作者：何清湖 葉培漢 孫貴香 

單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué) 

中醫(yī)診斷學(xué)是溝通中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁,，目前發(fā)展迅速，但也出現(xiàn)了不少問(wèn)題?，F(xiàn)提出十點(diǎn)思考,，以作學(xué)術(shù)探討。

《中醫(yī)診斷學(xué)》第九版教材對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)作了如下定義：中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,，研究診法、診病,、辨證的基本理論,、基本知識(shí)和基本技能的一門(mén)學(xué)科。診,，診察了解,；斷，分析判斷,。診斷就是通過(guò)對(duì)病人的詢(xún)問(wèn),、檢查，掌握病情資料,，進(jìn)而對(duì)病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識(shí),，并對(duì)病、證作出概括性判斷,。

目前中醫(yī)診斷就是搜集病情,、分析病情,、判斷病情，這是照搬西醫(yī)的概念,，完全按西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)診斷,，只是加上了一部分中醫(yī)理論的指導(dǎo)。中醫(yī)最大的特點(diǎn)是整體觀,，關(guān)注生命的全過(guò)程,，包括健康、亞健康和疾病,，而目前中醫(yī)診斷學(xué)是以“病”為中心,。大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)只研究疾病的診斷,，而應(yīng)該同時(shí)研究健康和亞健康的界定,，以及思考如何將體質(zhì)概念融入其中等。

中醫(yī)學(xué)在診斷手段上充分調(diào)動(dòng)了人的“主觀感覺(jué)”和“主觀意識(shí)”,，形成了以望、聞,、問(wèn),、切為主體的信息采集手段和加工模式?！夺t(yī)宗金鑒》所說(shuō)“望以目察,，聞以耳占，問(wèn)以言審,，切以指參,，明斯診道，識(shí)病根源”是對(duì)四診的高度概括,，對(duì)四診信息的加工,、分析和綜合過(guò)程就是辨證與辨病的過(guò)程?？梢哉f(shuō),，四診是針對(duì)疾病外在“表象”特征的采集過(guò)程，為之后在此基礎(chǔ)上對(duì)疾病內(nèi)在本質(zhì)作分析,、判斷的辨證與辨病過(guò)程做好鋪墊,。

但傳統(tǒng)四診方法也并非盡善盡美，由于更多是依靠醫(yī)者的“主觀感覺(jué)”和“主觀意識(shí)”,，有時(shí)，搜集的四診信息并不一致,。所以,，要想得到盡可能全面且正確的信息資料,，可以充分利用現(xiàn)代診療的新技術(shù)、新成果,，使其真正為中醫(yī)所用,。

每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性,，這正是辨病的基礎(chǔ),；而同一種疾病在不同的內(nèi)外環(huán)境、不同的患病個(gè)體,、不同的發(fā)展階段下,，也會(huì)有不同的表現(xiàn)形式，這是辨證的依據(jù),。因此,，在強(qiáng)調(diào)辨證是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢(shì)時(shí)，千萬(wàn)不要忘記辨病,。辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)論治疾病的有效途徑,，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，已有辨病與辨證相結(jié)合診治疾病的記載,。如《素問(wèn)·痹論》認(rèn)為痹證的基本病機(jī)為“風(fēng)寒濕三氣雜合而至”,，根據(jù)風(fēng)、寒,、濕等邪氣的輕重,，分行痹、痛痹,、著痹辨證論治,，又可根據(jù)所客之臟，分為五臟痹論治,。張仲景開(kāi)創(chuàng)了辨證論治理論的先河,，但也并沒(méi)有忽視辨病，如《傷寒論》《金匱要略》各篇名先講病再講證,。直至后世溫病學(xué)家同樣繼承了這種模式,，如《溫病條辨》之三焦論治，在談及三焦治則時(shí),，提出“治上焦如羽,，非輕不舉；治中焦如衡,，非平不安,；治下焦如權(quán)，非重不沉”的思想,，可看作是辨病而施,。

總之,，辨病與辨證二者缺一不可，或以辨證為主,，或以辨病為主,，當(dāng)根據(jù)具體病情特點(diǎn)靈活運(yùn)用。辨病為辨證提供了大方向,、大原則,，辨證則是在此指導(dǎo)下的主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。重視辨病,，是針對(duì)普遍規(guī)律性的全面把握,，強(qiáng)調(diào)辨證，是針對(duì)特殊性具體情況具體分析,。

中醫(yī)臨床歷來(lái)常用的辨證方法包括八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證,、臟腑辨證,、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證,、病因辨證,、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等。傳統(tǒng)的辨證論治方法是建立在宏觀認(rèn)識(shí)問(wèn)題的基礎(chǔ)上,，依據(jù)望,、聞、問(wèn),、切四診之所見(jiàn),，對(duì)病因、病位,、病性作出概括性總結(jié),，著重運(yùn)用整體的、運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)去認(rèn)識(shí)人與疾病的關(guān)系,，故在宏觀,、整體、定性,、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處,，基本把握了疾病的本質(zhì)。因此,，屬于宏觀辨證論治,。宏觀辨證論治體系是歷代醫(yī)家在幾千年來(lái)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中逐步總結(jié)形成和發(fā)展起來(lái)的，為中醫(yī)防治疾病發(fā)揮了重大的作用。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天,，仍然能夠有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐,。

