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1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組355例患者,男性195例,女性160例;平均年齡(48.3±12.5)歲,。病程:1個(gè)月至55年,。病因:風(fēng)濕性109例,感染性70例,先天性二葉瓣畸形98例,退行性78例,。病變類型:重度主動脈瓣狹窄275例,重度主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全80例。其中,280例患者合并其他疾病:合并糖尿病102例,合并高血壓119例,合并慢性腎功能不全25例,合并慢性阻塞性肺疾病34例,。心胸比:0.45~0.76,。動態(tài)心電圖提示:竇性心律259例,心房顫動67例,其他心律29例;合并心肌勞損125例,術(shù)前合并頻發(fā)室性早搏109例,室內(nèi)阻滯56例,長間歇23例。紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級120例,ⅢI級156例,Ⅳ級79例,。既往行AVR手術(shù)史者2例,。估測肺動脈收縮壓:45~105mmHg。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):重度主動脈瓣狹窄或重度主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全,、合并巨大左心室或小左心室等,。重度主動脈瓣狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn):超聲心動圖提示主動脈瓣口峰值流速>4.0m/s或平均跨瓣壓差>40mmHg,瓣口面積<>.0²。巨大左心室診斷標(biāo)準(zhǔn):左心室舒張末期直徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)>70mm或左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESd)>45mm,。小左心室診斷標(biāo)準(zhǔn):LVESd<><60ml>²,。低心排診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓下降超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%,持續(xù)2h以上;尿量減少或無尿;心臟指數(shù)(CI)<>.0L/(min·m²);平均肺動脈壓(mean pulmonary arterial pressure,MPAP)或肺毛細(xì)血管嵌壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)升高。排除標(biāo)準(zhǔn):合并冠心病者,合并二尖瓣關(guān)閉不全者,。

1.3 手術(shù)方法

患者平臥位,靜吸復(fù)合麻醉下,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管,。取前胸正中切口,在中度低溫、中度血液稀釋體外循環(huán),、心臟停跳狀態(tài)下手術(shù),。升主動脈插管、腔房管插管和置入房室減壓管建立體外循環(huán),。二次手術(shù)者先行股動脈和股靜脈插管,再經(jīng)正中切口進(jìn)胸,。距右冠狀動脈開口上方1.125px斜行切開主動脈,經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注心臟停搏液,。心臟停跳后,顯露,、切除主動脈瓣(并徹底清除鈣化,如有贅生物徹底清除),換瓣線間斷褥式縫合主動脈瓣環(huán),縫線一端穿過人工瓣膜,落瓣打結(jié)。對主動脈瓣環(huán)過度狹小者行主動脈瓣環(huán)加寬術(shù),。瓣膜置換后,連續(xù)縫合主動脈,心內(nèi)排氣,心臟復(fù)跳后繼續(xù)輔助循環(huán)穩(wěn)定后,依次拔管,魚精蛋白中和,逐層關(guān)胸,。

2 結(jié) 果

355例患者中,置換機(jī)械瓣252例,生物瓣103例,。其中,過小主動脈瓣環(huán)行瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)者5例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間60~105min,主動脈阻斷時(shí)間25~45min,。開放主動脈后心臟自動復(fù)跳310例(87.3%),除顫后復(fù)跳45例(12.7%),。

術(shù)后發(fā)生LCOS者27例(7.6%)。其中,死亡2例,占手術(shù)患者0.56%,占LCOS患者7.4%,。死亡原因:1例為二次AVR(10歲時(shí)因主動脈瓣狹窄行AVR,置換17號機(jī)械瓣,9年后再次手術(shù)),巨大左心室(LVEDd=88mm),因術(shù)后嚴(yán)重LCOS導(dǎo)致循環(huán)衰竭死亡;1例為主動脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全,、心肌嚴(yán)重勞損患者,術(shù)前射血分?jǐn)?shù)為0.38,術(shù)后發(fā)生LCOS,治療無效死亡。其余均存活,。呼吸機(jī)輔助時(shí)間4~110h,。ICU停留時(shí)間1~7d。住院時(shí)間9~23d,。出院前復(fù)查,心功能正常,人工瓣膜功能正常,。

