頸動脈狹窄合并冠心病(左主干及冠狀動脈三支或二支病變)在臨床中相對常見,頸動脈狹窄的最佳治療方法目前仍有爭議?20 世紀90 年代早期進行的隨機臨床試驗如北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,  NASCET)?歐洲頸動脈手術(shù)試驗(European Carotid Surgery Trial, ECST)?退伍軍人事務(wù)部合作研究(Veterans Affairs Cooperative Study, VACS)等結(jié)果表明,癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)治療效果(主要終點事件包括隨訪過程中的卒中事件?圍手術(shù)期卒中事件和死亡)優(yōu)于藥物治療[總體風險降低53% (95% CI:22% ~ 72% )][1-4]?近年來,在部分高齡?具有高風險解剖特征(如既往頸部手術(shù)?對側(cè)頸動脈閉塞?喉返神經(jīng)麻痹等)或其他合并癥(如嚴重心肺疾病?凝血功能異常等)而被認為不適于行CEA 的患者中,頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)作為替代CEA 的一種微創(chuàng)血管內(nèi)治療方法被引入?重度冠心病患者,在接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)后發(fā)生缺血性卒中風險為6% ~ 14% [5]?有研究報道,在冠狀動脈病變患者中,尤其是多支病變患者,是否合并頸動脈狹窄對其危險分層尤為重要,合并頸動脈狹窄是發(fā)生心腦血管主要不良事件的獨立危險因素[6]?嚴重的頸內(nèi)動脈疾病(頸內(nèi)動脈重度狹窄?閉塞等),尤其是近期出現(xiàn)癥狀的患者,是CABG 術(shù)后發(fā)生卒中的重要危險因素(OR = 4. 3,95% CI:3.2 ~ 5. 7 )[7]?因此,有研究建議,在CABG 前(分期)或同時(聯(lián)合)進行CEA,以防止CABG 術(shù)后死亡或降低卒中風險[8]?但是,采用上述兩種方法的研究不良事件發(fā)生率(10% ~ 12% )仍然很高[9]?CEA 通常采用全身麻醉方式,且是有創(chuàng)手術(shù),術(shù)后恢復(fù)較慢;而CAS 可采用局部麻醉方式,支架置入過程中可以實時監(jiān)測患者的神經(jīng)功能狀態(tài),術(shù)后恢復(fù)快?鑒于CABG 術(shù)后卒中不良事件的高風險性,CAS 被用來作為傳統(tǒng)CEA 的微創(chuàng)替代方法[10]?然而,對伴有頸動脈狹窄擬行CABG 患者治療策略仍有爭議?尚無指南明確推薦如何處理重度冠心病合并重度頸動脈狹窄病例?部分研究者建議,當冠心病的病情和冠狀動脈病變的解剖結(jié)構(gòu)符合CABG 指征,同時頸動脈狹窄有CAS 和(或)CEA 指征,一般情況下優(yōu)先選擇分期或同期CAS +CABG 或CEA + CABG[11]?國內(nèi)目前尚缺乏對冠心病合并頸動脈狹窄的治療策略的相關(guān)研究?因此,本研究擬回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院近15 年以來,頸動脈重度狹窄合并冠狀動脈多支病變患者分期行CAS + CABG 治療術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,為冠心病合并頸動脈狹窄治療策略提供參考?國內(nèi)近幾年雖有同期手術(shù)的個案報道[12],但首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院同期行CAS + CABG 治療例數(shù)較少,同期或分期行CEA +CABG 治療術(shù)后并發(fā)癥情況國內(nèi)外研究報道較多,因此,在本文中均不做分析?

回顧性連續(xù)納入2006 年4 月至2020 年12 月首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院共30 例于6 個月內(nèi)分期完成CAS 和非體外循環(huán)CABG 治療的頸動脈重度狹窄合并冠狀動脈多支病變患者,其中男27 例,女3 例;年齡54 ~ 76 歲,平均(64 ± 5)歲;高血壓病25 例(83. 3% ),糖尿病13 例(43. 3% );20 例(66. 7% )患者至少有1 次腦梗死病史,具有輕型卒中病史1 例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1 例;單側(cè)頸動脈狹窄27 例,雙側(cè)頸動脈狹窄3 例,單側(cè)頸動脈閉塞8 例,椎動脈狹窄7 例;二支冠狀動脈病變11 例,三支冠狀動脈病變19 例;所有患者CAS 和CABG 間隔時間為11 ~166 d,中位數(shù)時間為50 d?