上世紀(jì)80年代，“微觀辨證”的概念被提出后,，諸多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，目前以實(shí)驗(yàn)為主的課題項(xiàng)目基本是圍繞這個(gè)做文章,。微觀辨證看起來(lái)似乎更接近現(xiàn)代西醫(yī)的研究思維,，但其無(wú)法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些固有的局限性和機(jī)械性。因此,，實(shí)行微觀辨證不能簡(jiǎn)單用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)同中醫(yī)的“證”劃上等號(hào),。任何一個(gè)微觀指標(biāo)都難以全面闡釋“證”的本質(zhì)，只能從一個(gè)側(cè)面說(shuō)明部分問(wèn)題,。所以,，微觀辨證必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參、同步,、動(dòng)態(tài)觀察,。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以宏觀辨證為主，現(xiàn)代開(kāi)始逐步發(fā)展了微觀辨證,，但目前的微觀辨證研究還不足以構(gòu)成一門(mén)學(xué)科,，因?yàn)闆](méi)有系統(tǒng)的知識(shí)體系，沒(méi)有成熟的方法,，沒(méi)有在臨床上大面積推廣,。目前大部分的國(guó)家自然科學(xué)基金課題都側(cè)重在微觀辨證，但是研究成果卻難以在臨床上應(yīng)用,。筆者認(rèn)為,，研究重點(diǎn)應(yīng)向宏觀辨證傾斜，對(duì)其作深入挖掘和傳承,。

“證”是中醫(yī)診斷學(xué)的一大特色，但對(duì)于其邏輯結(jié)構(gòu)不甚明朗,。比如都是血瘀證,，可能存在病因病機(jī)不同（如寒凝、熱盛,、氣滯,、氣虛、外傷,、砂石等）,、部位不同（如在頭部用通竅活血湯，在胸部用血府逐瘀湯，在膈部用膈下逐瘀湯,，在少腹用少腹逐瘀湯等）的情況,。故而，需要有形式邏輯,，將中醫(yī)證候分成一級(jí)結(jié)構(gòu),、二級(jí)結(jié)構(gòu)、三級(jí)結(jié)構(gòu)等,。有專(zhuān)家提出“證素辨證”研究即致力于此,。這是一項(xiàng)巨大的工程，需要借助臨床大量的數(shù)據(jù)分析,，才能理清“證”的邏輯結(jié)構(gòu),。

學(xué)科分化本來(lái)源自學(xué)科發(fā)展需求,、社會(huì)實(shí)際需求,，是學(xué)科在發(fā)展過(guò)程中必然產(chǎn)生的現(xiàn)象，是無(wú)可厚非的自然狀況,。然而,，中醫(yī)學(xué)科的分化有實(shí)際需求的因素，也有模仿西醫(yī)模式而人為劃分學(xué)科的因素,，這在一定程度上違背了中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律,，同時(shí)也為其傳承埋下了隱患。

中醫(yī)診斷學(xué)是立足“整體觀念”而構(gòu)建的學(xué)科體系,，無(wú)論學(xué)科如何分化,，以整體視角考量生命，判斷健康,、亞健康及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科內(nèi)核應(yīng)當(dāng)是這一學(xué)科應(yīng)用及研究的宗旨及主要方向,。西醫(yī)首先研究的是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、解剖,、生理,、病理，而中醫(yī)首先是來(lái)源于臨床,，中醫(yī)的生命力也在于臨床,。因此，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)僅僅是一門(mén)基礎(chǔ)學(xué)科,，不應(yīng)和臨床脫節(jié),，而應(yīng)該和臨床緊密聯(lián)系起來(lái)。

“證素辨證”是結(jié)合現(xiàn)代數(shù)學(xué)模型,，建立在八綱,、臟腑、病性,、六經(jīng)辨證等實(shí)質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上所創(chuàng)立的,，“根據(jù)證候、辨別證素,、組成證名”是一種新的,、系統(tǒng)的綜合辨證方法。以外感病的辨證方法為例,，六經(jīng),、三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基本概括了外感病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,，可結(jié)合證素辨證對(duì)外感辨證方法進(jìn)行判斷和量化，以證素辨證不同計(jì)量值為基礎(chǔ)進(jìn)行證型鑒別,。

但是,，以證素辨證統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法的難點(diǎn)在于，其一,，傳統(tǒng)辨證方法各有所側(cè)重,，基于大量的臨床實(shí)踐，不能完全地等同于證素辨證,，況且傳統(tǒng)辨證方法沿用已久,，深入人心。其二,，證素辨證能否繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)辨證方法對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深刻性,，保持其優(yōu)勢(shì)與特性尚需討論，所以還需要在臨床實(shí)踐中不斷探索,。

