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The essential role of leadership in developing a safety culture 編譯自 A complimentary publication of The Joint Commission Issue 57, March 1, 2017 圖片來自網(wǎng)絡(luò) 在任何一所醫(yī)療機構(gòu),，管理者首要考慮的是在為患者提供有效診療的同時必須保證患者,、員工及來院人員的安全。有能力,、富有思想的管理者*總是致力于去改善組織的安全和企業(yè)文化,。他們深知系統(tǒng)性缺陷是客觀存在的，診療過程中的每一步都有可能會因為人為錯誤而出錯,。詹姆斯·里森（James Reason）將這些潛在的危險及薄弱環(huán)節(jié)等缺陷形象地比喻成瑞士奶酪上的小洞,。我們必須識別這些潛在的危險及薄弱環(huán)節(jié)，找到解決方案,，阻止錯誤發(fā)生,，避免給患者造成傷害。潛在的危險及薄弱環(huán)節(jié)包括拙劣的設(shè)計,、監(jiān)管的缺乏,、生產(chǎn)或維修的瑕疵。 美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commission,，TJC）的警訊事件數(shù)據(jù)庫顯示管理者未能構(gòu)建有效的安全文化是諸多不良事件的重要誘發(fā)因素,，諸如手術(shù)部位錯誤、延誤治療等,。 此外,，通過安全措施研究的結(jié)果，TJC解決方案中心（The Joint Commission Center for Transforming Health care）發(fā)現(xiàn)缺乏安全文化是不良結(jié)果的重要影響因素之一,。各方面管理不到位均能導(dǎo)致不良事件,，包括但不限于以下的例子：
實際上，一個致力于優(yōu)先考慮患者安全且將其付諸于每天的實際行動中的管理者,，是營造安全文化的重要組成部分之一,。管理者應(yīng)該致力于營造和維護(hù)安全文化,，這和花精力去維持財政穩(wěn)定性、整合系統(tǒng)及提升生產(chǎn)力上一樣重要,。維護(hù)安全文化需要管理者始終如一地大力支持和提升每日安全應(yīng)對措施,。文化是每天持續(xù)堅持做的事情的總和。醫(yī)院協(xié)會成員衡量一個組織是否真正致力于文化建設(shè)是通過管理者做了什么,，而不是管理者說將要做什么來決定的,。 TJC于2008年引入安全文化的概念，同時出版危害安全文化行為的警訊事件刊物,。次年,，通過一期管理者致力于安全的警訊事件進(jìn)一步對此進(jìn)行強調(diào)（本期警訊事件對上一期進(jìn)行更新），并建立了管理者的標(biāo)準(zhǔn),，要求管理者創(chuàng)建和維持安全文化,。TJC醫(yī)院綜合評審手冊中患者安全系統(tǒng)（Patient Safety System, PS）章節(jié)強調(diào)了安全文化的重要性。自2017年1月1日起,，這個章節(jié)擴(kuò)展適用于緊急醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),、門診以及門診手術(shù)部門。 【安全文化的基礎(chǔ)】 安全文化是一個組織在追求安全的過程中所呈現(xiàn)的狀態(tài)和行動的總和,?；颊甙踩到y(tǒng)的章節(jié)將安全文化定義為存在于個人和集體的信念、價值觀,、態(tài)度,、認(rèn)知、能力及行為方式的總和,，其決定機構(gòu)致力于質(zhì)量和患者安全的程度,。擁有強大安全文化的機構(gòu)有著共同的特征：在相互信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行溝通、一起分享對安全重要性的認(rèn)知,、相信預(yù)防性措施的效果,。安全文化概念起源于核能和航天工業(yè)，總所周知,，該行業(yè)持續(xù)地系統(tǒng)地運用策略和方法學(xué),，旨在減小風(fēng)險以避免事故。核電站所運用的安全文化條例同樣適用于醫(yī)療機構(gòu)：
管理者可利用自愿參與安全文化建設(shè)的醫(yī)護(hù)人員來構(gòu)建安全文化,。高效的管理者投身于加強組織安全文化的戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)中,，并將安全問題看成組織系統(tǒng)的問題，而不是員工的問題,；將不良事件及近似差錯看作是為學(xué)習(xí)和改進(jìn)系統(tǒng)提供豐富的信息數(shù)據(jù),。這個組織的人員尊重和提防操作風(fēng)險，對人和設(shè)備有時會失誤有集體共識,，遵從專家的意見而不僅僅是領(lǐng)導(dǎo)的意見,，形成應(yīng)對失誤的防御與應(yīng)急計劃。這些概念來源于James Reason對人的失誤理論的心理學(xué)的廣泛研究,，他認(rèn)為安全文化應(yīng)具備以下特征：
