀復(fù)發(fā),。據(jù)報(bào)道，雙相型已有報(bào)道發(fā)生在<13?23％的過(guò)敏反應(yīng)中,，最近有報(bào)道表明3％的成年人和高達(dá)15％的兒童患有雙相過(guò)敏反應(yīng),。早期給予腎上腺素可能有利于預(yù)防雙相反應(yīng); 糖皮質(zhì)激素防止雙相反應(yīng)的作用不明，但生理學(xué)上看是合理的,。長(zhǎng)期或持續(xù)過(guò)敏反應(yīng)是指持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的罕見(jiàn)反應(yīng),。

致命的過(guò)敏反應(yīng)和死亡時(shí)間

Jerschow等人檢查了1999 - 2010年美國(guó)致命性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率。在死亡證明上使用ICD-10系統(tǒng)診斷碼,，他們確定了在11年的時(shí)間內(nèi)2458例與過(guò)敏相關(guān)的死亡人數(shù),，發(fā)病率為0.69人/百萬(wàn)人。在這項(xiàng)研究中（96％以上的成年人）,，藥物性過(guò)敏死亡率最多（58.8％）,，其次是“未確定”（19.3％），毒液（15.2％）和食物（6.2％）,。門(mén)診患者的致命過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)于食物引起,，而藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)于住院患者,。兩份病例系列報(bào)告從出現(xiàn)臨床表現(xiàn)到死亡的中位時(shí)間，食物為30-35分鐘,，昆蟲(chóng)毒液為10-15分鐘,，靜脈注射藥物為5分鐘。

流行病學(xué)：發(fā)病率,、住院率和過(guò)敏性休克

確定過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病率是有挑戰(zhàn)性的,，因?yàn)樗辉\斷不全并且評(píng)估是基于可變研究設(shè)計(jì)的研究，并不總是可比的,。在2006年,，美國(guó)過(guò)敏性哮喘和過(guò)敏反應(yīng)免疫協(xié)會(huì)的流行病學(xué)工作組估計(jì)過(guò)敏反應(yīng)的終生患病率為0.05％至2％。根據(jù)腎上腺素自動(dòng)注射器的處方資料,，兒童和青少年病例數(shù)量最多,。多項(xiàng)研究支持過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率日益增加的這一觀念，特別是在工業(yè)化國(guó)家,。Wood和他的同事進(jìn)行了兩次全國(guó)范圍的橫斷面隨機(jī)數(shù)字撥號(hào)調(diào)查,，以估計(jì)美國(guó)過(guò)敏反應(yīng)的終生患病率。公眾調(diào)查中1000名成年人中有7.7％報(bào)告過(guò)敏性反應(yīng),，并被歸類為“可能”過(guò)敏反應(yīng),。這項(xiàng)研究將“可能”過(guò)敏反應(yīng)定義為包括呼吸系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)的兩個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)受累的過(guò)敏癥狀，以及“很有可能的過(guò)敏反應(yīng)”為“可能的過(guò)敏反應(yīng)”加上醫(yī)院的描述和感覺(jué)自己的生命處于危險(xiǎn)之中,。使用這些更嚴(yán)格的過(guò)敏性標(biāo)準(zhǔn),，本研究估計(jì)受訪成年人中1.6％至5.1％的患者有“可能”或“非常可能”的過(guò)敏反應(yīng)史,。在美國(guó)和亞洲,，都報(bào)告了過(guò)敏反應(yīng)率的上升。Ma和同事們?cè)诿绹?guó)使用了多種死因的數(shù)據(jù)庫(kù),報(bào)告了186-225例死亡人數(shù),。Rohacek等人報(bào)道在急診室發(fā)生的532例過(guò)敏性反應(yīng),，507例（45％）為單相，25例（<5％）出現(xiàn)雙相反應(yīng),，后者中12例臨床癥狀顯著,，1例難治性過(guò)敏反應(yīng)住院進(jìn)行治療。Jeppensen等人在1995年至2012年期間,，使用丹麥的國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行對(duì)隊(duì)列研究回顧了過(guò)敏性休克,。6707例患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克，住院率為65%,，觀察期成人增加2倍,，兒童增加10倍。15%被送往ICU,，0.7%（50例）死于該病,。2005年和2009年之間,，共有81例兒科和1269例成年過(guò)敏反應(yīng)患者入住英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房，生存率為90％,。作者指出,，在研究期間過(guò)敏反應(yīng)患者每年的絕對(duì)數(shù)量增加,，入院的成年患者中女性占優(yōu)勢(shì),。

