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撰文：常怡勇 阿托伐他汀是能把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低50%以上的強(qiáng)效他汀,，對(duì)粥樣硬化斑塊的干預(yù)也強(qiáng)于之前的他汀類藥物。醫(yī)學(xué)界心血管頻道6月7日的推文詳細(xì)介紹了其作用和臨床應(yīng)用（治療心血管疾病，「阿托伐他汀」7大臨床應(yīng)用,，一文帶你掌握）,。今天我們要補(bǔ)充的是，要確保阿托伐他汀臨床應(yīng)用的有效和安全,，關(guān)鍵是要注意用藥細(xì)節(jié),。 親愛的讀者朋友，看看這9個(gè)細(xì)節(jié)問題您是否全能答對(duì),？阿托伐他汀的適應(yīng)證到底是什么,？有哪些絕對(duì)禁忌證？ 適應(yīng)證有三,；絕對(duì)禁忌證有三,。 依據(jù)2020版現(xiàn)行中國藥典臨床用藥須知[1]，阿托伐他汀的適應(yīng)癥是：①高膽固醇血癥：原發(fā)性高膽固醇血癥患者,，包括家族性高膽固醇血癥（雜合子型）或混合性高脂血癥（相當(dāng)于Fredrickson分類法的Ⅱa和Ⅱb型）患者,。純合子家族性高膽固醇血癥患者亦可應(yīng)用。②冠心病的防治,。③腦卒中,。阿托伐他汀禁用于孕婦和哺乳期女性；禁用于對(duì)本品過敏者,；有活動(dòng)性肝病,，或是原因不明的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）超過正常值3倍者禁用,。阿托伐他汀10mg,，1次/d,，早上空腹服用，飲食需要注意什么,？ 一般認(rèn)為,，他汀類藥物宜在晚上臨睡前服用,，特別是短效他汀，因?yàn)槟懝檀己铣傻母叻逶谖缫?2時(shí)左右,，睡前用藥能讓藥物作用在午夜達(dá)峰,，從而達(dá)到更好的降膽固醇效果。阿托伐他汀的血漿半衰期約為14小時(shí),，但其代謝產(chǎn)物仍有活性,，實(shí)際藥效半衰期可達(dá)20~30小時(shí)。因此,，阿托伐他汀的作用不受具體服藥時(shí)間影響,，每日1次，在固定時(shí)間服用即可,。服用阿托伐他汀降脂治療,，一定要配合飲食控制，具體是要低脂飲食,，增加飲食中蔬菜,、水果、粗糧,、魚類的比例,，少吃高鹽、高油,、高糖的食物,。同時(shí)還要進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制體重,，戒煙酒,。阿托伐他汀主要是通過肝臟的細(xì)胞色素P450代謝，而酒精也是需要通過肝臟代謝,。如果服用阿托伐他汀同時(shí)飲酒,，會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝功能不全,。另外,，飲酒多配高脂肉食，也會(huì)降低阿托伐他汀的藥效,。西柚汁中含有的呋喃香豆素,，是一種強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑,，能減少阿托伐他汀的代謝，造成血液中的藥物濃度升高,，對(duì)肝臟產(chǎn)生不利影響,。長(zhǎng)期大量飲用（超過1.2L）西柚汁可能損害肝臟。因此,，服用阿托伐他汀期間應(yīng)盡量避免西柚汁的攝入,，以確保藥物安全有效地發(fā)揮作用。 阿托伐他汀5mg,，1次/d,，晚上口服。這個(gè)用法是否有問題,？ 按照藥品說明書和現(xiàn)行藥典臨床用藥須知規(guī)定，阿托伐他汀應(yīng)根據(jù)LDL-C基線水平,、治療目標(biāo)和患者的治療效果進(jìn)行劑量的個(gè)體化調(diào)整,。常用起始劑量為10mg每日1次，劑量調(diào)整時(shí)間間隔應(yīng)為4周或更長(zhǎng),，最大劑量為80mg每日1次。新發(fā)布的中國專家共識(shí)[2]也規(guī)定阿托伐他汀最低每日劑量為10mg,。患者服用阿托伐他汀20mg,，1次/d，結(jié)果出現(xiàn)部分不耐受,。醫(yī)生把處方修改為qod（隔日1次）,，是否可以？ 中國專家共識(shí)[2]把他汀不耐受分為完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。前者是指不能耐受任何種類、任何劑量的他汀類藥物,，后者是指不能耐受某些他汀類藥物的某些劑量,。對(duì)于部分他?不耐受的應(yīng)對(duì)方案共識(shí)指出，可以減少給藥頻率,，以提高耐受性和依從性,。該共識(shí)還指出，除普伐他汀和洛伐他汀外,，他汀類藥物隔日治療通常表現(xiàn)出良好的耐受性和降低LDL-C效果,，盡管在一些研究中LDL-C降幅小于每日給藥。當(dāng)然,，治療方案調(diào)整后應(yīng)密切觀察藥物療效,，可視療效情況再度調(diào)整治療方案,。患者服用阿托伐他汀20mg，1次/d,，結(jié)果出現(xiàn)部分不耐受,，醫(yī)生把處方中的阿托伐他汀改為血脂康片（每片重0.4g）2片，一日2次,，早晚飯后服用或瑞舒伐他汀5mg,，qd，是否可以,？ 