冠心病介入治療（PCI）由于創(chuàng)傷小、療效可靠,、死亡率低和術(shù)后康復(fù)快等原因,，已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療，并獲到了非常好的近,、遠(yuǎn)期預(yù)后^[1],。隨著介入治療例數(shù)增加、手術(shù)難度提高和普及程度的拓廣,，各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加,，有的甚至危及患者的生命，因此術(shù)前充分評(píng)估患者的全身狀況,、術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)及近,、遠(yuǎn)期預(yù)后是非常重要的,。西心臟內(nèi)科呂安林

1.       術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)影響因素

1.1   全身因素 全身一般狀況與手術(shù)中發(fā)生各種并發(fā)癥和危險(xiǎn)的發(fā)生幾率密切相關(guān)^[2]。

年齡

許多研究顯示^[2,3],，冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān),。一般認(rèn)為75歲以上年齡組術(shù)中、術(shù)后各種風(fēng)險(xiǎn)的的發(fā)生率顯著高于75歲以下年齡組,，而且術(shù)后心功能和全身狀況的恢復(fù)也較慢,，預(yù)后也差一些。因此,，80歲以上的高齡組冠心病患者PCI治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)處理各種意外情況的發(fā)生,，提高手術(shù)成功率和術(shù)后近,、遠(yuǎn)期生存率，減少死亡率,。

腦血管疾病

腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見(jiàn)合并病,，術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)查體是非常必要的，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦部CT掃描,，認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時(shí)間,。3個(gè)月以?xún)?nèi)的腦梗塞進(jìn)行抗血小板和抗凝治療時(shí)要慎重，原則上要在3個(gè)月以上進(jìn)行PCI治療,，否則腦出血的發(fā)生率顯著增加。高血壓病患者病史超過(guò)5-10年即使沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也要進(jìn)行顱腦CT檢查,，這類(lèi)患者發(fā)生腦梗塞的幾率很高,。手術(shù)前后血壓超過(guò)180/100 mmHg的患者應(yīng)進(jìn)行積極的抗高血壓治療，盡快使血壓降到理想目標(biāo)水平,，持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血,。術(shù)前患有房顫的患者，超聲顯示左房血栓或已經(jīng)發(fā)生過(guò)腦栓塞時(shí),，應(yīng)密切注意術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)病理體征和癥狀的變化,，防治腦血管意外的發(fā)生。一般而言^[4],，3支冠脈均發(fā)生嚴(yán)重狹窄合并存在腦血管病變幾率為80%-90%,，因此重癥冠脈病變患者應(yīng)更加關(guān)注潛在的腦血管疾病。

肺功能狀況

許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時(shí)伴有肺部疾患,、肺功能減低或通氣功能障礙減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度,，增加了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率^[5]。肺部疾患導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高引起肺心病等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢,，易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞事件,。因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南麓策\(yùn)動(dòng)或進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性事件的發(fā)生,。缺血性心肌病合并心功能不全時(shí)多數(shù)伴有不同程度的肺部感染，會(huì)進(jìn)一步降低通氣/灌流比值和氧氣與二氧化彌散性,，導(dǎo)致低氧血癥,、減慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過(guò)程與速度，延緩病人的康復(fù),。加強(qiáng)術(shù)前查體和準(zhǔn)備,，適當(dāng)應(yīng)用少量的強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管制劑有助于減少肺部不利因素的發(fā)生,。