機(jī)制

過(guò)敏反應(yīng)是由肥大細(xì)胞和/或嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致炎癥通路的激活引起的（圖1）。傳統(tǒng)的途徑是通過(guò)T細(xì)胞,、T輔助細(xì)胞2（Th2）細(xì)胞因子（如IL-4和5）,、B細(xì)胞產(chǎn)生的IgE和肥大細(xì)胞上高親和力IgE受體和嗜堿性粒細(xì)胞的IgE抗原的交聯(lián)復(fù)合物介導(dǎo)的。其它因素也可能導(dǎo)致非IgE依賴性肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒,，包括IgG免疫復(fù)合物,、補(bǔ)體產(chǎn)物、神經(jīng)肽,、阿片類藥物和造影劑,。還有繼發(fā)于藥物如艾替班特、氟喹諾酮類和一些神經(jīng)肌肉阻斷藥的直接激活,。

這些觸發(fā)器導(dǎo)致信號(hào)級(jí)聯(lián)的激活,，最終導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒。介質(zhì)表達(dá)的結(jié)果是毛細(xì)血管滲漏,、炎癥細(xì)胞聚集,，以及過(guò)敏反應(yīng)的大量心肺后遺癥。在特定的情況下,，激肽通路的激活可導(dǎo)致肥大細(xì)胞依賴性激活的血管滲漏,，如對(duì)中國(guó)受污染的肝素的反應(yīng)所描述。過(guò)敏反應(yīng)引起的炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞活化可能導(dǎo)致其他炎癥通路的募集,，從而擴(kuò)大病理生理過(guò)程,。這些通路包括補(bǔ)體，激肽釋放酶 - 激肽和凝血途徑,。血小板和血小板激活因子（PAF）的作用正重新引起了大家的興趣,，因?yàn)樽罱l(fā)表的文章表明，PAF乙酰水解酶可能以PAF依賴的方式導(dǎo)致更嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng),。

過(guò)敏性休克和心肌抑制

過(guò)敏性休克的發(fā)作通常是快速和多方面的,，包括心源性、低血容量性和分布性休克狀態(tài)的特征,。低血容量性和分布性休克導(dǎo)致歷史上稱為的“空心綜合征”,。大量細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致廣泛的毛細(xì)血管滲漏和第三間隙液體伴血管內(nèi)容量衰竭。組胺,、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）,、前列腺素和白細(xì)胞介素也可以產(chǎn)生血管麻痹與靜脈液體潴留,。總之,，這些過(guò)程減少靜脈回流并產(chǎn)生低心臟充盈壓,。通常在這些類型的休克中，心動(dòng)過(guò)速和心搏量增加會(huì)增加心輸出量（CO）以保持全身灌注,，但只提供部分代償,，且只有在足夠的心臟前負(fù)荷和功能存在的情況下才有作用。過(guò)敏性休克在這種情況下特別成問(wèn)題,，因?yàn)樾募∫种坪拖鄬?duì)性心動(dòng)過(guò)緩是常見(jiàn)的特點(diǎn),。

過(guò)敏反應(yīng)的心源性成分是復(fù)雜的，并沒(méi)有被文獻(xiàn)完全闡明,。它們包括心肌抑制,，心動(dòng)過(guò)緩，局部缺血,，心臟舒張和收縮受損,。心肌抑制繼發(fā)于過(guò)敏反應(yīng)的血管減壓物質(zhì)，包括前列腺素類和白三烯類或一些炎性細(xì)胞因子（已提出的機(jī)制）,。心臟肥大細(xì)胞在過(guò)敏反應(yīng)中的作用尚未得到嚴(yán)格的研究,，但有些數(shù)據(jù)表明組胺和PAF的釋放使冠狀動(dòng)脈血管痙攣與微缺血產(chǎn)生，降低心臟收縮和舒張功能,。Kounis綜合征是指作為過(guò)敏反應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈綜合征,，可能發(fā)生為血管痙攣性疾病或動(dòng)脈粥樣化血栓性冠狀動(dòng)脈疾病。最后,，經(jīng)典（短暫性左心室心尖運(yùn)動(dòng)降低或無(wú)運(yùn)動(dòng)）或反向takotsubo綜合征（暫時(shí)性的心室基底和室中部節(jié)段運(yùn)動(dòng)降低或無(wú)運(yùn)動(dòng)）已有病例報(bào)告,。聯(lián)合分布，低血容量性和心源性特征可以產(chǎn)生嚴(yán)重的混合性休克狀態(tài),。