對(duì)于部分他?不耐受的應(yīng)對(duì)方案共識(shí)指出[2]，可以換用另一種他汀類藥物,，以降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。并指出一些天然制劑已顯示出一定的降脂效果，某些情況下可作為他汀類藥物的替代或輔助療法,。紅曲含有與洛伐他汀結(jié)構(gòu)相似的成分,，能有效調(diào)節(jié)血脂且安全性較好。其次,，使用較低劑量的強(qiáng)效他汀類藥物,，在降低他汀不耐受風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)能有效降低LDL-C。患者服用阿托伐他汀40mg,，1次/d,，結(jié)果LDL-C仍不達(dá)標(biāo)。醫(yī)生把劑量調(diào)為80mg,，1次/d,，是否合適？ 阿托他汀的治療劑量一般從每日10mg開始,，翻倍遞增，20mg,、40mg,、80mg。但需要注意的是,，劑量每次加倍,，對(duì)LDL-C水平的降低效果只能增加6%，但不良反應(yīng)顯著增加,。中國人對(duì)大劑量的他汀類藥物敏感度高,，但耐受性差，一般不用80mg的劑量,。正確的做法可以采取中低劑量與其他降脂藥物聯(lián)用,。患者服用阿托伐他汀出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值1倍,，是否需要停藥或換藥？ 暫不需要,。但需注意監(jiān)測(cè)肝功能變化,。 阿托伐他汀可能會(huì)影響肝功能，所以在用藥期間需要定期檢查肝功,，如果肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT,、AST）升高超過正常值3倍時(shí)，需停藥,。停藥后等轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可以繼續(xù)服用阿托伐他汀,，或是更換為其他的他汀類藥物。患者服用阿托伐他汀出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)痛,、肌肉痛,，是否需要停藥或換藥？ 暫不需要,。但需注意監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK）變化,。 阿托伐他汀可能會(huì)造成關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛,，但一般癥狀較輕,，可以耐受，但要提防出現(xiàn)嚴(yán)重的橫紋肌溶解癥,。在出現(xiàn)嚴(yán)重肌痛,、乏力時(shí)，要檢查CK,，超過正常值5倍時(shí)需停藥。等待CK值恢復(fù)正常后,，可以繼續(xù)服藥,，或是更換為其他的他汀類藥物。現(xiàn)行中國藥典臨床用藥須知指出：3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（包括阿托伐他汀）的使用與糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血清葡萄糖水平升高相關(guān),。那么,，糖尿病合并高脂血癥的患者，是不是就不能服用阿托伐他汀了,？ 長(zhǎng)期服用阿托伐他汀等他汀類藥物確有可能引起血糖升高，甚至新發(fā)糖尿?。ㄟ@可能是因?yàn)樗∷帟?huì)降低脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性,，造成胰島素抵抗）。之所以答案是否定的,，是因?yàn)?/span>臨床要考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比,。服用他汀減少心血管疾病發(fā)生帶來的獲益遠(yuǎn)大于誘使血糖升高的風(fēng)險(xiǎn),，而且也不是每個(gè)服用阿托伐他汀的患者都會(huì)血糖升高。一般而言,，服用阿托伐他汀期間應(yīng)都應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能,、肌酸激酶和血糖這三項(xiàng)指標(biāo)，如果異常升高要及時(shí)對(duì)癥處理,。對(duì)于糖尿病患者如果要降血脂,，可以優(yōu)先選用匹伐他汀。參考文獻(xiàn)： [1] 國家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2020年版).化學(xué)藥和生物制品卷[2] 國家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).他汀不耐受的臨床診斷與處理中國專家共識(shí)[J].中國循環(huán)雜志,，2024,，39(2)：105-15.
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