納入標準:患者均患有冠狀動脈三支或二支病變或重度左主干狹窄(狹窄率> 50% )且不適合經(jīng)皮治療,以及重度頸動脈狹窄;6 個月內(nèi)分期完成CAS 和非體外循環(huán)CABG 治療?

排除標準:需要緊急行頸動脈或冠狀動脈治療?嚴重心力衰竭?左心室射血分數(shù)≤20%或紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅳ級?瓣膜病需要手術(shù)和術(shù)前心房顫動;對阿司匹林或氯吡格雷不耐受;在發(fā)病前6 周內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中,存在腔內(nèi)血栓?無法使用導(dǎo)管技術(shù)的血管疾病;顱內(nèi)大動脈瘤和主動脈弓解剖不適合經(jīng)皮介入治療?

收集所有患者的一般資料包括性別?年齡?病史以及臨床資料如癥狀?體征?影像學檢查?治療方式?隨訪情況等?根據(jù)NASCET 標準評估頸動脈狹窄程度[13],重度頸動脈狹窄的定義包括有癥狀患者的頸總動脈或頸內(nèi)動脈狹窄率> 70% ,無癥狀患者頸總動脈或頸內(nèi)動脈狹窄率>80% ?通過頸動脈多普勒超聲篩選,并通過術(shù)中血管造影確認?高血壓病:未使用降壓藥物的情況下,非同日3 次測量診室血壓,收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg;患者既往有高血壓病史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖低于140 /90 mmHg,仍應(yīng)診斷為高血壓病[14]?糖尿病:空腹血糖≥7. 0 mmol/ L,葡萄糖負荷后2 h 血糖≥11. 1 mmol/ L[15]?陳舊性心肌梗死:(1)出現(xiàn)病理性Q 波(伴或不伴癥狀);(2)影像學證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄?無收縮),缺乏非缺血性原因;(3)病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死?滿足以上任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死[16]?短暫性腦缺血發(fā)作:由局灶性腦?脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作,無急性梗死[17]?輕型卒中:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≤3 分[18]?缺血性卒中指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血?缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[19]?

所有患者術(shù)前行冠狀動脈?頸動脈和腦血管篩查?篩查包括冠狀動脈CT 血管成像(CTA)?頸動脈超聲和腦血管MR 血管成像(MRA)等?影像由神經(jīng)血管放射科醫(yī)師進行評估?必要時進行冠狀動脈造影或雙側(cè)頸總動脈?頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈DSA檢查?冠狀動脈造影檢查包括主動脈弓造影2 次,第1 次顯示主動脈弓?弓上動脈血管開口及其近端,第2 次顯示顱內(nèi)毛細血管期影像,評估顱內(nèi)灌注情況?

1. 4. 1 手術(shù)前準備:術(shù)前7 d 常規(guī)口服阿司匹林100 mg(1 次/ d)+氯吡格雷75 mg(1 次/ d),或阿司匹林100 mg(1 次/ d)+替格瑞洛60 mg(2 次/ d)?術(shù)前6 h 禁食?

1. 4. 2 支架置入:在1%利多卡因穿刺部位局部麻醉下,采用改良Seldinger 技術(shù)行經(jīng)股動脈穿刺,放置8 F 股動脈鞘,沿股動脈鞘管注入1 ml 對比劑觀察患者有無不適?如患者無不適,在全身肝素化[術(shù)前靜脈滴注肝素鈉50 U/ kg,術(shù)中連續(xù)泵入應(yīng)用0. 9%氯化鈉注射液稀釋的肝素鈉(2. 5 U/ ml)維持活化凝血活酶時間150 ~250 s]下,行病變側(cè)造影明確狹窄部位?然后沿交換導(dǎo)絲,將導(dǎo)引導(dǎo)管送入頸總動脈,在遠端保護裝置保護下,行支架[Wallstent 自膨式支架(Boston Scientific,美國)]釋放?