對(duì)類似腎上腺素的血管升壓藥物反應(yīng)不佳的過(guò)敏性休克是罕見(jiàn)但不祥的事件,。據(jù)推測(cè)，這是由組胺的信號(hào)通路激活導(dǎo)致內(nèi)皮衍生的一氧化氮（NO）的產(chǎn)生引起,。NO通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶增加內(nèi)源血管擴(kuò)張劑環(huán)鳥(niǎo)苷酸單磷酸（cGMP）的合成,。動(dòng)物研究表明，該途徑可以通過(guò)靜推亞甲藍(lán)來(lái)阻斷,，其競(jìng)爭(zhēng)性抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶并降低cGMP產(chǎn)生,。心肌抑制和低血壓可導(dǎo)致腦和腎低灌注，前者導(dǎo)致暈厥和癲癇發(fā)作,，后者導(dǎo)致腎功能不全,。

過(guò)敏反應(yīng)的分類與病因

表2討論了過(guò)敏反應(yīng)的分類和類別。

表2 過(guò)敏反應(yīng)根據(jù)發(fā)病機(jī)制分類

FDEIA =食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)敏性反應(yīng),；IFA =紅火蟻,；MCD =肥大細(xì)胞活化障礙；MMAS =單克隆激活肥大細(xì)胞綜合征,；MCAS =肥大細(xì)胞活化綜合征,；NSAID，非甾體類抗炎藥,；HMW=高分子量

* = IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)都有報(bào)道

1=通常為牛奶,，雞蛋，小麥,，大豆,，堅(jiān)果，花生,，貝類和魚(yú)

2=肥大細(xì)胞疾病與IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)有關(guān),，以及自發(fā)性肥大細(xì)胞脫顆粒

IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

此類反應(yīng)包括對(duì)食物的過(guò)敏反應(yīng)，空氣傳播的過(guò)敏原如花粉,、動(dòng)物皮屑和霧化食物,，乳膠,，藥物（口服或腸胃外），食物依賴性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)（FDEIA）,，對(duì)哺乳動(dòng)物糖如半乳糖-1,3-α-半乳糖（α-半乳糖苷酶）過(guò)敏,，對(duì)精液和激素的過(guò)敏反應(yīng)（即月經(jīng)或孕激素相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)），偶爾有對(duì)放射性造影劑過(guò)敏（表2）,。引起過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)食物包括牛奶,，雞蛋，小麥,，大豆,，鰭魚(yú)，貝類和堅(jiān)果,。毒液（如膜翅類或外來(lái)的火螞蟻）是過(guò)敏反應(yīng)的常見(jiàn)原因,。與IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的藥物包括β-內(nèi)酰胺，頭孢菌素,，萬(wàn)古霉素,，喹諾酮類，和磺胺類,。麻醉藥物如琥珀膽堿,、泮庫(kù)溴銨和阿曲庫(kù)銨也可引起圍手術(shù)期的過(guò)敏反應(yīng)。NSAIDs很少會(huì)引起IgE介導(dǎo)機(jī)制的過(guò)敏反應(yīng),。致命和近致命的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生在0.1-0.4％的給予皮下注射免疫治療的患者中,，且以較高的速率加速或高速方案注射的患者證據(jù)更高。 對(duì)新生物制劑和單克隆抗體的反應(yīng)也有描述,。

免疫 - 非IgE介導(dǎo)的反應(yīng)

過(guò)敏反應(yīng)有報(bào)道于靜脈注射免疫球蛋白,、非甾體抗炎藥、透析膜,、右旋糖酐,、鐵、生物制劑和肝素,。在透析相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)中,，透析回路成分的大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)是由于環(huán)氧乙烷或補(bǔ)體激活生物不相容的膜，而促紅細(xì)胞生成素,、乳膠,、肝素和藥物引起的過(guò)敏反應(yīng)也有記錄。

非免疫的過(guò)敏反應(yīng)

