作者：招萼華


時(shí)至今日,，寒溫一體化已成為共識,。為此，不少醫(yī)家將傷寒與溫病進(jìn)行比較研究,。鑒于葉天士《溫?zé)嵴摗烽_宗明義：“溫邪上受,，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?#8221;,，有人遂認(rèn)為逆?zhèn)魇菧夭∷?dú)有的,，原因也是葉氏所說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里,，溫邪則熱變最速,。”盡管寒溫之邪性質(zhì)不同，傳變方式有異,，但畢竟兩者均為急性外感熱病,。揭示逆?zhèn)鬟@一成就是溫病家取得的，但不能因此就認(rèn)為傷寒沒有逆?zhèn)?。本文擬就此作初步探討,。

1逆?zhèn)鞯暮x

葉氏逆?zhèn)髦f一出，立即引起注家關(guān)注,。因葉氏隨后即說：“肺主氣屬衛(wèi),，心主血屬營”，在《三時(shí)伏氣外感篇》中又說：“蓋足經(jīng)順傳如太陽傳陽明,，人皆知之,，肺病失治,，逆?zhèn)餍陌硕嗖恢?#8221;,，似可以理解為溫邪從上焦肺衛(wèi)下行傳于中焦陽明氣分為順傳,，徑自內(nèi)陷于心包營血為逆?zhèn)鳌Ｕ绿摴日f：“邪自衛(wèi)入營,，故逆?zhèn)餍陌?#8221;,。又說：“火本克金，而肺反傳于心,，故曰逆?zhèn)?#8221;,。這是從五行生克看待逆?zhèn)鳌６趺嫌t認(rèn)為：“邪從氣分下行為順,，邪入營分內(nèi)陷為逆也,。茍無其順，何以為逆,。”逆是相對順而言?，F(xiàn)代對逆?zhèn)饔腥缦碌挠懻摚?.肺衛(wèi)之邪不解，不經(jīng)氣分而直陷心營,，病情急劇變化,，病勢兇險(xiǎn)危重為逆?zhèn)鳌＞唧w而言,，從衛(wèi)分證始,，繼而出現(xiàn)神昏、譫語,、出血,、痙厥、舌質(zhì)絳等癥狀就提示逆?zhèn)鳌?.專指由肺傳入心包,，排除由衛(wèi)入營的說法,。3.病退為順，病進(jìn)為逆,，不論病邪的漸進(jìn)與突變,。4.溫邪逆?zhèn)魇窍鄬槀鞫缘摹９P者認(rèn)為第一種解釋與葉氏原文最接近,，亦符合臨床實(shí)踐,。一般說來,，逆?zhèn)髦饕讣膊∮蓾u進(jìn)突然轉(zhuǎn)變?yōu)楸┌l(fā),。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的病種有關(guān)，也與治療合理與否及病的體質(zhì)因素有關(guān),。

2傷寒有符合逆?zhèn)骱x的情況

張仲景在《傷寒論》自序說“撰用《素問》,、《九卷》”,，一些注家認(rèn)為傷寒也如《素問·熱論》那樣，日傳一經(jīng),，這顯然經(jīng)不起推敲,。《傷寒論》第32,、33,、36條“太陽與陽明合病”，第172條“太陽與少陽合病”,，第256條“陽明少陽合病”,，第219、268條“三陽合病”,，合病指兩個(gè)陽經(jīng)或三個(gè)陽經(jīng)同時(shí)受邪而發(fā)病,。第48條，“二陽并病”,，第142,、146、147條“太陽少陽并病”,，并病指一經(jīng)未罷,，他經(jīng)之證又起。這說明傷寒發(fā)病遠(yuǎn)非日傳一經(jīng)那樣機(jī)械和漸進(jìn),，而是十分復(fù)雜,，除了漸進(jìn)式還存在突變或暴發(fā)式。在《注解傷寒論·傷寒例》中講到“陰陽俱病,，表里俱傷者,，為兩感”，“若三陰三陽,、六藏六府皆受病,，則營衛(wèi)不行，府藏不通,，則死矣,。”陽經(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)發(fā)病稱為兩感，確實(shí)是十分兇險(xiǎn)而危重的病癥,。陳堯道《傷寒辨證》說：“傷寒以風(fēng)寒自表傳里,，故循序而傳，而合病,、并病為極少,。溫?zé)岵。溆魺嶙岳镞_(dá)表，故熱癥暴發(fā)競起,，而合病,，并病為極多。”合病,、并病,、兩感中一部分病程短促，起病急聚的便符合逆?zhèn)骱x,，不過與溫病相比,，傷寒此類情況要少些。

