作者｜燕小六

來源｜醫(yī)學(xué)界兒科頻道

前不久,，燕小六在朋友圈發(fā)了個bug圖↓。一時激起評論無限,。

有吐槽“數(shù)學(xué)是語文老師教的”,，有感嘆“輸液反應(yīng)滅了國”的，有建議“開除臨時工”的,。

最扎心的,，是一位醫(yī)務(wù)好友發(fā)來的親歷故事：

輸液，學(xué)名靜脈滴注,，是靜脈注射的一種（另一種為靜脈推注）,。

人衛(wèi)版《藥劑學(xué)》（第7版）稱，靜脈注射,，就是將藥物直接注入靜脈,。

區(qū)別于口服、肌肉注射,，靜脈注射略過消化道屏障,。所以，發(fā)揮藥效最快,，常用于急救,、快速補(bǔ)充身體喪失的體液和血液，及供營養(yǎng)之用,。

圖片說明：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

最大的優(yōu)點(diǎn)往往也是缺點(diǎn),。因?yàn)橹苯尤胙o脈注射的不良反應(yīng)是要命的,。

中國是“吊瓶大國”,。數(shù)據(jù)顯示,，2009年，我國醫(yī)療輸液達(dá)104億瓶,，相當(dāng)于人均每年輸液8瓶,，遠(yuǎn)高于國際上2.5~3.5瓶的人均水平。

與此相關(guān)的是：《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2016年）》顯示,，按給藥途徑統(tǒng)計(jì),，靜脈注射給藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)/事件，占59.7%,。

“不良反應(yīng)可能發(fā)生于任何藥物,，包括抗生素、電解質(zhì)液,、營養(yǎng)液或其他常規(guī)治療液體等,。不良影響涉及身體各個器官、系統(tǒng),，包括導(dǎo)致熱原反應(yīng),、過敏反應(yīng)、急性肺水腫,、心力衰竭,、靜脈炎、空氣栓塞等,，甚至死亡,。”北京和睦家衛(wèi)星診所醫(yī)療總監(jiān),、兒科醫(yī)生蓬蕊介紹,。

燕小六檢索發(fā)現(xiàn),，即使藥品完全不存在質(zhì)量問題,，靜脈注射依然比其他給藥方式，更易出錯,。

輸液的準(zhǔn)備過程很復(fù)雜,，不僅要從藥房發(fā)出正確的藥品，還要進(jìn)行藥液配制,。操作時不注意洗手,，或洗手后不及時擦干，消毒劑濃度不過關(guān)等……都可能導(dǎo)致藥物被細(xì)菌污染,，誘發(fā)不良反應(yīng),。

《英國醫(yī)學(xué)雜志》有一項(xiàng)關(guān)于英國醫(yī)院中輸液失誤率的薈萃分析。其顯示,，從發(fā)藥,、配制,，到護(hù)士操作，出現(xiàn)至少一個差錯的概率在54%~90%,。

四川省人民醫(yī)院兒科黨支部書記,、新生兒監(jiān)護(hù)室副主任醫(yī)師陽倩指出，靜脈注射過程中的微粒污染還可能引起嚴(yán)重輸液反應(yīng),、造成遠(yuǎn)期影響,，如引起靜脈炎、肉芽腫,、藥物過敏反應(yīng),、熱原樣反應(yīng)，誘發(fā)腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng),。微粒形成的靜脈血栓可能是心腦血管病發(fā)病率升高和年輕化的原因之一,。

這些微粒包括塵埃（空氣中的粉塵）、玻璃屑（容器切割不當(dāng)）,、橡膠微粒（穿刺橡膠塞產(chǎn)生）,、塑料微粒（存在于輸注裝置中）、藥物結(jié)晶（藥物配伍時產(chǎn)生）,、石棉纖維（輸液器的過濾介質(zhì)中）,、碳微粒（藥物生產(chǎn)過程中產(chǎn)生）……

1997年，北京同仁醫(yī)院證明,，輸液微粒超過標(biāo)準(zhǔn),，可導(dǎo)致病人半小時內(nèi)死亡。

圖片說明：2016年11月22日,，河北省兒童醫(yī)院輸液大廳內(nèi),，人群擁擠不堪。

截至目前，全國各地都在積極探索,、嘗試“取消門診輸液”,。

嚴(yán)政之下，我國輸液市場開始萎縮,。國內(nèi)“輸液巨頭”華潤雙鶴2016年年報(bào)顯示,，該公司年輸液業(yè)務(wù)收入同比下滑9.18%。另一家以輸液制品為主營業(yè)務(wù)的濟(jì)民制藥,，2016年輸液營收下滑7.23%,。