包括物理因素（如運(yùn)動(dòng),，冷,，熱）和醫(yī)源性藥物（包括放射性造影劑和鴉片類）的非免疫性觸發(fā)因素，可直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒。在原發(fā)性肥大細(xì)胞疾病中,，肥大細(xì)胞可以獨(dú)立地并且響應(yīng)于過(guò)敏原如食物和藥物而脫顆粒,。

與過(guò)敏相關(guān)的特異性綜合征和疾病

一些人運(yùn)動(dòng)時(shí)可伴有不同程度的過(guò)敏反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)中的早期前驅(qū)包括疲勞感和溫暖,，潮紅或全身瘙癢,，接著依次發(fā)生蕁麻疹、血管性水腫,、支氣管痙攣,、氣道阻塞和血管崩潰。有些病人發(fā)生食物依賴性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng),，其僅在食物攝入之前發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),，特別是個(gè)體過(guò)敏的食物。

有對(duì)寡糖,、α-半乳糖苷酶存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者,，最近還描述了對(duì)哺乳動(dòng)物肉和化療藥物西妥昔單抗的嚴(yán)重過(guò)敏。這些患者對(duì)紅肉(DARM)出現(xiàn)蕁麻疹或遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng),，且經(jīng)常有蜱叮咬史,。在美國(guó)，這些患者常常有被孤星蜱（美洲鈍眼蜱）叮咬的病史,。哺乳動(dòng)物肉攝入3-5小時(shí)后，蕁麻疹和過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)展與病情一致,。豬-貓綜合癥是指對(duì)貓白蛋白致敏,，導(dǎo)致與豬白蛋白交叉反應(yīng)，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng),。鳥(niǎo)-蛋綜合征是指蛋黃中存在的蛋白質(zhì)和鳥(niǎo)類肌肉組織中存在的組織白蛋白之間的交叉反應(yīng)性,。蛋白α卵黃蛋白[也稱為雞血清白蛋白（Gal d 5）]，是參與鳥(niǎo)-蛋綜合征過(guò)敏性反應(yīng)的蛋黃過(guò)敏原成分,。

2008,，全球范圍內(nèi)召回中國(guó)肝素，因在幾個(gè)國(guó)家發(fā)生污染物多硫酸軟骨素（OSCS）引起的于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),。接觸系統(tǒng)最終激活激肽釋放酶通路和由此產(chǎn)生的緩激肽生成被認(rèn)為是一個(gè)可能的機(jī)制,。

據(jù)估計(jì)，30-60％的患有過(guò)敏反應(yīng)的患者可能沒(méi)有明顯的觸發(fā)因素來(lái)解釋疾病,，因此被描述為特發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)（IA） - 排除診斷,。在病理生理學(xué)的最新進(jìn)展為劃定新的病因，包括肥大細(xì)胞活化障礙,、激素敏感性綜合征（包括月經(jīng)過(guò)敏反應(yīng)）和α-半乳糖苷酶過(guò)敏,。

肥大細(xì)胞活化障礙可能是原發(fā)性的（包括系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥/ SM和單克隆肥大細(xì)胞活化綜合征/ MMAS），繼發(fā)性（通過(guò)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)激活肥大細(xì)胞）或特發(fā)性（如特發(fā)性肥大細(xì)胞活化綜合征/ MCAS，特發(fā)性蕁麻疹和特發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)/ IA）,。肥大細(xì)胞增多癥的患者對(duì)膜翅目昆蟲(chóng)叮咬更容易發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng),。診斷確認(rèn)依賴于骨髓和/或皮膚外組織活檢的評(píng)估。骨髓檢查的適應(yīng)癥包括成人蕁麻疹色素變性患者（UP）,，基線胰蛋白酶> 20 ng / mL,，反復(fù)低血壓或暈厥而不論類胰蛋白酶水平，膜翅目過(guò)敏且類胰蛋白酶> 11.4ng / mL,，REMA評(píng)分≥2,。REMA（肥大細(xì)胞增多癥西班牙語(yǔ)網(wǎng)絡(luò)）評(píng)分是基于性別、臨床癥狀和類胰蛋白酶水平,。肥大細(xì)胞活化障礙的管理與一般的過(guò)敏反應(yīng)的管理相似,。補(bǔ)充表B列舉了肥大細(xì)胞活化障礙的評(píng)估。