3 討 論

重癥主動脈瓣狹窄由于長期的后負(fù)荷增加、炎癥,、血流動力學(xué)異常,、心肌缺血等使左心室發(fā)生重塑,主要表現(xiàn)為心肌向心性肥厚,病變晚期瓣膜開口固定。心肌勞損重者,左心室容積則逐漸增加,心室壁明顯變薄使順應(yīng)性降低,最終形成心肌不可逆損害,使心肌收縮乏力,、電活動和傳導(dǎo)異常,。上述病理變化使重癥主動脈瓣狹窄術(shù)后易發(fā)生LCOS。

LCOS的發(fā)生與多種因素密切相關(guān),如術(shù)前全身狀況,、心臟基礎(chǔ)病變,、麻醉期間處理、心肌保護(hù),、體外循環(huán)阻斷時(shí)間,、水電解質(zhì)紊亂以及術(shù)后心功能狀況等。因此,應(yīng)在多環(huán)節(jié)做到適當(dāng)?shù)母深A(yù),以降低AVR術(shù)后LCOS的發(fā)生率,進(jìn)而降低病死率,。在對本組355例患者的診治過程中,總結(jié)出以下幾點(diǎn)體會,。

3.1 術(shù)前個(gè)體化的治療

心臟瓣膜病術(shù)后出現(xiàn)LCOS的一個(gè)重要原因是術(shù)前準(zhǔn)備不足,尤其是心功能未得到有效的改善。因此,當(dāng)患者心衰體征明顯時(shí),應(yīng)調(diào)整好心功能及全身狀況以使患者能耐受手術(shù),。但對合并心衰的高齡患者,應(yīng)適度治療,采取較為“溫和”的治療調(diào)整心功能,。過于積極的調(diào)整可能引起有效循環(huán)血容量迅速減少、血流動力學(xué)難以維持,易發(fā)生循環(huán)衰竭,進(jìn)而失去手術(shù)機(jī)會,。單純主動脈瓣狹窄患者,如無嚴(yán)重心衰證據(jù),術(shù)前無需特殊調(diào)整,應(yīng)限期手術(shù),。

3.2 術(shù)中確切的心肌保護(hù)

主動脈瓣狹窄時(shí),肥厚的心肌在心臟停搏狀態(tài)下也不能完全松弛,術(shù)中心臟多數(shù)不能自主復(fù)跳,需要術(shù)中電除顫多次才能復(fù)跳,因而加重了心肌損傷,術(shù)后更易發(fā)生LCOS。因此,應(yīng)切實(shí)做好術(shù)中心肌保護(hù)工作,。我科采取如下措施做到確實(shí)的心肌保護(hù):(1)保證確實(shí)的灌注效果,。初次灌注應(yīng)確實(shí),遇到冠狀動脈開口顯露不明顯時(shí),應(yīng)先灌注一側(cè)顯露較好的冠狀動脈,然后徹底清除鈣化,顯露另一冠狀動脈開口后,補(bǔ)充灌注,必要時(shí)配合逆行灌注。一般不復(fù)雜的單純AVR主動脈阻斷時(shí)間較短,多數(shù)無須補(bǔ)充灌注,但如果瓣膜鈣化嚴(yán)重或合并小主動脈瓣環(huán)需要主動脈瓣環(huán)加寬,主動脈阻斷時(shí)間可能延長,需要在初次灌注20min后補(bǔ)充灌注,以盡可能地減輕心肌損傷,。(2)采用血誘導(dǎo)—冷血灌注—終末溫血的灌注策略,利用氧合溫血停搏液向心肌提供能量代謝所需的底物和適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓,以利于心臟復(fù)蘇和避免心室顫動導(dǎo)致能量損耗,。(3)做好心內(nèi)排氣,。重點(diǎn)排盡左心房和心尖的氣體,以免復(fù)跳后氣體再次進(jìn)入冠狀動脈,引起心室顫動,損害心功能,造成心肌頓抑和LCOS,甚至不能脫機(jī)等。既往出現(xiàn)過在搬動患者時(shí),患者意識短暫喪失,、心室顫動,、血壓下降,雖多能恢復(fù),但對血流動力學(xué)仍有較大影響,這可能與術(shù)中心內(nèi)排氣不徹底有關(guān)。