中醫(yī)診斷學(xué)作為一門(mén)與臨床緊密相關(guān)的學(xué)科，理應(yīng)與內(nèi),、外,、婦、兒,、五官等各臨床學(xué)科緊密結(jié)合,，這就要求我們要綜合應(yīng)用多學(xué)科的理論和方法，從不同角度和不同層次對(duì)其進(jìn)行研究,，在這種全方位的研究中,，中醫(yī)診斷學(xué)必須深入至某一具體領(lǐng)域，與某個(gè)學(xué)科發(fā)生關(guān)系,，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的研究,，并與其相互融合,，從而產(chǎn)生某一領(lǐng)域條理化和系統(tǒng)化的知識(shí)集合，進(jìn)而形成特定的分支學(xué)科,，這是對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科綜合研究的必然結(jié)果,。例如，中醫(yī)診斷學(xué)理論與中醫(yī)臨床各科誤診誤治及其防范處理措施相結(jié)合形成的《中醫(yī)誤診學(xué)》,；與全息生物學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)全息診斷學(xué)》,；與計(jì)量學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)計(jì)量診斷學(xué)》；與中醫(yī)臨床主訴相結(jié)合形成的《中醫(yī)主訴診療學(xué)》,；與西醫(yī)臨床診斷技術(shù)與方法相結(jié)合形成的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》,；與心理學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)心理診斷學(xué)》；與分子生物學(xué)相結(jié)合形成的《分子／基因證候診斷學(xué)》等,。中醫(yī)診斷學(xué)應(yīng)致力于在更深入,、更科學(xué)、更現(xiàn)代,、更寬廣的領(lǐng)域中探索,、發(fā)現(xiàn)，只有這樣,，學(xué)科的理論,、技術(shù)和知識(shí)體系等才能不斷豐富和創(chuàng)新。

邏輯結(jié)構(gòu)決定了中醫(yī)診斷學(xué)需要大數(shù)據(jù)的支撐,，而“中醫(yī)+”思維是一個(gè)很好的切入點(diǎn)?！爸嗅t(yī)+”思維主要建立在中醫(yī)藥學(xué)本身的學(xué)科特質(zhì)及獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律之上,，并針對(duì)行業(yè)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題提出解決方案，這為學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路與方法,。在中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展獲得重大機(jī)遇的今天,，勢(shì)必要以契合中醫(yī)診斷學(xué)本質(zhì)的創(chuàng)新思維來(lái)促使學(xué)科突破瓶頸、迎接挑戰(zhàn),。

筆者提出四點(diǎn)建議,。其一，與人文社科領(lǐng)域相結(jié)合,。中醫(yī)診斷學(xué)要吸納人文社科的研究方法,、學(xué)科人才，展開(kāi)系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)人文社科領(lǐng)域的研究,，為解決中醫(yī)診斷相關(guān)問(wèn)題等提供豐富的思路與方法,。其二，與自然科學(xué)領(lǐng)域相結(jié)合?，F(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)成果的產(chǎn)生不能忽視自然科學(xué)研究手段的重要性,，與現(xiàn)代生物化學(xué),、藥理學(xué)、藥物化學(xué),、分子遺傳學(xué)等研究的方式方法結(jié)合能夠促進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科產(chǎn)生新的科研成果,。值得注意的是，要借助自然科學(xué)手段拓展中醫(yī)診斷學(xué),，也要避免在研究中醫(yī)藥過(guò)程中唯自然科學(xué)化,。其三，結(jié)合實(shí)際需求,，學(xué)科需要延伸,。在完善中醫(yī)藥學(xué)整體醫(yī)學(xué)特色的基礎(chǔ)上，理應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際拓展學(xué)科,，如健康,、亞健康等。其四,，與先進(jìn)傳播推廣模式相結(jié)合,。當(dāng)今的中醫(yī)藥學(xué)傳承及傳播必然不能完全與古代的坐堂醫(yī)相同，應(yīng)當(dāng)注重與時(shí)下先進(jìn)的推廣傳播模式相結(jié)合,，擴(kuò)大中醫(yī)藥學(xué)科知識(shí)及文化思想的傳承與傳播。如結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”推廣模式實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷知識(shí)的廣泛普及及更大范圍的便民服務(wù),。

民間診斷技術(shù)往往簡(jiǎn)便易行，不受設(shè)備條件限制,，通過(guò)對(duì)某些體征,、癥狀的觀察對(duì)疾病作出早期的診斷及鑒別，有時(shí)還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸,，故而在臨床上有一定實(shí)用價(jià)值,。比如 “胸部隱隱作痛，咯痰異常腥臭,，以生黃豆嚼之,，如不覺(jué)腥臭辣味，而反有甘味者為肺癰” “炎暑季節(jié),，如有發(fā)熱畏冷,，全身酸楚，或頭暈重痛,，要辨是否中暑,，可用大蒜1～2瓣，令患者咀嚼,，如感覺(jué)無(wú)辣味而有甜味者,，即為中暑”等等,。這些民間簡(jiǎn)便的診斷方法由于多種原因很難見(jiàn)于教材之中，加之民間醫(yī)生大多是口口相傳,，導(dǎo)致大量的民間診斷方法和技術(shù)失傳,。因此，為民間診斷技術(shù)的傳承打通路徑已迫在眉睫,。