補(bǔ)充表B 肥大細(xì)胞激活障礙和特發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)：診斷方面（H =高; N =正常水平）和肥大細(xì)胞障礙與特發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的不同（IA）

孕激素過(guò)敏可導(dǎo)致月經(jīng)周期黃體期的皮炎和周期性過(guò)敏反應(yīng)等癥狀,?；颊咄ǔ橛袕?fù)發(fā)性周期性過(guò)敏性事件的年輕女性。對(duì)人類精液的過(guò)敏反應(yīng)已經(jīng)在表現(xiàn)為局部蕁麻疹和瘙癢至充血性過(guò)敏直到死亡的過(guò)敏反應(yīng)婦女中得到描述,。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)見(jiàn)表3.幾乎每個(gè)系統(tǒng)都可以涉及,。在一項(xiàng)前瞻性的過(guò)敏性研究中，表現(xiàn)為低血壓和/或低氧血癥為特征的心血管和呼吸損害的過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重表現(xiàn),，與年齡較大,、預(yù)先存在肺部疾病和降壓藥物相關(guān)。雖然大多數(shù)患者發(fā)生粘膜皮膚表現(xiàn)（圖2）,，但在10-20％的患者中,，不存在粘膜皮膚表現(xiàn)（圖2），包括患有致命或接近致命性過(guò)敏反應(yīng)的患者,。 過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素列于表4,。

表3，過(guò)敏的臨床特征

CO =心輸出量 SVR =系統(tǒng)血管阻力,，癥狀簇的發(fā)生率以百分比表示（％）

圖2 粘膜皮膚表現(xiàn)

表4.過(guò)敏反應(yīng)和疾病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素

*β-腎上腺素能阻滯劑,，鈣通道阻滯劑,，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體阻斷劑,，直接腎素抑制劑,。RCM = 造影劑; EIA =運(yùn)動(dòng)誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng); IA =特發(fā)性過(guò)敏性反應(yīng); NPH =中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素; CAD =冠心病。

過(guò)敏反應(yīng)的病理生理變化和與這些過(guò)程有關(guān)的介質(zhì)

鑒別診斷

許多情況可能會(huì)與過(guò)敏反應(yīng)相仿或伴隨系統(tǒng)的表現(xiàn)類似過(guò)敏,，需要在鑒別診斷中考慮,。需要考慮的重要疾病包括毛細(xì)血管滲漏，體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）,，類癌綜合征,，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，假性過(guò)敏反應(yīng)和未分化軀體過(guò)敏反應(yīng),。 這些疾病及其評(píng)估總結(jié)在表5中,。

表5.過(guò)敏反應(yīng)的鑒別診斷

* CBC =全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，并可能在整個(gè)急性失血時(shí)是正常的

&滲透壓間隙=允許其他有毒醇的評(píng)估

$克隆和惡性肥大細(xì)胞疾病通常表現(xiàn)出干細(xì)胞因子受體c-kit的突變

,。ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶; 5-HIAA =尿5-羥基吲哚乙酸;LH=黃體生成激素; FSH =促卵泡激素;EKG=心電圖; BP=血壓CT=計(jì)算機(jī)斷層掃描 MRI =磁共振成像;EEG=腦電圖;TTE=經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖; RHC =右心導(dǎo)管 VIP =血管活性腸肽;EtOH=乙醇; C1 =補(bǔ)體1;C4 =補(bǔ)體4。

診斷檢查：類胰蛋白酶和組胺

總血清類胰蛋白酶是最廣泛用于回顧性確認(rèn)過(guò)敏反應(yīng)診斷的生物標(biāo)志物 ,。少量的未成熟形式的類胰蛋白酶（β-抗原酶）被組成性的分泌到全身循環(huán)中,。在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒后，由于成熟的β-類胰蛋白酶的釋放,，總血清類胰蛋白酶水平顯著升高,。理想情況下，血清類胰蛋白酶應(yīng)在癥狀發(fā)作后1?2小時(shí)內(nèi)測(cè)定,，因?yàn)轭愐鹊鞍酌杆酵ǔＴ诎Y狀發(fā)作后60-90分鐘內(nèi)達(dá)到峰值,，但可持續(xù)6小時(shí)。