1. 4. 3 術(shù)后處理:CAS 術(shù)后即刻造影顯示殘余狹窄率<30% [20],NIHSS 評分0 分,結(jié)束手術(shù);術(shù)后送入監(jiān)護病房監(jiān)護至少24 h,24 h 后經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測顱內(nèi)有無血流異常,頸動脈超聲復(fù)查支架置入處血管通暢情況和支架形態(tài)?CAS 術(shù)后繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物(氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林),術(shù)后3 個月后停用氯吡格雷或替格瑞洛,繼續(xù)服用阿司匹林?

患者CAS 術(shù)后如發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥,則術(shù)后6 個月內(nèi)對患者并發(fā)癥恢復(fù)情況進行評估,如患者改良Rankin 量表(mRS)評分< 3 分,則完成非體外循環(huán)CABG?CABG 術(shù)前7 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛,保留阿司匹林,停用期間加用低分子肝素鈉0. 6 ml皮下注射,1 次/12 h?手術(shù)過程:全身麻醉后正中開胸,游離左乳內(nèi)動脈,同時取大隱靜脈備用?靜脈予以肝素1 mg/ kg,全程監(jiān)測活化凝血活酶時間,維持活化凝血活酶時間> 300 s?切開心包并懸吊,使用心臟穩(wěn)定器充分顯露靶血管,并使手術(shù)野無血?首先行左乳內(nèi)動脈—前降支端-側(cè)吻合,其余靶血管使用大隱靜脈吻合,近端吻合口使用主動脈側(cè)壁鉗鉗夾升主動脈,遠端吻合口在2 個或2 個以上時采用序貫吻合方式?吻合完畢后以魚精蛋白∶ 肝素1∶ 1中和,嚴密止血后,逐層關(guān)閉手術(shù)切口,留置心包?縱隔引流管?有嚴重左主干狹窄的患者采用預(yù)定的主動脈內(nèi)球囊反搏,以達到血流動力學穩(wěn)定?術(shù)后通過橋血管流量儀測量橋血管流量良好,關(guān)胸結(jié)束手術(shù);術(shù)后24 h 行心電圖?超聲心動圖檢查和監(jiān)測心肌酶?肌鈣蛋白水平變化?

CABG 術(shù)后第2 天即恢復(fù)雙抗藥物,停用低分子肝素鈉,直至CAS 術(shù)后滿3 個月后改成阿司匹林單抗治療?

主要終點是CABG 術(shù)后院內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作?卒中?心肌梗死或死亡的發(fā)生率,次要終點是CAS 術(shù)后院內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作?卒中?心肌梗死或死亡的發(fā)生率?

CAS 及CABG 術(shù)后14 d 時均進行電話隨訪,無影像隨訪?采用mRS 評分評估術(shù)后隨訪時患者預(yù)后,mRS 評分0 ~2 分為預(yù)后良好,3 分以上為不良,其中6 分為死亡[21]?

應(yīng)用SPSS 24. 0 軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析?采用K-S 檢驗方法對計量資料進行正態(tài)性檢驗?服從正態(tài)分布的計量資料以x- ± s 表示,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75 )]表示?計數(shù)資料以例數(shù)和百分比[例(% )]表示?

CAS術(shù)后住院期間發(fā)生并發(fā)癥4例(13.3% ),其中短暫性腦缺血發(fā)作3 例(10. 0%),腦梗死1 例(3. 3% )?見表1?

非體外循環(huán)CABG 術(shù)后3 例(10. 0% )發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥,其中1 例(3. 3% )腔隙性腦梗死,2 例(6. 7% )腦梗死?見表2?

所有患者中無心肌梗死及手術(shù)或住院死亡病例?