但縱觀各地“限輸令”，發(fā)現(xiàn)“兒童醫(yī)院和兒科”被不約而同地除外了。

有“嚴(yán)限派”稱,，兒科門診更應(yīng)包括在“不輸”范圍內(nèi),。其理由是：

第一，取消門診輸液,，核心目的是控制抗生素濫用,。兒童免疫系統(tǒng)尚未成熟，更易生病,，且以上/下呼吸道感染等為多,。90%的上/下呼吸道感染是病毒引起的，無需用抗生素,。

“有很多不必要的兒童靜脈注射,。”上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科門急診主任衛(wèi)敏江指出,，以小兒呼吸系統(tǒng)疾病為例,，90%以上的患兒經(jīng)口服藥物治療，即可痊愈,，只有少部分需要靜脈輸注藥物,。

第二，即使病程中合并感染細(xì)菌,，也應(yīng)先考慮口服治療,。“出于門診管理的需要，多數(shù)輸液要在盡可能短的時間內(nèi)完成,。這意味著,，孩子要在三四個小時內(nèi)，輸完當(dāng)天的所有藥物劑量,。這會使抗生素效果打折扣,。”蓬蕊醫(yī)生解釋,。

第三,，兒童免疫系能力的提升、完善,，有賴于每一次感染疾病對免疫系統(tǒng)的鍛煉,。黃麗素醫(yī)生解釋,，輸液看似好得快,，但機(jī)體通過這次感染，產(chǎn)生免疫抗體的強(qiáng)度,、效力,，不如口服治療。

第四，兒童輸液不良反應(yīng)進(jìn)展很快,。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒感染科主任兼院感副主任黃麗素醫(yī)生介紹,，超過一半的過敏性休克可能發(fā)生在輸液5分鐘內(nèi)，90%發(fā)生在輸液后的半小時內(nèi),。

溫州市2014年藥品不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)顯示,，當(dāng)年超八成的兒童用藥不良反應(yīng)，是由輸液誘發(fā)的,。

這兩年來,，惡性事件也屢見報(bào)端。

而“折中派”表示,，幼兒生長發(fā)育不完善,，生病時經(jīng)常需人為干預(yù)、糾正失代償,，輸液是一個選擇,。此外，不少孩子由祖輩看護(hù),。老人缺乏健康常識,，醫(yī)生沒有充分時間交代、溝通看護(hù)事宜,。那,，輸液（主要是補(bǔ)液、補(bǔ)充營養(yǎng)素）相當(dāng)于留觀,。醫(yī)護(hù)人員能在疾病進(jìn)展時,，及時干預(yù)。

也有人稱：選擇靜脈注射給藥,，是基于兒童年齡越小,，口服用藥依從性越差的現(xiàn)實(shí)。無論是藥物本身口服時難以吸收利用,，還是孩子存在吸收障礙時,，輸液都可以使問題得到解決。如今靜脈注射相關(guān)并發(fā)癥較多,，在于醫(yī)務(wù)工作者人手不足,，輸液過程監(jiān)護(hù)不到位。到大醫(yī)院輸液大廳一看,，四五個護(hù)士要看管近百名患兒,，難以達(dá)到監(jiān)護(hù)要求。

陽倩醫(yī)生指出,，在醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)下,，部分醫(yī)生可能在可輸可不輸?shù)臓顩r,，迎合家長對于輸液強(qiáng)烈需求，開出輸液處置,。

“醫(yī)生如果決定不開輸液,，必須花更多時間跟家長溝通，包括輸液與口服藥物各自的利弊,，若選擇口服,，需要觀察各種癥狀，尤其是疾病加重的表現(xiàn),、并發(fā)癥,、再次復(fù)診甚至急診就醫(yī)的等。在大型公立醫(yī)院,，患兒數(shù)量多,、兒科醫(yī)生缺乏，最終每個患兒的就診時間可能只有幾分鐘,，較難做到如此詳細(xì)的溝通,。同時，父母,、祖輩期望值太高,，恨不得上午看，下午就能好,，有些以孩子功課耽誤不起,、要求輸液。若醫(yī)生不遵家長‘醫(yī)囑’,，輕則不依不饒或投訴,，重則甚至拳腳相加！”陽倩醫(yī)生有些無奈,。

在我國基層醫(yī)院,，“輸液包治百病”的情況更普遍。安徽省第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輸液率明顯高于平均水平,，分別為44.1%和42.3%；患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時輸液率高于大醫(yī)院,，兒童就診時輸液率高于成人,；父母或老輩主動要求給孩子輸液的比例，遠(yuǎn)超醫(yī)生主動處方的比例,。

“什么時候該給孩子輸液,，這是值得醫(yī)療同仁們不斷探討的。”蓬蕊醫(yī)生說,。

圖片說明：2015年11月,，武漢某醫(yī)院兒科門診出現(xiàn)“吊瓶班”。學(xué)生放學(xué)后,，一邊輸液一邊做作業(yè),。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。

