郭威醫(yī)師簡(jiǎn)介：學(xué)習(xí)中醫(yī)近十載,，醉心方脈之技，推崇仲景之學(xué),。本科求學(xué)于山東中醫(yī)藥大學(xué),，初窺門(mén)徑，又拜師民間中醫(yī)嶺南經(jīng)方流派之陳登科,，學(xué)得傷寒氣化理論,，碩士游學(xué)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從東直門(mén)醫(yī)院呼吸科主任張立山,，學(xué)得經(jīng)方方證妙要,，同時(shí)跟隨張師之師、第三屆國(guó)醫(yī)名師武維屏教授侍診抄方,。愿踐行經(jīng)典,，求索不息，為廣大病患解除病痛,！

郭威醫(yī)師出診時(shí)間：每周三全天,，濟(jì)南市歷下區(qū)泉城路77號(hào)同仁堂二樓第三診室。

咳嗽一病,，原來(lái)并未覺(jué)得如何難治,，原只籠統(tǒng)的認(rèn)識(shí)為咳嗽即是肺氣宣發(fā)肅降失常，開(kāi)肺氣就行,，所以每逢咳嗽必加麻黃,，有效亦有不效，當(dāng)時(shí)未做深思,，方子也較繁雜,，不知其理，也是傷寒學(xué)之不深的原因,，就知開(kāi)太陽(yáng),。

后來(lái)重讀傷寒，嘗試以六經(jīng)統(tǒng)臟腑,，發(fā)現(xiàn)第一關(guān)就過(guò)不去，即太陽(yáng)是表證,，后世言肺亦主表證，所謂治外感病如咳嗽等，需開(kāi)宣肺氣云云,，那么太陽(yáng)與肺就有聯(lián)系,，可是太陽(yáng)者膀胱小腸，中藏也是心腎,，與太陰肺毫無(wú)關(guān)聯(lián),，每每思之都是卡在太陽(yáng),，毫無(wú)寸進(jìn),，但是始終相信六經(jīng)與臟腑必有關(guān)聯(lián),，只是自己悟不透罷了,。

后來(lái)接觸黃元御,，驚為天人,，知其六經(jīng)氣化,、臟腑升降，初入門(mén)如癡如醉,，久則嘆其行文辭藻華麗,，各處均以一意貫之，必然會(huì)導(dǎo)致其理繁簡(jiǎn)不一,，有者能解,，有者難通，亦難比經(jīng)典正途,，對(duì)于我的太陽(yáng)與肺之關(guān)系的問(wèn)題仍未能很好解釋,。

再后回歸原文，看胡希恕,、劉渡舟,，漸知中醫(yī)門(mén)徑,，真正投入經(jīng)方后覺(jué)胡派更為直接,，一度曾忘了臟腑經(jīng)絡(luò)之事。但隨著學(xué)習(xí)深入，始終仍想從臟腑經(jīng)絡(luò),、人身一體化解釋六經(jīng),。人之一身，有臟腑，有經(jīng)絡(luò)，有氣化,，有營(yíng)衛(wèi)三焦,，豈獨(dú)六經(jīng)脫離其本乎,？方證相應(yīng)若僅落于證，不落于機(jī),，豈能溯探中醫(yī)之源乎,？

故而又勤學(xué)苦思，反參溫病,，看葉天士,、吳鞠通,，重讀陳修園,、成無(wú)己、鄭欽安、王偉師兄,，再讀本經(jīng)、本經(jīng)疏證,、本草經(jīng)疏等藥書(shū),，終有所悟。而于我科專(zhuān)業(yè)門(mén)診中,，眼見(jiàn)耳聞,，八成盡為咳嗽，所以正恰以咳嗽突破口,，思考了太陽(yáng)與肺的關(guān)系及六經(jīng)與臟腑的關(guān)系,，現(xiàn)試總結(jié),，請(qǐng)明家斧正。

要明確以上問(wèn)題,，需分以下幾個(gè)方面論述：1.咳嗽之機(jī)到底為何,；2.太陽(yáng)病中到底咳嗽多不多,，有沒(méi)有,，以及為什么,；3.太陽(yáng),、營(yíng)衛(wèi),、與肺到底是何關(guān)系,；4.傷寒咳嗽與溫病咳嗽有何不同；5.臨床見(jiàn)咳嗽病的分析思路及如何辨證,。下面即分論述之,。

