表證的特征是惡寒，惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣,，使衛(wèi)氣不能溫分肉,。溫病初期是肺熱證，溫病的病因是熱邪,，熱邪沒有收引,、凝滯之性，不可能束縛衛(wèi)氣,，不可能導(dǎo)致惡寒,，故不是表證,。溫病初期是怎么演變成“風熱表證”的呢？實則源于張仲景葉天士吳鞠通三位大師的錯誤,。

一《傷寒論》第1條和第6條互相矛盾

《傷寒論》第1條：太陽之為病,，脈浮，頭項強痛而惡寒,。

《傷寒論》第6條：太陽病,，發(fā)熱而渴，不惡寒者,，為溫病,。

顯然，這兩條原文是互相矛盾的,。根據(jù)第1條,，凡是太陽病，就是惡寒的,；而第6條的溫病,，既叫太陽病，卻又不惡寒,。在這兩條原文中肯定有一條有問題,，現(xiàn)在公認有問題的是第6條。第6條的問題有兩種可能,，一是溫病不是太陽病,，一是溫病是惡寒的。

歷版的《傷寒論》教材和大多數(shù)的醫(yī)家認為溫病是太陽病,，溫病是惡寒的,。如果溫病是太陽病，是惡寒的,，那就是表證,。因為太陽病就是表證，表證的特征是惡寒,。太陽傷寒和太陽中風的病因是寒邪,，所以叫風寒表證；太陽溫病的病因是熱邪,，所以就應(yīng)該叫風熱表證,。這樣，風熱表證就產(chǎn)生了,?？梢姡L熱表證的產(chǎn)生是源于醫(yī)圣張仲景的錯誤,。

雖然將《傷寒論》第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“惡寒”,，但也覺得不是很完美,，因為感受了寒邪和感受了熱邪都“惡寒”的話，那寒熱就沒有什么區(qū)別了,，為了顯示寒熱的區(qū)別,，就從惡寒和發(fā)熱的程度來考慮。傷于寒則惡寒重而發(fā)熱輕,，傷于熱則發(fā)熱重而惡寒輕,，于是，就將第6條溫病提綱中的“不惡寒”改成了“微惡寒”,。這種修改似乎無可挑剔了,，因此，根據(jù)惡寒和發(fā)熱的輕重,，判斷表證的寒熱性質(zhì),，成了金標準,，見于所有的中醫(yī)學(xué)教材,。

我認為，第6條的錯誤在于不應(yīng)該將溫病稱為“太陽病”,。

第一,，張仲景是一個實事求是的醫(yī)學(xué)家，《傷寒論》所記載的是臨床事實,，他所見到的傷寒初期就是發(fā)熱惡寒,，溫病的初期就是發(fā)熱不惡寒而渴。所以將原文中溫病初期的“不惡寒”解釋為“微惡寒”是沒有根據(jù)的,?！拔汉痹谟趶娬{(diào)程度輕，我們現(xiàn)在是擔心張仲景忽略了程度問題,。其實張仲景對“惡寒”的程度已有區(qū)分,，如第3條傷寒是“必惡寒”，而第2條中風則是“惡風”,，“惡風”就是“惡寒”之輕者,。還有第234條“陽明病，脈遲,，汗出多,，微惡寒者，表未解也,，可發(fā)汗,，宜桂枝湯”，明確的提到了“微惡寒”,。從臨床實踐來看,，惡寒和發(fā)熱的程度輕重并不能區(qū)分寒熱的性質(zhì),，如傷寒發(fā)熱就很重，《內(nèi)經(jīng)》中形容為“體若燔炭”,；溫病初期的發(fā)熱一般并不重,，如銀翹散證、桑菊飲證,。

第二,，張仲景當時并沒有掌握溫病的發(fā)展變化規(guī)律和治療方法，從《傷寒論》整體分析足以證明,。對傷寒的發(fā)展變化規(guī)律的認識脈絡(luò)清析,，辨證論治體系嚴謹。而溫病則僅在第6條提及,，在火逆變證中記載了一些相當于溫病生風動血的證候表現(xiàn),，對其發(fā)展變化規(guī)律沒有系統(tǒng)認識，更談不上有治療體系,。張仲景當時所見到的溫病初起的表現(xiàn)就是第6條所記載的,，因為溫病也是外感病，也是在開始階段,，所以張仲景認為應(yīng)該屬于太陽病,，但是，太陽病應(yīng)該是惡寒的,，而溫病的病人又沒有惡寒,，不惡寒和第1條是不符合的，所以溫病的提綱是否應(yīng)該冠以“太陽病”,，將其放在什么地方,，張仲景猶豫不決，后來實在不知道怎么處理好,，就冠以“太陽病”,，放在了第6條的位置。為什么我認為張仲景猶豫不決,，是因為如果他能肯定溫病是太陽病,，是表證的話，應(yīng)該放在第4條的位置,，不會放在第6條的位置,。其實放在第6條的位置問題也不沒有得到解決，和第1條還是自相矛盾的,。我認為將其放在陽明病篇就對了,。因為在《傷寒論》中，區(qū)別太陽病和陽明病的根據(jù)就是發(fā)熱的同時有沒有惡寒,，惡寒的是太陽病,，不惡寒,，甚至反惡熱的就是陽明病。