男,66 歲,因“活動后胸悶氣短6 個月”于2019 年7 月4 日就診于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心外科?患者既往高血壓病?糖尿病?高脂血癥及陳舊性腔隙性腦梗死,有吸煙史?入院后冠狀動脈造影提示冠狀動脈三支病變,頸部動脈超聲提示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄,狹窄率為80% ,遂轉(zhuǎn)神經(jīng)介入科先行CAS,術(shù)中造影提示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部(C1 段)重度狹窄(圖1a),行CAS術(shù)后造影提示狹窄解除(圖1b),手術(shù)順利,患者安返病房?術(shù)后24 h 患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力,左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級,NIHSS 評分3 分,頭部MR 擴散加權(quán)成像序列可見右側(cè)半球散在點狀高信號,提示新發(fā)梗死病灶(圖1c),診斷腦梗死,予以抗血小板聚集?降脂及改善循環(huán)藥物治療,患者1 周后癥狀改善,NIHSS 評分0 分,遂出院?CAS 術(shù)后2 周電話隨訪,mRS 評分0 分,CAS 術(shù)后6 周于我院順利完成CABG 術(shù),術(shù)后無并發(fā)癥,術(shù)后2 周電話隨訪,患者無胸悶氣短等不適?

既往研究結(jié)果表明,CABG 術(shù)后卒中發(fā)生率為1% ~ 5% [22]?CABG 術(shù)后卒中的危險因素包括高齡?卒中史?心臟手術(shù)史?術(shù)前和術(shù)后心房顫動?左心室功能下降?頸動脈狹窄和外周血管疾病[23]?CABG 術(shù)后卒中發(fā)病機制可能與動脈粥樣硬化及大腦低灌注有關(guān)[24]?大多數(shù)與CABG 相關(guān)的卒中發(fā)生在圍手術(shù)期[25-26]?降低CABG 術(shù)后卒中的策略之一是減少主動脈操作,最好的方法是“主動脈無接觸策略”,如非體外循環(huán)CABG[27]?既往研究表明,與體外循環(huán)CABG 相比,非體外循環(huán)CABG 具有良好的卒中預(yù)后(OR = 0. 70,95% CI:0. 57 ~ 0.86)[27]?然而,后續(xù)的隨機對照試驗顯示了非體外循環(huán)CABG 與體外循環(huán)CABG 相似的卒中發(fā)生率和病死率[卒中發(fā)生率:2.2%(26/1 187)比2.7%(32/1 207),OR = 0. 83,95% CI:0. 50 ~ 1. 38,P = 0.47;病死率2.6%(31/1 187)比2. 8% (34/1 207),OR = 0. 92,95% CI:0.57 ~1.51,P =0.75][28]?Kowalewski 等[29]進一步證明了非體外循環(huán)CABG 較體外循環(huán)CABG 術(shù)后卒中風險顯著降低(OR = 0. 72,95% CI:0. 56 ~0. 92;P =0.009),卒中事件發(fā)生率非體外循環(huán)CABG組為1. 34% (106 /7 925 ),體外循環(huán)CABG 組為2. 00% (158 /7 904)?截至目前,非體外循環(huán)CABG仍然是一種有效的選擇,適用于因主動脈操作或心肺分流術(shù)手術(shù)而導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥風險特別高的患者?

頸動脈疾病經(jīng)常與冠心病并存,對無癥狀或癥狀性頸動脈狹窄合并冠心病患者,頸動脈血運重建目前仍有很多爭議?美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會指南(2011 年)建議[30]:患者既往有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中史和50% ~ 99% 頸動脈狹窄(Ⅱa 類,證據(jù)水平:C),考慮頸動脈血運重建術(shù)聯(lián)合CABG 是合理的;患者既往無短暫性腦缺血發(fā)作或卒中病史,但存在雙側(cè)重度頸動脈狹窄(狹窄率為70% ~99% )或單側(cè)重度頸動脈狹窄伴對側(cè)閉塞,可以考慮頸動脈血運重建(Ⅱb 類,證據(jù)水平:C)?然而2017 年的一項隨機對照研究未能證明同步CEA和CABG 較單獨CABG 更能獲益[31-32]?因此本研究重點回顧分析了首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院就診的頸動脈重度狹窄合并冠狀動脈多支病變患者,分期行CAS 和非體外循環(huán)CABG 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?