★首先，即應(yīng)分析,，咳嗽之機(jī)理,。

選取《內(nèi)經(jīng)》中條文：陰陽(yáng)應(yīng)象：“西方生燥……辛生肺……在變動(dòng)為咳”；五臟生成：“咳嗽上氣,，厥在胸中,，過(guò)在手陽(yáng)明，太陰”,；臟氣法時(shí)：“肺病者,，喘咳逆氣”，宣明五氣：“五氣所病,，肺為咳”,，九針論：“五藏氣，肺主咳”,，《難經(jīng)》：十六難：“假令得肺脈……其病,，咳喘……有是者肺也”，最經(jīng)典的還是咳論：“五臟六腑皆令人咳,。非獨(dú)肺也,。皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣,。邪氣以從其合也,。其寒飲食入胃。從肺脈上至于肺則肺寒,。肺寒則外內(nèi)合邪因而客之,。則為肺咳”，此條最為重要,，因內(nèi),、難均認(rèn)為咳為肺主，而此篇此句就是更進(jìn)一步解釋何為肺咳,。

由此可見(jiàn),，即使是在內(nèi)經(jīng)中,，肺欲作咳仍需滿(mǎn)足兩個(gè)條件，一為外,，二為內(nèi),，此與傷寒論遙相呼應(yīng)，后文會(huì)詳細(xì)展開(kāi),。而其他臟腑的咳嗽怎么來(lái)的,？后文解釋曰“故五臟各以治時(shí)感于寒則受病。微則為咳,。甚者為泄為痛”,，仍是強(qiáng)調(diào)表邪，而六腑咳是由五臟咳久不愈而“移于六腑”,，最后一條較特殊,，“久咳不已。則三焦受之,。三焦咳狀,。咳而腹?jié)M,。不欲食飲,。此皆聚于胃。關(guān)于肺,。使人多涕唾而面浮腫氣逆也”,，此處提示了我們久咳證（比如慢支、表現(xiàn)咳嗽的COPD,、間質(zhì)纖維化等）甚至是喘證的辨證思路,。

所以，綜上所述,，咳嗽之病機(jī)以經(jīng)典言應(yīng)較為明確,，病變臟腑定位在肺，肺氣之宣降失常而作咳,，同時(shí)，絕大部分肺咳還需滿(mǎn)足的條件是,，外因,、內(nèi)因，兼而有之,。

★第二,，分析咳嗽與太陽(yáng)之關(guān)系。

檢索太陽(yáng)病篇所有條文,，出現(xiàn)咳,、咳嗽字眼者,，僅有4條（其中一條還是“師因教試令咳而不咳者”的無(wú)方條文），剩下3條,，2條為小青龍,，1條為小柴胡，此3條中,，尚有小柴一條咳是作為或然證出現(xiàn),，作為本證者，僅小青龍2條,，由此觀(guān)之,，咳之一證與太陽(yáng)的關(guān)系，真像我們想象的如此密切嗎,？

傳統(tǒng)定義中,，太陽(yáng)傷寒就是表證，風(fēng)寒襲了表,，麻黃證各種疼痛,、無(wú)汗，此表閉無(wú)疑也,，為何不咳,？太陽(yáng)提綱證，為何也不言咳,？或曰,，太陽(yáng)還有喘證，可類(lèi)比而納入統(tǒng)計(jì),，但個(gè)人認(rèn)為不可,，仲景行文，咳就是咳,，喘就是喘,，且小青龍條文仲景明言“咳而微喘”，可見(jiàn)其所定義的咳與喘必然是有區(qū)別的,，故而以精細(xì)化理論而言,，我們不能把喘證條文納入進(jìn)來(lái)。

又或曰,，太陽(yáng)表閉造成喘（麻黃湯證條文）,，而不會(huì)造成咳，那么是不是表郁之程度不同,？如按此思路,，那么比麻黃證郁的較輕的桂枝證就“首當(dāng)其沖”了，可是桂枝證并無(wú)咳，這又如何解釋?zhuān)靠梢?jiàn)不能以表閉的程度輕重與否來(lái)解釋咳與喘,。