二《溫熱論》中的“在衛(wèi)汗之可也”不能自圓其說

《溫熱論》第8條：大凡看法,，衛(wèi)之后方言氣,，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也,，到氣才可清氣,，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角,、玄參,、羚羊角等物，入血就恐耗血動血,，直須涼血散血,，如生地、丹皮,、阿膠,、赤芍等物。

如果汗法等同于解表的話,，葉天士說“在衛(wèi)汗之可也”的衛(wèi)應(yīng)該是表證,。同樣的道理,，因為溫病的病因是熱邪,，所以溫病的表證也就是風熱表證。這是風熱表證得以成立的又一有力根據(jù),。

但是葉天士沒有提出衛(wèi)分證的具體臨床表現(xiàn),，而且葉天士還有與此并不完全一致的論述。

如《溫熱論》中有“肺主氣屬衛(wèi),，心主血屬營”,，意思是氣和衛(wèi)都是熱邪犯肺，血和營都是熱邪入心,。因為“溫邪上受,，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。也就是說氣和衛(wèi)的證候性質(zhì)是相同的,，血和營的證候性質(zhì)是相同的。

又說“蓋傷寒之邪留戀在表,，然后化熱入里,；溫邪則熱變最速，未傳心包,，邪尚在肺,。肺主氣,，其合皮毛，故云在表,。在表初用辛涼輕劑,，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬,；挾濕加蘆根,、滑石之流?；蛲革L于熱外,，或滲濕于熱下，不與熱相搏,，勢必孤矣,。”所謂衛(wèi)分證和表證,，其實是肺熱證,。因為肺有主氣、外合皮毛的功能,，所以也可以稱為表證,。表證，即衛(wèi)分證的治法是初用辛涼輕劑,，即桑菊飲,，從組方來看，桑菊飲實為清熱宣肺之劑,。

葉天士緊接著說“前言辛涼透風,，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解,，是漸欲入營也,。營分受熱，則血液受劫,，心神不安,，夜甚無寐，或斑點隱隱,，即撤去氣藥,。”明確指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”,，而不是解表藥,。這一點從后面還可找到證據(jù)。在辨舌時葉天士又說“再論其熱傳營，舌色必絳,。絳,，深紅色也。初傳,，絳色中兼黃白色,，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營,，兩和可也,。”既然“氣分”之邪未盡,，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢,？可見在這里葉天士說的“衛(wèi)”和“氣”是一個概念，而這個概念的實質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證”的概念,。

也就是說葉天士關(guān)于衛(wèi)分證的概念是矛盾的,，在大多數(shù)的時候認為衛(wèi)和氣相同，是肺熱證,；只是“在衛(wèi)汗之可也”可以認為衛(wèi)是表證,，但是如果根據(jù)他自己所說的“溫邪上受，首先犯肺”來看,，溫病初期是肺熱證,，肺熱證的治法是發(fā)汗嗎？好象難以自圓其說了,。再則,，葉天士沒有提出具體的臨床表現(xiàn)，沒有充分的根據(jù)確定衛(wèi)分證是表證,。我們現(xiàn)在僅僅根據(jù)葉天士的“在衛(wèi)汗之可也”把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來,，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”并不完全符合葉天士的本意，而且與臨床事實不符,。

確定衛(wèi)分證性質(zhì)的根據(jù)是臨床表現(xiàn)。葉天士沒有具體提出衛(wèi)分證的臨床表現(xiàn),，不過我們根據(jù)葉天士的論述可以分析衛(wèi)分證基本的表現(xiàn),。《溫熱論》開篇明義：“溫邪上受,，首先犯肺”,，顯然，溫病初期即衛(wèi)分證的性質(zhì)是熱邪犯肺,，即肺熱證,，肺熱證的表現(xiàn)可以有：發(fā)熱、口渴、咽痛,、咳嗽,、舌邊尖紅，苔薄白而干或薄黃,，脈浮數(shù),。不應(yīng)該有惡寒。因為惡寒的形成機理是寒邪束縛了衛(wèi)氣,，衛(wèi)氣不能溫分肉,。熱邪沒有收引、凝滯之性,，不可能束縛衛(wèi)氣,，所以不可能出現(xiàn)惡寒。沒有惡寒,，當然就不是表證,。