本研究回顧性分析在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院2006 年4 月至2020 年12 月分期進行CAS和非體外循環(huán)CABG 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況?當患者同時存在頸動脈狹窄及冠狀動脈多支病變時,如果患者無急性冠狀動脈缺血癥狀,與患者充分溝通后進行分期CAS + CABG,手術(shù)間隔時間限定在6 個月內(nèi)?既往研究對分期行CAS + CABG間隔時間各不相同?Mic＇ovic＇等[33]將CAS 和CABG 間隔的時間限定為2. 1 h,目的是縮短手術(shù)間隔時間,減少CABG 術(shù)前抗血小板聚集治療帶來的出血風險,但也導(dǎo)致CABG 全身麻醉期間,無法對CAS 術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)進行評估?另一種方法是CAS 術(shù)后,給予雙重抗血小板聚集治療4 ~ 5 周后行非體外循環(huán)CABG(CABG 術(shù)前1 周停用雙抗治療)?通常建議雙重抗血小板聚集治療在CAS 術(shù)后至少持續(xù)4 周,最好是3 個月,因為支架內(nèi)皮化需要28 ~96 d[34-35]?本研究納入分期CAS 和非體外循環(huán)CABG 患者,間隔時間中位數(shù)為50 d;CAS 術(shù)后予以雙重抗血小板聚集治療,CABG 術(shù)前1 周停用雙重抗血小板聚集治療?

對包括760 例患者(356 例來自單中心機構(gòu))在內(nèi)的11 項研究進行的薈萃分析結(jié)果顯示,以無癥狀的頸動脈狹窄為主(占87% )的分期CAS + CABG(包括體外循環(huán)和非體外循環(huán))治療后30 d 手術(shù)并發(fā)癥為9.4% (61 /649,包括死亡?卒中和心肌梗死)?該薈萃分析中CAS 與CABG 間隔范圍為2 ~70 d?該研究表明,分期CAS + CABG 可以作為CEA + CABG 的替代策略[36]?CAS 的創(chuàng)傷性小,患者恢復(fù)快,同時導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥的可能性更小[37]?此外,其對血流動力學的損害小于CEA[38]?事實上,本研究中,盡管CAS 術(shù)后有短暫性腦缺血發(fā)作3 例,腦梗死1 例,但并未出現(xiàn)嚴重腦血管并發(fā)癥和死亡事件?Van der Heyden 等[39]報道CAS 手術(shù)成功率為98% (55 /57),死亡?卒中和心肌梗死的合并發(fā)生率為12. 3% (7 /57)?本研究中CAS 術(shù)后無患者發(fā)生心肌梗死和死亡,卒中發(fā)生率為13. 3% ,和國外報道相近;非體外循環(huán)CABG 術(shù)后無患者發(fā)生心肌梗死和死亡,腦梗死發(fā)生率為6. 7% ,腔隙性腦梗死發(fā)生率為3. 3% ,總的并發(fā)癥發(fā)生率為10.0% ,與薈萃分析結(jié)果[36]基本一致?國內(nèi)Yang 等[40]報道中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院39 例分期行CAS + CABG(非體外循環(huán))患者30 d 內(nèi)卒中?心肌梗死或死亡的合并發(fā)生率為5. 1% (2 /39),略好于本中心研究結(jié)果;但該研究納入患者既往腦梗死的比例[31% (12 /39)]明顯低于本研究中入組患者既往腦梗死患者比例[66. 7% (20 /30)]?

本研究中,分期行CAS 和非體外循環(huán)CABG 院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況與國內(nèi)外報道基本一致?但本研究尚存在幾點不足之處:首先本研究是一項單中心?回顧性非隨機研究,因此,可能存在選擇偏差;此外,研究納入患者的數(shù)量相對較少,未進行遠期隨訪,患者基線資料仍需進一步完善等?

本研究結(jié)果表明,分期行CAS 和非體外循環(huán)CABG 組成的兩階段手術(shù)是安全的,但仍然需要進一步多中心隨機對照試驗進行更深入的研究,提供可靠的數(shù)據(jù),為頸動脈狹窄合并冠狀動脈多支病變患者治療提供更優(yōu)的策略?