那么現(xiàn)在再來(lái)看太陽(yáng)病篇中的咳嗽,，真的屬于正統(tǒng)意義上的太陽(yáng)病么？小青龍條文,，曰“傷寒表不解,，心下有水氣”“傷寒，心下有水氣”,，可見(jiàn)此病即有表,，又有里，其里在心下有水氣,，從方子組成來(lái)看,，亦是化水飲多過(guò)解表，小青龍湯適用的咳嗽,，應(yīng)是外感兼內(nèi)有水飲或單純里證水飲（《金匱》痰飲咳嗽病篇）的證候,，而不是單純外感，換句話(huà)說(shuō),，單純的太陽(yáng)表證,，無(wú)論閉或不閉，只要不滿(mǎn)足內(nèi)有水飲這個(gè)條件,，就不會(huì)出現(xiàn)咳嗽,，而小青龍證的咳嗽本身，即是由心下或胸脅等其他部位停蓄的水飲,、水氣逆于肺而致的肺氣宣降不利所致,，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)可籠統(tǒng)定義為“水飲射肺”。

下面再看小柴胡湯,，或咳者,，去參、姜,、棗,，加干姜、五味子,，其實(shí)這也是一水飲見(jiàn)證,。

前兩日一師姐找我討論病例，說(shuō)見(jiàn)一咳嗽初起,，幾無(wú)余癥,，脈浮，舌紅苔薄白,，以人迎氣口脈法定位為少陽(yáng)，那為何用六味柴胡湯而不效？答曰：識(shí)證不明而已,。

首先,，少陽(yáng)則少陽(yáng)矣，但少陽(yáng)果只有一小柴胡湯乎,？需知此咳之條文出自太陽(yáng),，其次，小柴胡之咳,，必是有水飲之咳,，若此人無(wú)水飲征象，那六味柴胡湯必然不效,。那么為何小柴胡之咳為水飲呢,？一是以方測(cè)證（干姜、五味子）,，二是腠理開(kāi)邪氣因入,，即入于三焦，三焦元真通行被阻,，水液代謝異常,，即生痰飲，故而小柴胡變法才用干姜五味子（可類(lèi)比于真武變法）,。

綜上可見(jiàn),，太陽(yáng)病的咳嗽，類(lèi)型就是《內(nèi)經(jīng)》咳論中提及的那一類(lèi)型,，需內(nèi)有水飲或寒飲,，而太陽(yáng)病本身與咳嗽的關(guān)系，并不十分密切,。其他病篇中的咳嗽證并不比太陽(yáng)篇少就是明證（陽(yáng)明,、少陰）。

★第三,，再需探討一下,，太陽(yáng)與肺之關(guān)系。

太陽(yáng)病篇雖咳少,，但言喘者多,，咳喘均出于肺，故而太陽(yáng)與肺的關(guān)系總是繞不過(guò)去的,。若要明此者,，需明太陽(yáng)經(jīng)界標(biāo)本中氣及營(yíng)衛(wèi)之氣化運(yùn)行。太陽(yáng)寒水一界,，以小腸為標(biāo),，以膀胱為本，中見(jiàn)少陰心、腎,，故而人一身在表之陽(yáng)氣敷布,，由膀胱經(jīng)所管，其通徹于上下,，處背之陽(yáng)面中的最長(zhǎng)經(jīng)脈,，而營(yíng)衛(wèi)之化生，其中最能衛(wèi)外的衛(wèi)氣,，即是生于下焦,、腎陽(yáng)所蒸化的膀胱之氣與津液，太陽(yáng)衛(wèi)外,，即是衛(wèi)氣衛(wèi)外,。衛(wèi)氣生于下焦，營(yíng)氣生于中焦,，但總歸需至上焦宣發(fā),，《內(nèi)經(jīng)》平人氣象論：“藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也”,，故而可見(jiàn)肺之作用即是宣發(fā),，亦同于“上焦開(kāi)發(fā)”，可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)至上焦而能布散與外的最后關(guān)口就是肺與功能性的上焦,，此二者共同發(fā)揮職能,，使?fàn)I衛(wèi)宣發(fā)與外。

解釋到此處,，前面疑問(wèn)即得以解答矣,，長(zhǎng)久以來(lái)，我們糾結(jié)于到底是太陽(yáng)主表還是肺主表,、表證是治太陽(yáng)是治肺,、為什么太陽(yáng)證中明明是表病卻很少有咳嗽出現(xiàn)等等問(wèn)題，其實(shí)是對(duì)肺與太陽(yáng)的功能認(rèn)識(shí)不清所導(dǎo)致的,。

實(shí)際上,，“肺主表”，這個(gè)概念,，在某種程度上是錯(cuò)誤的,、不精確的，查閱內(nèi),、難,，從來(lái)就沒(méi)有“肺主表”三字或類(lèi)似的表述，經(jīng)典所說(shuō)的,，僅僅是“肺主皮毛”或“主鼻”,，所以這樣一個(gè)概念上的自以為理所當(dāng)然的錯(cuò)誤,，導(dǎo)致了表證之爭(zhēng)紛繁復(fù)雜，言六經(jīng)者不提臟腑,，主臟腑者不用六經(jīng),，何其誤哉。