對日傳一經(jīng)的說法,，自古就有人反對,。戴元禮說：“傷寒先犯太陽，以次而傳,，此特言其概耳,，然其中變證不一，有發(fā)于陽即少陰受之者……亦不循經(jīng)而入,，如初得病徑犯陽明之類,，不皆始于太陽也……至如病之逾越，不可泥于次序,。”王好古也認(rèn)為傷寒能循經(jīng)傳,，亦能越經(jīng)傳，不必循序,。章太炎說：“三陰病不必自三陽傳致”,，“正陽明之非受傳，少陰寒證之直入,，雖《活人》與成無己亦不能有異言,。”以次而傳言其概耳。實(shí)踐證明,，初病即犯陽明或直中陰經(jīng)的突變與暴發(fā)式的發(fā)病是存在的,，這也是符合逆?zhèn)鞯暮x的。

3太陽蓄血即內(nèi)陷營血之逆?zhèn)?br>
即便在太陽病中,，亦有逆?zhèn)鞯那闆r,，即太陽蓄血證?！秱摗返?06條：“太陽病不解,，熱結(jié)膀胱，其人如狂,，血自下,，下者愈,，其外不解者，尚未可攻,，當(dāng)先解其外,。外解已,，但少腹急結(jié)者,，乃可攻之，宜桃核承氣湯”第124條：“太陽六七曰,，表癥仍在,，脈微而沉，反不結(jié)胸,，其人發(fā)狂,，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿,，小便自利者,，下血乃虛。所以然者,，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之,。”第125條：“太陽病,，身黃，脈沉結(jié),，少腹硬,，小便不利者，為無血也,，小便自利,，其人如狂者，血證諦也,，抵當(dāng)湯主之,。”第126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M,，應(yīng)小便不利,，今反利者，為有血也,，當(dāng)下之,，不可余藥，宜抵當(dāng)丸,。”歸納以上條文,，太陽蓄血癥有四個(gè)特點(diǎn)：太陽病未解,，少腹硬滿，下血,，如狂或發(fā)狂,。成無己《注解傷寒論》曰：“其人如狂者，如熱在下焦,。太陽多熱,，熱在膀胱，必與血相搏,，若血不為蓄,，熱迫之則血自下，血下則熱隨血出而愈,。若血不下,，則為熱搏，蓄積于下,，而少腹急結(jié),，乃可攻之。”這段注文表明,，如狂,、下血、少腹硬滿均因熱在膀胱與血相搏造成,。血熱相搏,，如狂下血，在溫病就應(yīng)屬“入血就恐耗血?jiǎng)友?#8221;的血分證癥候了,。然而成氏又說：“表證仍在者,，則邪氣猶淺，當(dāng)結(jié)于胸中,；若不結(jié)于胸中,，其人發(fā)狂者，熱結(jié)膀胱也,。經(jīng)曰,，熱結(jié)膀胱者，其人如狂,。此發(fā)狂,，則熱又深也”。一方面表證仍在,，邪氣猶淺,；另一方面血熱相搏，熱入血分,，其人發(fā)狂,，熱又深也,。這里是一個(gè)十分明顯的矛盾，成注對后世影響頗深,，至今未見突破性的看法,，如果將溫病逆?zhèn)饕徽f引入傷寒，則此矛盾即可迎刃而解,。