肝腎功能狀況

肝腎功能不全的患者術(shù)中,、術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均顯著高于一般患者^[6]，術(shù)前詳細(xì)檢查有關(guān)的指標(biāo)是非常重要的,。肝功能不全的患者容易發(fā)生低蛋白血癥,，這會(huì)增加肺水腫發(fā)生的幾率，而且再常規(guī)服用他汀類(lèi)藥物時(shí)將進(jìn)一步加重肝功能不全的程度,，有可能誘發(fā)肝昏迷,。腎功能不全易發(fā)生鈉水潴留和尿毒癥，進(jìn)一步加重心臟前,、后負(fù)荷和心功能不全的程度,，增加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率。術(shù)中盡量采用等滲對(duì)比劑并嚴(yán)格控制用量,，否則容易發(fā)生心,、腎綜合征，增加心血管事件率^[6],。術(shù)前已經(jīng)存在輕度腎功能不全或代償能力降低的患者,，適當(dāng)加用一定的保腎制劑（例如中成藥腎衰寧或尿毒清等）有利于減少各種事件的發(fā)生率，提高患者的生存率,。

其他系統(tǒng)狀況

血液系統(tǒng)疾患具有很大的隱蔽性,，在患者癥狀不典型時(shí)容易導(dǎo)致誤診或漏診^[7]。但存在血液系統(tǒng)疾患的患者在進(jìn)行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出血事件,，引起意外情況的發(fā)生,，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀各種化驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)行骨髓穿刺檢查,。消化系統(tǒng)炎癥或潰瘍是常見(jiàn)病和多發(fā)病,，在強(qiáng)抗凝治療時(shí)容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血，許多醫(yī)生采用術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血,，但質(zhì)子抑制劑能輕度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用,，因此擇期手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)前治療是關(guān)鍵，有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生率^[8],。發(fā)生出血現(xiàn)象時(shí)盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血會(huì)收到很好的治療效果,，而且不必停用抗血小板藥物,。 腫瘤尤其是惡性腫瘤患者合并冠心病時(shí)除非急性心肌梗死外基本原則是采取藥物保守治療， 原因是惡性腫瘤患者全身處于不同程度的惡液質(zhì)狀態(tài),，抵抗力顯著降低,，很難勝任介入手術(shù)治療和術(shù)后的長(zhǎng)期抗血小板、抗凝治療,，容易發(fā)生各種出血并發(fā)癥,、胃腸道反應(yīng)和造血系統(tǒng)抑制狀態(tài)，縮短患者的壽命^[4,6,8],。近期尤其是3個(gè)月內(nèi)外傷和手術(shù)患者,，PCI術(shù)前、中,、后的強(qiáng)抗血小板和抗凝治療易導(dǎo)致患者潛在出血的危險(xiǎn),，因此擇期手術(shù)患者最好推遲至3～6個(gè)月后進(jìn)行。泌尿系統(tǒng)炎癥或腫瘤患者術(shù)前不易被發(fā)現(xiàn),，術(shù)后的抗凝措施很容易導(dǎo)致鏡下或肉眼血尿,，應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)的尿常規(guī)和超聲波檢查，減少發(fā)生的幾率,。

術(shù)前用藥狀況

患者因某些基礎(chǔ)疾患而需要采取服藥治療的患者,，常常對(duì)肝腎功能、造血系統(tǒng)和全身體質(zhì)狀況造成不同程度的損害,，使其代償功能減低^[9],。甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、糖尿病和慢性肝腎功能不全等患者均需要長(zhǎng)期藥物治療,，所采用的藥物對(duì)凝血系統(tǒng)和體質(zhì)狀態(tài)有一定的影響,，可造成某些意外的發(fā)生率增加，要加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)指標(biāo)的檢測(cè),。

1.2   心血管因素

心血管因素對(duì)介入手術(shù)危險(xiǎn)和預(yù)后的影響程度顯著超過(guò)其他因素，是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素^[10],，術(shù)前必須認(rèn)真評(píng)估,。