那么此問(wèn)題的精確表述應(yīng)是什么呢,？應(yīng)該是：太陽(yáng)主表，主營(yíng)衛(wèi)在表之運(yùn)行,，肺主皮毛,，主營(yíng)衛(wèi)通過(guò)上焦宣發(fā)之過(guò)程，故而表證有的可影響肺,，有的可不影響,，這也是太陽(yáng)病中“本該”有很多咳嗽表現(xiàn)而實(shí)際上卻沒(méi)有的原因。

可見(jiàn),，單純太陽(yáng)表病,，假如不是內(nèi)有水飲，雖影響了在表的營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行,，但是不會(huì)明顯影響肺氣的宣發(fā)肅降,，故而不咳，但如果是太陽(yáng)表閉十分嚴(yán)重,，如麻黃證衛(wèi)氣郁閉而不能升發(fā)（肺氣尤重于衛(wèi)氣的升發(fā),，《難經(jīng)》言，心者營(yíng),，肺者為）,，則會(huì)影響肺氣升降而作喘，或本即肺家有病者（桂枝加厚樸杏子）,、或誤汗誤下擾亂營(yíng)衛(wèi)表里之運(yùn)行者（葛根芩連,、麻杏石甘）則亦可作喘而不作咳。

可見(jiàn)太陽(yáng)影響肺只在兩端,，要么影響不足而肺不作病,，要么影響明顯而即作喘，同時(shí)亦可見(jiàn)喘與咳之區(qū)別,，喘只需太陽(yáng)足夠能影響肺即可,，而咳不僅需有表，還需有里病因素共同作用,。

這亦與中西醫(yī)對(duì)咳與喘的認(rèn)識(shí)不謀而合,，言咳者均認(rèn)為其是人體的自我保護(hù)反應(yīng)，所以需咳嗽而吐出痰等病理產(chǎn)物或者通過(guò)咳來(lái)外推邪氣,，可見(jiàn)其中多是夾雜內(nèi)傷基礎(chǔ)或者實(shí)邪因素的,，而喘者兩種醫(yī)學(xué)均未提及保護(hù)反應(yīng)一說(shuō),，可見(jiàn)與喘伴行的病理產(chǎn)物極少，多為單純氣機(jī)因素,，這亦從反面證實(shí)了上述太陽(yáng)與肺之關(guān)系的觀(guān)點(diǎn),。

★第四，還需系統(tǒng)梳理下傷寒,、溫病的不同治法,。

現(xiàn)今臨床所見(jiàn)之咳嗽繁多，癥狀紛雜,，而太陽(yáng)表證之中給予的咳嗽治法又如此之少,，難道仲景就沒(méi)有給咳嗽一病提示更多的治法么？而后世醫(yī)家對(duì)于咳嗽的治療又有哪些發(fā)展,？故而詳細(xì)探索傷寒溫病中的更對(duì)治法更對(duì)臨床有意義,。

傷寒中的咳嗽相關(guān)治則治法最主要的出現(xiàn)在《金匱》痰飲咳嗽病與肺痿肺癰咳嗽上氣病兩篇中，品閱其中相關(guān)咳嗽的條文,，如干姜甘草湯,、皂莢丸、桔梗湯,、越婢加半夏湯,、十棗湯、苓桂味甘湯系列方等等,，不必仔細(xì)分析其理,，僅就條文而言，可知其多為無(wú)外邪而純屬內(nèi)傷之狀態(tài),，或曰小青龍湯無(wú)表乎,？但豈不知原文曰：咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之,。此即明言小青龍?jiān)跓o(wú)外邪而純里邪的狀態(tài)下的使用,。再根據(jù)方劑組成，上述方劑均以入里藥為多,，且均有化痰飲,、痰熱、痰水之品,，即便是少陰病中的咳嗽條文亦用豬苓湯這等利水之方治療,，可見(jiàn)在傷寒系統(tǒng)中，仲景認(rèn)為的咳嗽,，多屬內(nèi)傷久病,，或純里病，或里病基礎(chǔ)上兼表,，若內(nèi)里本無(wú)?。ǘ嘀笩o(wú)痰,、飲、濕等）,，則即使外感的結(jié)果也只是或因郁閉而喘,、或閉之不及而不作喘，但皆不作咳,?？梢?jiàn)此即寒邪致病之特點(diǎn)，屬寒性邪氣的外來(lái)侵襲,，是不會(huì)直接造成咳嗽的,，恰如前文提到的內(nèi)經(jīng)所說(shuō)，需“內(nèi)外相合”才可,。