《溫病條辨·下焦篇》載：“二十,，時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者,，有瘀血也,，犀角地黃湯主之”,，“邪在血分……此蓄血自得下行,，故用此輕劑以調(diào)之也”。“二十一,，少腹堅(jiān)滿,，小便自利，夜熱晝涼,，大便閉,，脈沉實(shí)者，蓄血也,，桃仁承氣湯主之,，甚則抵當(dāng)湯”，“桃仁承氣湯通血分之閉結(jié)也,。若閉結(jié)太甚,，桃仁承氣湯不得行，則非抵當(dāng)不行,，然不可輕用,，不得不備一法耳”。朱武曹評論說：“以上二條,，法稍變,，一則為陰虧蓄血而設(shè)，補(bǔ)中有瀉,，一則為邪多蓄血?jiǎng)t設(shè),，重在攻邪，以瀉為補(bǔ),。”由此可見,，蓄血證，屬邪在血分之證,。在溫病學(xué)中,，犀角地黃湯就是葉天士所說“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散?#8221;的典型方劑。而桃仁承氣湯與之相同,，也治邪入血分,，而且攻邪之力更甚。蓋犀角地黃湯源出《千金方》,，“治傷寒及溫病,，應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者，及鼻衄,，吐血不盡,，內(nèi)余瘀血，面黃,，大便黑,。”其方后注曰：“喜忘如狂者，加大黃,、黃芩,。”可見桃仁承氣湯之大黃不單為少腹硬滿而設(shè)，它能涼血散血,，治喜忘如狂當(dāng)無疑義,。既然如此，成無己“邪氣猶淺,，熱又深也”的矛盾,，用溫病學(xué)“衛(wèi)分失治，內(nèi)陷營血”的逆?zhèn)饕徽f來解釋,，也就迎刃而解了,。

從現(xiàn)代中醫(yī)對一些發(fā)病急驟的急性傳染病的討論中，我們也可以印證太陽蓄血證的逆?zhèn)餍再|(zhì),。流行性出血熱初起時(shí)發(fā)熱,，一周左右即進(jìn)入低血壓期、少尿期,，發(fā)熱剛結(jié)束或仍發(fā)熱,，神經(jīng)癥狀和出血現(xiàn)象顯著，表現(xiàn)出譫語,、幻覺,、抽搐、鼻衄,、嘔血,、便血、咯血,、尿血,、皮膚粘膜出血點(diǎn)增多,，符合太陽蓄血證或溫病血分證的描寫。有人從傷寒辨證,，將本病分為六經(jīng)典型傳變及特殊傳變兩類,。典型傳變表現(xiàn)為從太陽順六經(jīng)依次傳變，進(jìn)入少陰,。在少尿期,，若合并DIC都可見到蓄血癥。特殊傳變,，即DIC表現(xiàn)明顯,，或出血現(xiàn)象嚴(yán)重，多表現(xiàn)為太陽狹血分傳經(jīng),，循經(jīng)入腑而蓄血,。很明顯，這種特殊傳變就屬于逆?zhèn)?。有人用桃核承氣湯加減治療58例獲得了顯著療效,。有人用桃仁承氣湯,、抵當(dāng)湯治療重癥肝炎肝昏迷,，屬熱毒擾營敗血，血結(jié)瘀阻型的病癥有一定療效,。有人認(rèn)為,，重癥肝炎若診為下焦蓄血，漱水迷忘,，少腹急痛,，內(nèi)外有熱者，可與桃仁承氣湯去桂枝合犀角地黃湯,。有人用桃仁承氣湯配合補(bǔ)液治療暴發(fā)性痢疾26例,，治愈22例，死亡2例,，轉(zhuǎn)院2例,。曾用葛根芩連湯、香連丸,、白頭翁湯治療,，效果不佳。也曾用紫雪丹等治療也無效,。這說明桃仁承氣湯治療發(fā)病初起就呈現(xiàn)暴發(fā)狀態(tài)的痢疾有良效,。

4結(jié)語

綜上所述，從傷寒的合病,、并病,、兩感,，越經(jīng)傳、直中少陰等情況來看,，傷寒中完全存在一部分疾病初起立即由突變或暴發(fā)進(jìn)入兇險(xiǎn)或危重階段的情況,。太陽蓄血證更是一種表證未解即進(jìn)入營血階段的典型的逆?zhèn)餍问健ＧО倌陙?，傷寒學(xué)者為傷寒是否日傳一經(jīng)而爭論不休,，而葉天士則開宗明義就揭示了逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。由此使人們得以認(rèn)識到包括傷寒在內(nèi)的整個(gè)外感熱均有此現(xiàn)象,。感謝葉天士對傷寒和溫病所作的對比研究：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,，若論治法則與傷寒大異也。”溫病與傷寒的區(qū)別并不在于有無逆?zhèn)?，而主要在于治法的豐富和發(fā)展,，努力發(fā)展新的治法才是我們的任務(wù)。