血漿組胺水平在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作5?10分鐘后上升,，也可以測(cè)定,。然而,，血漿組胺水平只是暫時(shí)升高，在60分鐘內(nèi)恢復(fù)正常,，如果患者在癥狀發(fā)作大于1小時(shí)后評(píng)估,，則其不起作用。24小時(shí)尿組胺代謝產(chǎn)物可能在過(guò)敏事件后24小時(shí)內(nèi)升高,。

Vadas及其同事已表明血清組胺和類胰蛋白酶水平并不總是升高,，即使患者有嚴(yán)重表現(xiàn)的過(guò)敏反應(yīng)，包括皮膚,、胃腸道和呼吸道或心血管危險(xiǎn),。另外，食物引起的過(guò)敏反應(yīng)期間血清類胰蛋白酶水平并不總是升高,。因此,，臨床對(duì)識(shí)別替代血清生物標(biāo)志物如血小板活化因子或羧肽酶A3越來(lái)越有興趣，其更準(zhǔn)確地證實(shí)了過(guò)敏反應(yīng)的診斷和嚴(yán)重的相關(guān)性,，但這些尚未被開(kāi)發(fā)用于臨床應(yīng)用,。

其他需要考慮的有助于評(píng)估類似過(guò)敏反應(yīng)的診斷測(cè)試在表5中列出。如果臨床病史對(duì)于IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)是可疑的 ,，建議行過(guò)敏測(cè)試（血清或表皮）來(lái)識(shí)別觸發(fā)因素,，并需要轉(zhuǎn)診給過(guò)敏原免疫學(xué)家。 這可以在ICU緊急處理在或門(mén)診出院后進(jìn)行,。

處理

過(guò)敏反應(yīng)被認(rèn)為是一種內(nèi)科急癥,，立即發(fā)作（秒至分鐘）和在開(kāi)始的幾分鐘內(nèi)迅速進(jìn)展為心血管和/或呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。病人在在門(mén)診,、急診室,、手術(shù)室或醫(yī)院設(shè)施的初始管理原則是相同的，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)可發(fā)生在所有這些設(shè)施中,，初始管理在表6中總結(jié),。有更嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥的患者最好在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行管理。表6和表7分別提供了管理和藥物劑量的概況,。 圖3顯示了在過(guò)敏反應(yīng)中常用的藥物,，其在所有的醫(yī)療設(shè)施和重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)該隨時(shí)可用。

表6.管理系統(tǒng)性過(guò)敏的總體方法

關(guān)鍵點(diǎn)：$ 如：苯海拉明1-2mg/ kg

％即：雷尼替丁1-2mg / kg

推薦等級(jí)基于證據(jù)水平：A =隨機(jī)研究; B =隨機(jī)化無(wú)對(duì)照研究;C =病例對(duì)照、比較或相關(guān)性研究; D =專家意見(jiàn)/報(bào)告或基于經(jīng)驗(yàn)：強(qiáng)推薦（A級(jí)）,，中度推薦（B級(jí)和C級(jí)）,，弱推薦（D級(jí)）。

表7 用于過(guò)敏反應(yīng)治療的藥物

* =緩慢靜推超過(guò)2-5min,，以盡量減少惡心和嘔吐

** =惡心,，嘔吐或不能保護(hù)氣道的患者避免PO藥物（除非插管和胃管就位）。

$=1小時(shí)前給藥

&=靜脈注射替代藥物應(yīng)以潑尼松等量給藥

立即采取的措施（一線治療）

1.在股外側(cè)肌中段（VLM）的前外側(cè)面立即給予0.3-0.5mg的腎上腺素（1：1000）是最重要的干預(yù)（圖3）,。如需要可以每5-15分鐘重復(fù)給藥,。研究顯示，與其他肌肉相比或與皮下給藥比,，在VLM注射時(shí),，吸收更快，組織和血漿水平更高,。在緊急情況下,，可以使用腎上腺素自動(dòng)注射器，劑量是固定的（成人0.3mg,，體重15公斤以下兒童0.15mg）,。在肥胖個(gè)體中，自動(dòng)注射器針頭長(zhǎng)度可能不足以用于肌肉注射給予腎上腺素,。