三《溫病條辨》中的銀翹散方證不符

《溫病條辨·上焦篇》

第2條：“凡病溫者，始于上焦,，在手太陰,。”

第3條：“太陰之為病,，脈不緩不緊而動數(shù),，或兩寸獨大，尺膚熱,，頭痛,，惡風寒，身熱自汗,，口渴,，或不渴，而咳,，午后熱甚者,，名曰溫病?！?/span>

第4條：“太陰風溫,、溫熱、瘟疫,、冬溫,，初起惡風寒者，桂枝湯主之,；但熱不惡寒而渴者,，辛涼平劑銀翹散主之。”

吳鞠通在自注中是這樣解釋前半條的：“雖曰溫病,，既惡風寒,，明是溫自內(nèi)發(fā)，風寒從外搏,，成內(nèi)熱外寒之證”,，故用桂枝湯（桂枝用量是芍藥的兩倍）以先解在表之風寒。

第五條：“太陰溫病,，惡風寒,，服桂枝湯已，惡寒解,，余病不解者,，銀翹散主之?！?/span>

此條自注說“惡寒已解,，是全無風寒，止余溫病,?！?/span>

辛涼平劑銀翹散方

連翹一兩 銀花一兩苦桔梗六錢 薄荷六錢 竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢 牛蒡子六錢 蘆根

上杵為散，每服六錢,，鮮葦根湯煎,，香氣大出，即取服,，勿過煎,，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣,。

以上是吳鞠通在《溫病條辨》中與銀翹散相關(guān)的論述,。有如下問題需要質(zhì)疑。

第一,，溫病初期的病位在肺,，這和葉天士的“溫邪上受，首先犯肺”是一致的,。

第二,，溫病初期的臨床表現(xiàn)有：脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大,，尺膚熱，頭痛,，惡風寒,，身熱自汗，口渴，或不渴,，而咳,，午后熱甚。其中值得關(guān)注的是“惡風寒”,。在這里,，吳鞠通認為“惡風寒”是溫病的固有表現(xiàn)，其自注云：“溫病之惡寒,，肺合皮毛而亦主表,，故亦惡風寒也?！?/span>

第三,，溫病初期的治療，有惡風寒的用桂枝湯,；沒有惡風寒的用銀翹散,。根據(jù)吳鞠通的自注“雖曰溫病，既惡風寒,，明是溫自內(nèi)發(fā),，風寒從外搏，成內(nèi)熱外寒之證,，故仍舊用桂枝（桂枝用量是芍藥的兩倍）辛溫解肌法,，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣,。溫熱之邪,，春夏之氣也，不惡風寒,，則不兼寒風可知,，此非辛涼秋金之氣，不足以解之,。桂枝辛溫,，以之治溫，是以火濟火也,，故改從《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi),，治以辛涼，佐以苦甘”法,。在這里,，吳鞠通認為，惡風寒是兼有外寒,，也就是兼有表證,，所以要先解表,，用桂枝湯；不惡風寒的,，是不兼外寒,，所以不能用桂枝湯解表，要用辛涼平劑銀翹散,。用銀翹散的目的是什么呢,？他在銀翹散的自注中認為是“純?nèi)磺迕C上焦”，顯然不是解表,，而是清肺熱,。因為“溫邪上受，首先犯肺”,，“凡病溫者,，始于上焦，在手太陰”,。

第四,，通過以上分析可以看出，吳鞠通對溫病初期出現(xiàn)的“惡寒”的理解是前后矛盾的,，對第三條的自注認為,，溫病本身也會出現(xiàn)“惡寒”，而對第四條的自注則認為,，“惡寒”兼有外寒,。但是，在他的潛意識里最終還是將“惡寒”作溫病初期的固有表現(xiàn),，所以自己一邊說銀翹散的主證是“但熱,，不惡寒而渴”，一邊在方中加上了明顯是辛溫解表的藥物荊芥穗,、淡豆豉,。正是他的這種自相矛盾，使溫病初期是風熱表證,，銀翹散是辛涼解表劑的錯誤理論得以廣泛流行,。

第五，從吳鞠通的本意來說,，用銀翹散的目的是為了清肺熱,，這是肯定的。從用銀花,、連翹作為方名,，作為主藥，在方中的用量最大,，這都強調(diào)了銀翹散的清熱作用,，因為銀花,、連翹是清熱解毒的名藥,。方中其他藥物,，除了荊芥穗、淡豆豉以外,，也都是清熱藥,。也是因為如此，所以我認為,，銀翹散用于溫病初期不惡寒時,，要去掉方中的荊芥穗、淡豆豉,。

綜上所述,，溫病初期是肺熱證，不是表證,。溫病初期之所以演變成“風熱表證”,，是因為醫(yī)圣張仲景、溫病大師葉天士,、吳鞠通的錯誤,。