再次總結(jié)傷寒體系中的咳與喘的區(qū)別在于：咳者，多有外邪與內(nèi)傷合病之基礎(chǔ),，且里病因素尤為重要,，僅由外感因素一般無(wú)法致病。而喘者,，僅因外邪導(dǎo)致的肺氣宣降失常即可發(fā)病,，亦可由里邪導(dǎo)致。再看溫病體系,，最經(jīng)典的即是葉天士所論：“溫邪上受,，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?/span>”,，吳鞠通《溫病條辨》亦舉溫邪先犯手太陰肺經(jīng)之論,，故而可見(jiàn)溫邪襲人，亦有可循之征,。故而觀(guān)溫病著作中相關(guān)條文,，無(wú)不提及：“咽痛而咳嗽者”、“咽干,、咳喘”等,，可見(jiàn)溫邪之特點(diǎn)即為從口鼻而入，直接犯肺,，而肺合皮毛,，故而初始辨證表現(xiàn)即定位可為衛(wèi)分證或氣分證，實(shí)際邪氣并不在衛(wèi),，而在肺,，而后期入營(yíng)入血者其實(shí)也不是從衛(wèi)入氣，試問(wèn)衛(wèi)之位置在哪,，氣之位置有在哪,？邪氣真是一層一層入侵的嗎,？其實(shí)個(gè)人認(rèn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證更多的可能是病性、病癥表現(xiàn)的定位,。（這也可以解釋為何溫病初起沒(méi)有明顯惡寒,，若溫邪襲表，必犯營(yíng)衛(wèi),，營(yíng)衛(wèi)不和則不惡寒即惡風(fēng),，即使溫邪本身性質(zhì)偏熱，也不能完美解釋不惡寒這一點(diǎn),。而從溫邪犯肺解則更通順,，其邪入肺，不屬寒之收引,，故不影響肺與上焦之開(kāi)宣,，營(yíng)衛(wèi)出表受阻不重，敷表之功正常,，所以不惡寒,，只發(fā)熱）。

而三焦辨證可能更適合溫病尤其是濕溫病的辨證,。故而對(duì)溫病所致的咳嗽而言即可定義為：外感初起即咳,，且伴咽痛、口渴,、發(fā)熱不惡寒等,。就因邪氣直接入肺，故而先見(jiàn)咳嗽,。

★第五,，現(xiàn)統(tǒng)觀(guān)傷寒溫病之理，咳嗽絕不相同,，下面即再分析臨床具體辨證時(shí)的不同思路,。

臨癥之時(shí)，咳嗽千變?nèi)f化,，根據(jù)上述層層分析論述,，已可初步總結(jié)如下：首先辨新久，再辨寒熱,，最后辨兼夾,。

如是新感即咳嗽，那么有兩種可能：一為傷寒,，一為溫病,，傷寒者多有里邪基礎(chǔ)（水飲、痰濕等）,，治法即小青龍法,、兼化痰法等,。若溫病者，多兼發(fā)熱不惡寒,、咽痛,、口渴等，此即應(yīng)以辛涼解外,、宣降肺氣之法,，還需注意若新感咳嗽，無(wú)寒熱明顯傾向者,，多為單純風(fēng)邪,，此時(shí)即止嗽散最為合用，兼痰者亦可,。

若是久病咳嗽,，即非病起就出現(xiàn)者，多屬傷寒,，內(nèi)傷之類(lèi),，以痰飲邪氣為多，亦有火熱,，此時(shí)多應(yīng)以里藥為主，如具體辨證臨時(shí)兼有表邪,，可稍加解表之藥,。或曰,，溫病之咳,，無(wú)久咳乎？其實(shí)是有的,，但此類(lèi)咳嗽亦是病初即有,，持續(xù)不解，此亦仍用治溫病之法如養(yǎng)陰復(fù)金性,、宣降復(fù)肺氣等法治之,。再有其他兼夾者，如氣滯,、血瘀,、氣虛等等其他因素，當(dāng)依法隨證治之,。

綜上所述,，咳嗽之外感內(nèi)傷、傷寒溫病,，總有不同,，臨癥辨之,，需推敲琢磨，細(xì)思審慎,，方可得其術(shù)也,。