2.去除潛在的觸發(fā)性抗原,，將患者置于仰臥位，快速確認(rèn)循環(huán)-呼吸道-呼吸至關(guān)重要,。過(guò)敏患者的體位可以有重要的意義,。 過(guò)敏反應(yīng)引起血管舒張和血容量不足。 因此,，患者對(duì)液體轉(zhuǎn)移非常敏感,，突然的姿勢(shì)變化可能導(dǎo)致致命的心臟驟停。盡管缺乏前瞻性數(shù)據(jù),，但是一致認(rèn)為，患者應(yīng)置于仰臥位,，除非有活動(dòng)性嘔吐,、呼吸窘迫或懷孕的禁忌; 在這種情況下，左側(cè)臥位的位置更為合適,。腿部抬高（或使用傾斜臺(tái)的頭低腳高位）仍然是有爭(zhēng)議的,。如果沒(méi)有血管升壓藥可用,，患者正在進(jìn)行液體復(fù)蘇，該位置可能起初起作用,。 重要的是要注意這個(gè)體位很少在ICU中使用（除了在手術(shù)期間）,，因?yàn)檠芗訅核幒挽o脈輸注液體更有效且隨時(shí)可用。

3.如果發(fā)生呼吸困難,，應(yīng)將病人置于舒適的位置,，限制性衣物應(yīng)脫去或放寬。短效β2激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇）應(yīng)以2.5ml或5mg的劑量霧化或霧化器（MDI）每2-4小時(shí)2噴,，直到癥狀緩解或患者達(dá)到更高水平的治療,。

4.需要使用大口徑導(dǎo)管建立靜脈內(nèi)（IV）通道，液體輸注應(yīng)盡可能快地進(jìn)行,。 骨內(nèi)（IO）通道是可接受的替代方案,。

輔助治療

抗組胺藥（H1和H2拮抗劑-）以及皮質(zhì)類固醇考慮作為輔助治療，一些指南將其視為“可選擇”治療,。這些治療方法的給予不應(yīng)該延遲腎上腺素的使用,。 不幸的是，延遲腎上腺素給藥的最常見(jiàn)原因之一是看護(hù)者“等待看看抗組胺藥物是否會(huì)起作用”,。這可能是致命的處理錯(cuò)誤,。在過(guò)敏反應(yīng)期間,，抗組胺藥僅在治療瘙癢和蕁麻疹的皮膚癥狀方面是有效的,。值得注意的是,，最近加拿大的回顧性研究表明,，在急診部門(mén)對(duì)沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)使用H1拮抗劑降低了那些患者進(jìn)展為過(guò)敏反應(yīng)的可能性,。應(yīng)注意本研究的限制,，腎上腺素是仍然是過(guò)敏反應(yīng)的第一也是唯一有效的藥物治療,。

其他措施（院內(nèi)/ICU）

呼吸道并發(fā)癥的管理：窒息/呼吸障礙

任何即將發(fā)生呼吸衰竭,、有口咽阻塞或喉部水腫證據(jù)的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管,，最有經(jīng)驗(yàn)的訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員提供可利用的最先進(jìn)的氣道工具（理想情況下無(wú)肌松,，所以患者仍然能自主呼吸）。雖然沒(méi)有公布的報(bào)告正式支持這種做法,，但是如果懷疑發(fā)生喉部水腫,，我們強(qiáng)烈建議進(jìn)行清醒的光纖插管。光纖插管需要專門(mén)的設(shè)備和技術(shù)熟練的技術(shù)人員,。在存在重要的上呼吸道梗阻的情況下,，手術(shù)氣道如環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管切開(kāi)應(yīng)該是最后的選擇，但如有必要,，不應(yīng)延誤,。

我們建議不要使用非侵入性正壓通氣或聲門(mén)下氣道如喉罩氣道（LMA），除非通過(guò)喉鏡檢查排除了聲帶和喉部血管性水腫（或沒(méi)有其他氣道選項(xiàng)）,。這些裝置不會(huì)繞過(guò)上呼吸道阻塞,，局部損傷可能加劇喉的血管性水腫（如果存在）,、阻塞并導(dǎo)致呼吸停止。

外消旋腎上腺素可通過(guò)噴霧器使用以減少喉水腫而方便插管,。在一些報(bào)告中,，當(dāng)靜脈通路延遲時(shí)，經(jīng)氣管內(nèi)或舌下給予腎上腺素,。在插管和機(jī)械通氣期間,，應(yīng)注意避免使用鎮(zhèn)靜劑或降低血壓的藥物。減少呼吸堆疊和避免氣壓傷害也是防止進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵,。氯胺酮在過(guò)敏反應(yīng)中的應(yīng)用與支氣管擴(kuò)張有關(guān),。