3.3 術(shù)后合理治療

3.3.1 合理用藥

主動脈瓣狹窄時(shí),心室收縮功能多正常,舒張功能多降低,應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用血管正性肌力藥,可應(yīng)用硝酸異山梨酯,、艾司洛爾或美托洛爾等藥物降低心臟后負(fù)荷,。但對于晚期合并左心室腔明顯增大者,術(shù)后仍應(yīng)較長時(shí)間應(yīng)用血管正性肌力藥支持。

3.3.2 合理應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏

一般認(rèn)為,瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)LCOS應(yīng)用藥物治療不理想時(shí),應(yīng)用體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygena-tion,ECMO)效果較好,。通過ECMO轉(zhuǎn)流,前負(fù)荷降低,心,、肺均得到休息,有助于減輕心肌再灌注損傷,從而降低術(shù)后LCOS的發(fā)生。但ECMO的缺點(diǎn)是費(fèi)用高,、并發(fā)癥較多,。我科前期的研究表明,主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump,IABP)治療重度主動脈瓣狹窄瓣膜置換術(shù)后LCOS有效,。因此,遇到藥物治療無效時(shí),應(yīng)用IABP是較好的選擇,。

3.3.3 合理應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和床頭超聲心動圖

LCOS的早期表現(xiàn)多為血壓降低,除了根據(jù)末梢灌注、中心靜脈壓,、動脈壓等傳統(tǒng)方法判斷血壓降低的原因外,我科常規(guī)在術(shù)中安放漂浮導(dǎo)管,以實(shí)時(shí)監(jiān)測心排血指數(shù),、肺動脈壓、肺動脈楔壓和外周血管阻力等,。LCOS主要表現(xiàn)為低排高阻,如出現(xiàn)低血壓就習(xí)慣性給予強(qiáng)心,、擴(kuò)血管藥可能適得其反。既往出現(xiàn)過多例“血管麻痹”患者,表現(xiàn)為頑固的低血壓,漂浮導(dǎo)管監(jiān)測顯示體循環(huán)阻力低,給予足量的間羥胺后血壓回升,循環(huán)穩(wěn)定,。漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測有利于與“血管麻痹”相鑒別,。此外,還建議術(shù)后當(dāng)日和次日做床頭超聲心動圖,根據(jù)心臟收縮功能和舒張功能狀況對癥治療。

3.3.4 積極防治心律失常

術(shù)后發(fā)生心律失常是造成患者血流動力學(xué)紊亂和死亡的主要原因,。其防治措施主要為積極處理低氧血癥,及時(shí)糾正水,、電解質(zhì)代謝紊亂。值得注意的是,除了應(yīng)密切防治室性心律失常外,還應(yīng)注意其他快速性房性或室上性心律失常(如心房顫動)的防治,。因?yàn)樾姆款潉映嗜蛐员┌l(fā)的趨勢,體外循環(huán)術(shù)后可有20%~60%的患者發(fā)生心房顫動,一旦心室率過快的心房顫動發(fā)作,可使心排出量迅速降低,如處理不及時(shí),易誘發(fā)LCOS,、心力衰竭,甚至死亡。

4 結(jié) 語

總之,術(shù)前個(gè)體化治療,術(shù)中確切的心肌保護(hù),術(shù)后合理用藥和應(yīng)用IABP,、合理應(yīng)用床頭超聲和漂浮導(dǎo)管,、積極防治心律失常等,可降低重癥主動脈瓣病變圍手術(shù)期LCOS的發(fā)生率。但本研究的缺點(diǎn)是未納入低壓力階差的重度主動脈瓣狹窄患者,今后應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)此類患者的治療經(jīng)驗(yàn),以進(jìn)一步降低重癥主動脈瓣狹窄術(shù)后LCOS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)療效,。

作者:韓勁松 王輝山 祝巖 陳朝輝

來源:創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)