血壓

血壓狀態(tài)是反映循環(huán)功能穩(wěn)定狀況的敏感指標(biāo)。嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險(xiǎn),，一旦發(fā)生出血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血,，即使開(kāi)顱手術(shù)止血死亡率也很高^[11]。持續(xù)低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn),，這類(lèi)患者介入手術(shù)的耐受力較差,，術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死。術(shù)前應(yīng)積極改善心功能盡量保持正常血壓狀態(tài),，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物治療,，盡量做到術(shù)中和術(shù)后安全,。血壓劇烈波動(dòng)說(shuō)明循環(huán)功能不穩(wěn)定，多是由于情緒變化和內(nèi)環(huán)境紊亂所致,，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率升高,，術(shù)前應(yīng)查明病因采取適當(dāng)?shù)膶?duì)策盡量保持血壓處于穩(wěn)定狀態(tài)，是減少各種意外并發(fā)癥的關(guān)鍵,。

心率/心律

心率異常多數(shù)情況下是心肌缺血,、受損或心功能狀況的反應(yīng)。心率過(guò)快或過(guò)慢均不利于術(shù)中和術(shù)后患者的順利恢復(fù),，增加終點(diǎn)事件的發(fā)生率^[12],。快速心率增加心肌耗氧量,，不利于心肌的修復(fù),；緩慢心率則減低心臟每分輸出量，導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢,，當(dāng)合并血液粘稠度增加或抗凝不足時(shí)易于發(fā)生支架后血栓形成,，因此保證患者術(shù)中和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常很少是心肌功能性改變引起的,，多數(shù)是心肌受損,、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構(gòu)引起的,。其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏,、短陣室速或室速，房顫或房室傳導(dǎo)阻滯,，竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等,，不管哪種心律失常出現(xiàn)都必須認(rèn)真對(duì)待，否則心血管事件率增加^[13],。

心胸比例

胸部X線(xiàn)平片的正常心胸比例在0.5左右,，既能反映心臟的大小又能粗略說(shuō)明肺容量和通氣功能，是簡(jiǎn)單判斷心肺基本狀況的有效指標(biāo)之一,。心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血,、缺氧時(shí)隨著心肌細(xì)胞的逐漸變性、壞死和纖維化,，心臟逐漸擴(kuò)大發(fā)生重構(gòu),；而冠脈血運(yùn)重建術(shù)后隨著心肌細(xì)胞供血和代謝水平的改善，心肌細(xì)胞逐漸修復(fù),，心臟逐漸縮小,，心胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平。一般情況下,，血運(yùn)重建術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間心胸比例增大,、不恢復(fù)預(yù)示著患者的長(zhǎng)期預(yù)后不佳,，需要認(rèn)真分析病因，必要時(shí)行心肌組織工程學(xué)治療^[13],。常規(guī)術(shù)前,、術(shù)后胸部平片還可以發(fā)現(xiàn)一些意想不到的肺部疾患和肺淤血狀況，有助于心功能的客觀判斷,。

心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)

無(wú)創(chuàng)方法心臟超聲和核素心肌掃描均可獲得有關(guān)的心臟收縮功能狀況指標(biāo),，心臟每搏射血量主要是心肌收縮能力決定的，基本可以反映心臟的收縮功能狀況,。正常為50%-55%,，降低表示有不同程度的心功能不全。一般認(rèn)為^[14],，EF越低對(duì)手術(shù)的耐受力越差,，低于20%-30%時(shí)原則上應(yīng)該先行藥物治療，改善心功能后再考慮血運(yùn)重建治療,，否則術(shù)中,、術(shù)后死亡率升高。臨床研究資料顯示,，EF為45%以上時(shí)對(duì)手術(shù)的耐受力較好,，術(shù)后并發(fā)癥少；EF為40%-45%區(qū)間時(shí)對(duì)手術(shù)的耐受力一般,，術(shù)后并發(fā)癥與觀察治療水平有關(guān),；EF為35%-40%時(shí)對(duì)手術(shù)的耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)較多,；EF為30%-35%時(shí)對(duì)手術(shù)的耐受力很差,，術(shù)后并發(fā)癥多，容易猝死^[15],。