難治性低血壓

應(yīng)立即通過(guò)多個(gè)大口徑（> 20號(hào)）的血管導(dǎo)管用等滲晶體通過(guò)多個(gè)大孔（> 20號(hào)）血管導(dǎo)管開(kāi)始容量復(fù)蘇，此后建議補(bǔ)充膠體溶液,。對(duì)使用β阻斷劑的患者難治性休克期間,，可以給予胰高血糖素。胰高血糖素直接繞過(guò)β2腎上腺素能受體激活腺苷酸環(huán)化酶,，產(chǎn)生正性收縮力,，使支氣管擴(kuò)張和血管收縮。胰高血糖素可以通過(guò)靜脈緩慢推注,，劑量成人1-5mg的劑量,，然后5-15 mcg / min通過(guò)靜脈輸注。胰高血糖素與惡心,，嘔吐和低血糖有關(guān),。

盡管予> 2劑量的腎上腺素推注和足夠的液體復(fù)蘇，仍持續(xù)低血壓或出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)的患者,，應(yīng)開(kāi)始在腎上腺素輸注,，并謹(jǐn)慎地進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)。腎上腺素是α1,，β1和β2— 腎上腺素受體激動(dòng)劑,，增加全身血管阻力，增強(qiáng)心臟變時(shí)功能以及收縮力（增加心輸出量）和導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,。如果可能的話腎上腺素后應(yīng)通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管或髓內(nèi)針給藥,。需要通過(guò)在1000mL的5％葡萄糖（使用胰高血糖素時(shí)避免使用）或生理鹽水中稀釋1mL 1:1000濃度的腎上腺素混合為1：1,000,000的輸液溶液，從而產(chǎn)生1mcg / mL的濃度,。這可以以1-10mcg /分鐘的速度輸注,，滴定平均動(dòng)脈壓> 65mmHg。

在發(fā)生急性惡化的罕見(jiàn)病例中,，即將發(fā)生或已心臟驟停的情況下,，腎上腺素可以通過(guò)推注（50mcg或0.5ml 1：10,000稀釋液緩慢IV/ IO推注）或1ml 1：1000濃度IV / IO推注給予。腎上腺素的不良反應(yīng)包括焦慮，潮紅,，心動(dòng)過(guò)速，房性或室性心律失常,，腦血管事件（CVA）和高血壓,。特殊亞硫酸鹽過(guò)敏者可提供特殊制劑。偶爾腎上腺素難治性過(guò)敏性休克患者可能從輸注輔助性血管加壓素中獲益,。 可以使用血管加壓素和/或去氧腎上腺素增加全身血管阻力（SVR）,，而不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的心動(dòng)過(guò)速。如果患者相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩,，則可加入去甲腎上腺素或多巴胺,。已經(jīng)有腎上腺素與亞甲基藍(lán)協(xié)同成功治療難治性過(guò)敏反應(yīng)的病例報(bào)告，但應(yīng)意識(shí)到在極少數(shù)情況下,，亞甲藍(lán)本身也可引起過(guò)敏反應(yīng),。

體外生命支持（ECLS）

對(duì)多種方式難以奏效的過(guò)敏性休克；或在心功能災(zāi)難性下降的情況下可以通過(guò)靜脈-動(dòng)脈ECLS有效治療,，產(chǎn)生最佳的心臟流量,、主動(dòng)脈壓和心肌灌注。沒(méi)有支持在過(guò)敏反應(yīng)患者中使用ECLS的前瞻性或試驗(yàn)數(shù)據(jù),。這種模式的主要限制是需要先進(jìn)的設(shè)備和人員進(jìn)行培訓(xùn)適當(dāng)使用,，只能在三級(jí)醫(yī)療中心提供。ECLS要求使用的肝素和可能使用的魚(yú)精蛋白,，都與嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),。

結(jié)論

過(guò)敏反應(yīng)是一種快速進(jìn)步的危及生命的疾病。 它經(jīng)常不被認(rèn)識(shí)和治療不足,。 早期認(rèn)識(shí),，高度的警惕，及早清除潛在的觸發(fā)因素和腎上腺素的使用可以挽救生命,。對(duì)于具有復(fù)雜,、長(zhǎng)期或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者可能需要在重癥監(jiān)護(hù)病房的技術(shù)干預(yù)。