和睦家醫(yī)療集團(tuán)目前在北京開設(shè)7家診所。沒有1個配備門診輸液室或輸液大廳,。蓬蕊醫(yī)生分享了一個門診故事：

“是否需要輸液,，有嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)，這個標(biāo)準(zhǔn)是和睦家一直強(qiáng)調(diào)的循證醫(yī)學(xué)理論,。我們的靜脈注射治療也有嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),。”蓬蕊醫(yī)生介紹,，其中包括：

■ 謹(jǐn)慎選擇采購廠家,；

■ 嚴(yán)格適應(yīng)癥及藥品選擇標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)明輸注速度,；

■ 藥師處方審核,；

■ 掃碼給藥，實(shí)現(xiàn)close loop（閉環(huán)）,；

■ 所有輸液制劑需在靜脈輸液配置中心,、由有資質(zhì)的藥師進(jìn)行配制,；

■ 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；

■ 輸液過程中,，由專門醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé),，一旦發(fā)生不良反應(yīng)即刻處理，必要時啟動內(nèi)部急救代碼系統(tǒng),；同時,，藥房有專人上報(bào)，并與內(nèi)部做根因分析,。

在上海新華醫(yī)院,，靜脈注射管理被編進(jìn)信息系統(tǒng)?！伴T急診上,，醫(yī)生開具輸液處方后，信息系統(tǒng)會進(jìn)行核對,。如果有異常,，信息系統(tǒng)會彈出預(yù)警頁面，提醒藥劑科醫(yī)生跟進(jìn),，隨后通知臨床醫(yī)生修改,。這一方面利用大數(shù)據(jù)，降低差錯率,；二是避免父母們在藥劑,、門急診反復(fù)跑?！毙l(wèi)敏江醫(yī)生介紹,。

衛(wèi)敏江醫(yī)生介紹，醫(yī)院輸液室配有一支30余人的護(hù)理團(tuán)隊(duì),，專門從事兒童補(bǔ)液服務(wù)和巡查,。并配置24小時觀察室醫(yī)生。輸液前后,，患兒都必須經(jīng)觀察室醫(yī)生評估,。而且，每一天輸液都要重新掛號,、問診,、開藥。醫(yī)院還全面取消中成藥靜脈制劑——此類藥物被發(fā)現(xiàn)是不良反應(yīng)“高危藥物”,。

“確實(shí)有家長不了解,，認(rèn)為麻煩。我們就在院內(nèi)張貼海報(bào),，加強(qiáng)輸液教育,。還加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的培訓(xùn),，指導(dǎo)他們與家長良性溝通。這是不可避免的陣痛過程,?！秉S麗素醫(yī)生說。

陽倩醫(yī)生稱,，以四川省人民醫(yī)院兒科門急診為例,，本著“輕病門診,，重病入院”的大原則,，以下是考慮門診留觀輸液的情況：

1.頻繁吐瀉，進(jìn)食困難伴有脫水者,；

2.無明顯并發(fā)癥的細(xì)菌性肺炎,，前期口服抗生素效果不佳者；

3.反復(fù)高熱,，有熱性驚厥歷史,，本次口服退熱藥效果不理想，尤其是進(jìn)食,、飲水明顯減少的嬰幼兒,；

4.一些小兒外科觀察病例，如腸套疊空氣灌腸后禁食留觀,、補(bǔ)液患兒等,；

“家長應(yīng)該相信醫(yī)生，而不是干預(yù),、迫使醫(yī)生開輸液處方,。醫(yī)生也要審慎考量，不要受外界因素驅(qū)動,?！标栙会t(yī)生強(qiáng)調(diào)。

不良反應(yīng)一旦發(fā)生,，要第一時間停止輸液,，并立即通知醫(yī)護(hù)人員組織救治，避免延誤治療而危及生命,。

黃麗素醫(yī)生介紹,，父母可以關(guān)注一些直觀表現(xiàn)，包括：

■ 皮疹,，抓撓皮膚,；

■ 腹痛；

■ 哭鬧明顯,，躁動不安,；

■ 面色潮紅或蒼白,，大汗淋漓；

■ 嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性喉頭水腫,，出現(xiàn)呼吸增快,。

“動輒輸液在中國已習(xí)以為常。對于輸液現(xiàn)狀,，必須從醫(yī)生的診療理念及處方,，開始改變。作為一名醫(yī)生,，我們有責(zé)任從自身做起,，堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)理念，并使這一理念不斷強(qiáng)化及提升,，將合理用藥成為主動意識及行為,，加強(qiáng)對家長的宣教，從根本上改變錯誤的醫(yī)療理念,?！迸钊镝t(yī)生指出。