短軸縮短率（FS）

從另一個(gè)側(cè)面反映心臟的收縮功能狀況,，基本臨床意義同EF。不同的超聲切面所得出的數(shù)值不同,，為了準(zhǔn)確反映心臟的實(shí)際狀況應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行雙平面或多平面觀測(cè)法進(jìn)行評(píng)估,。FS>25%時(shí)手術(shù)耐受性較好，反之心臟功能狀況不佳,，手術(shù)耐受性降低^[15]。

心臟腔徑

是反映心臟大小的最可靠數(shù)據(jù),，左心室擴(kuò)大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果,，心室發(fā)生重構(gòu)以后會(huì)導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步減低，形成惡性循環(huán),，導(dǎo)致手術(shù)耐受性的逐漸降低和遠(yuǎn)期預(yù)后不良,。右心室擴(kuò)大一般是肺動(dòng)脈高壓和肺部疾患導(dǎo)致肺循環(huán)血管床減少所致,，少數(shù)是右心室梗死和三尖瓣關(guān)閉不全或肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全導(dǎo)致右室前、后負(fù)荷過(guò)重所致,，右心室功能不全對(duì)手術(shù)耐受性和中,、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響小于左心室功能，但對(duì)肝腎功能和外周靜脈血管的影響要高于左心功能不全,，因此要注意術(shù)后這類(lèi)并發(fā)癥的防治^[16],。

瓣膜狀況

中老年病人的常見(jiàn)瓣膜病是二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,，多數(shù)是心臟擴(kuò)大的必然結(jié)果,，會(huì)進(jìn)一步加重心臟的前負(fù)荷導(dǎo)致頑固性心功能不全出現(xiàn)。治療的關(guān)鍵是祛除病因,，改善心肌重構(gòu),，減少心臟前后負(fù)荷，并適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑,，以增加手術(shù)的耐受性和遠(yuǎn)期預(yù)后,。藥物治療效果不顯著合并嚴(yán)重冠脈病變時(shí)應(yīng)考慮外科換瓣和搭橋術(shù)治療，否則死亡率高^[7],。

心包疾病

臨床常見(jiàn)的是各種原因引起的不同程度心包積液,。心包積液可進(jìn)一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性。心功能不全導(dǎo)致的心包積液多見(jiàn)于右心衰和全心衰患者,，一般為少到中量積液,，很少發(fā)生大量積液。大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起,，原則上講這類(lèi)患者對(duì)手術(shù)的耐受力極差,，應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性疾病，之后再考慮血運(yùn)重建問(wèn)題^[9],。

外周血管疾病

冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動(dòng)脈炎和深靜脈瓣疾患,，兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。因此及時(shí),、有效的進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵,。

1.3   冠脈介入治療手術(shù)因素

冠狀動(dòng)脈病變程度和時(shí)間因素是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素和決定因素，因此充分認(rèn)識(shí)病變的特點(diǎn)和性質(zhì)是極為重要的^[3,6],。

冠脈病變部位

冠脈動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄或閉塞主要通過(guò)冠脈造影(CAG)或冠脈雙源128-320排血管CT檢查發(fā)現(xiàn),。病變的部位與患者的病情危險(xiǎn)程度直接相關(guān)，一般情況下冠狀動(dòng)脈左主干（LM）病變,、LM分叉處及前降支（LAD）和回旋支（CX）開(kāi)口及近段病變,、右冠（RCA）開(kāi)口近段病變，心肌損傷或壞死的范圍廣，對(duì)心功能的影響大,，發(fā)生惡性心律失常,、急性左心衰和猝死幾率增加，因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備,、術(shù)中和術(shù)后要嚴(yán)密觀察治療,，制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)案，徹底預(yù)防各種意外情況和事件的發(fā)生,。分叉病變支架術(shù)后血栓發(fā)生的幾率顯著高于一般患者^[10],。

冠脈病變程度

冠脈血運(yùn)重建術(shù)的危險(xiǎn)程度與狹窄程度直接相關(guān)，即狹窄程度越重危險(xiǎn)越大,。一般而言^[4,7,15],，狹窄接近99%的病變鋼絲通過(guò)后血流中斷的患者術(shù)中容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至猝死,。急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀態(tài),，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變(CTO)的危險(xiǎn)程度與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān),，血管近段閉塞又無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成者,，心肌壞死范圍大，危險(xiǎn)度高,。

冠脈病變性質(zhì)

冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過(guò)的難易程度及手術(shù)治療的順暢度,。一般情況下，血管狹窄或閉塞的時(shí)間越長(zhǎng),，病灶的硬度越大,，鋼絲越不容易通過(guò)病灶；病變的鈣化尤其是內(nèi)膜鈣化程度越重,，鋼絲通過(guò)和球囊預(yù)擴(kuò)張難度越大,；當(dāng)病變鈣化硬度超過(guò)鋼絲硬度時(shí)，鋼絲是不能通過(guò)病變的,。這時(shí)采用經(jīng)血管內(nèi)膜下的STAR技術(shù)可繞過(guò)極度堅(jiān)硬的病灶區(qū)使鋼絲到達(dá)遠(yuǎn)端血管真腔,，擴(kuò)張后置入支架提高手術(shù)成功率^[5,8]。

冠脈病變范圍

冠脈狹窄的血管數(shù)與心肌缺血的范圍呈線(xiàn)性相關(guān)性,，當(dāng)然也與狹窄的部位有關(guān),。冠脈閉塞的血管數(shù)與心肌壞死的范圍同樣呈線(xiàn)性相關(guān)性，即血管閉塞越靠近端,、閉塞血管數(shù)量越多,，心肌壞死范圍越大，心臟代償能力越低,，心功能不全程度越重,，手術(shù)耐受性越差,，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥幾率升高，猝死率增加^[2,4,8],。

介入手術(shù)方式

手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式、方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及事件率的高低密切相關(guān),。一般情況下^[3,6,914],，LM＋前三叉病變、RCA/LAD/LCX近段及開(kāi)口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療,。長(zhǎng)病變,、成角病變、分叉病變和血流速度緩慢（TIMI 0-II級(jí)）者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾率高,，術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化3聯(lián)抗血小板治療,，適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間，以減少各種意外事件發(fā)生的幾率,。支架與血管直徑不匹配,、擴(kuò)張壓和擴(kuò)張時(shí)間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見(jiàn)原因，因此精細(xì)手術(shù)操作尤其是高壓球囊后擴(kuò)張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠(yuǎn)期預(yù)后的又一關(guān)鍵,。支架沒(méi)有完全覆蓋靶病變是遠(yuǎn)期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一,。分叉病變時(shí)不管采用何種雙支架技術(shù)，最后的雙球囊吻合擴(kuò)張技術(shù)是減少支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄的主要措施之一,。近年來(lái)應(yīng)用的血管內(nèi)超聲技術(shù)（IVUS）和血管內(nèi)光學(xué)成像技術(shù)（OCT）對(duì)于檢測(cè)斑塊的性質(zhì)和支架貼壁情況具有很大的指導(dǎo)作用,，是減少術(shù)中和術(shù)后許多惡性事件的可靠方法^[15]。

手術(shù)急救措施

許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn)危為安,，不幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的水平,，沒(méi)有與所治療的危重病人的要求相對(duì)應(yīng)，造成了很多令人非常遺憾事件的發(fā)生,。手術(shù)患者的搶救要求理念清晰,，措施正確，方法得當(dāng),，迅速及時(shí)和藥械齊全,。

設(shè)備器械準(zhǔn)備

主要是心電監(jiān)護(hù)，除顫儀,，血壓,、心率、心律和血氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備,，臨時(shí)起搏器及電極,，彩色超聲儀及主動(dòng)脈球囊反搏泵（IBP）等器械要及時(shí)到位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時(shí)處理才能顯著降低心血管事件的發(fā)生率,。尤其是心功能?chē)?yán)重不全患者介入治療時(shí)IBP對(duì)于保證冠脈優(yōu)先供血,，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。