在有濃厚的安全文化的組織中，組織成員彼此尊重,，同時也尊重患者,。組織以其成員高效、專注,、勤學(xué),、協(xié)作精神為特征。研究發(fā)現(xiàn)擁有在工作獲得快樂和價值感的醫(yī)療團(tuán)隊成員在建立和維持安全文化中有重要的作用,。Lucien Leape研究所的“快樂與意義”在勞動力安全計劃中專門針對臨床醫(yī)師倦怠,，研究創(chuàng)歷史新高。臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠與缺乏患者安全文化認(rèn)知相關(guān),，可能會直接或間接地影響患者的治療效果,。 當(dāng)員工感受到被尊重、免受傷害,、自己是改革的一份子,，快樂和意義就產(chǎn)生了,。當(dāng)團(tuán)隊成員知道他們的幸福被優(yōu)先考慮，他們會全心地投入到他們的工作中,，滿足于工作而不易產(chǎn)生倦怠感,，進(jìn)而實現(xiàn)更高效安全的診療。管理者鼓勵對不良事件,、近似差錯和安全隱患的報告的反饋透明化,，建立流程后續(xù)跟進(jìn)，保證報告不會丟失或忽略（或感到丟失或忽略）,，可以幫助減輕恐嚇行為,，因為透明化的行為本身就會避免這樣的行為。相反地,，恐嚇和令人不安的行為會導(dǎo)致精神傷害,，包括使用不當(dāng)?shù)恼Z言和行為或者不作為，都會對患者安全產(chǎn)生不利的影響,，這些都是不應(yīng)該在發(fā)生在安全文化中的,。包括終止雇用、處罰或者未能支持醫(yī)療團(tuán)隊中犯錯的人（即第二受害者）,。 不幸地是,，隨著醫(yī)院安全文化需求的意識的增強，“隨之而來關(guān)于報復(fù)和恐嚇醫(yī)療團(tuán)隊中對安全和質(zhì)量的發(fā)聲者的報道也出現(xiàn)了”,，這是美國國家醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會報告所說的,。恐嚇包括公開的敵對行為以及微妙的或被動攻擊的行為,，如不回復(fù)電話或不允許參加集體活動,。根據(jù)美國安全用藥研究所（ISMP）發(fā)布的研究報告顯示，不尊重的行為在醫(yī)療場所仍然是一個問題,。大多數(shù)受訪者表示有過負(fù)面評論同事,、不情愿或拒絕回答問題或回復(fù)電話、居高臨下的語言或貶低的評論,、對問題沒有耐心或?qū)㈦娫拻炱?，以及不愿意遵從安全實踐或通力合作。
TJC推薦管理者采取措施建立和改進(jìn) Chassin and Loeb 所定義的安全文化的五個組成元素：信任,、明確責(zé)任分工,、識別安全隱患、加強體系建設(shè)及評估,。這些措施的實施沒有固定的順序,。管理者需要為員工同時解決和應(yīng)用多個元素，通過運用策略例如董事會協(xié)議、領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn),、目標(biāo)設(shè)定,、員工支持以及項目指示板和報告來定期檢查安全數(shù)據(jù)。 1. 建立不良事件,、近似差錯以及安全隱患的透明的,、非懲罰性的報告和學(xué)習(xí)制度是絕對的關(guān)鍵，這是TJC醫(yī)院綜合評審手冊中患者安全系統(tǒng)（Patient Safety System, PS）章節(jié)的表述,。手冊要求,，建立的管理系統(tǒng)必須可信任、可量化,、可執(zhí)行,、可推廣。組織內(nèi)的任何人都參與進(jìn)這個系統(tǒng),。這個系統(tǒng)對于形成快速上報,、及時上報、無憂上報的隱患識別系統(tǒng)非常重要,，對防范來自患者的傷害具有重要意義。管理者可以采用其他方法增強自愿報告,，比如用觸發(fā)工具和觀察技術(shù)來積極主動地處理危險和識別潛在的錯誤,。 2. 建立清晰、公正,、透明,、針對隱患的應(yīng)急程序，在危險發(fā)生前及時發(fā)現(xiàn)并終止觸發(fā)事件的人為因素或系統(tǒng)錯誤,。對于錯誤,、失誤、遺漏以及其他人的失誤給予改進(jìn)的機會,，從中汲取教訓(xùn)并相互分享,。在不良事件過程中懲罰、終止雇用或無法支持犯錯誤的員工都會削弱管理者的公信力,，也會逐漸破壞組織的安全文化,。英國國家患者安全局的決策樹，是一個有助于創(chuàng)建一個公開,、公共,、負(fù)責(zé)任的文化的案例，員工可以毫無后顧之憂地上報患者安全事件,，醫(yī)療機構(gòu)也知道該從何處問責(zé),。 3. 為了提升組織內(nèi)部的信任，執(zhí)行總裁們和所有的管理者必須采取妥當(dāng)?shù)拇胧┎⒁源藶榘駱樱幭麥缈謬樞袨椤?/strong>這些措施包括在交流中顯示尊重,，親自參加安全文化相關(guān)的活動和項目,，確認(rèn)安全反饋已收到或被采納。管理者必須負(fù)責(zé)對所有人有一個公平公正的標(biāo)準(zhǔn),。 4. 建立,、執(zhí)行和傳達(dá)安全文化的支持政策，建立不良事件,、近似差錯及安全隱患的上報政策,。 5. 善于發(fā)現(xiàn)可識別不良事件、近似差錯,、安全隱患,、提出良好建議的團(tuán)隊成員。管理者能夠識別出“好抓手”,，在他們那不良事件可以避免—并同團(tuán)隊成員一起分享“免費的經(jīng)驗教訓(xùn)”（比如反饋環(huán)路）,。TJC問題解決中心的安全文化項目研究提出兩個報告的方法來反饋提出安全問題的成員：1）輪班和集體碰頭群聊，2）巡回委員會,。當(dāng)他們沒有收到團(tuán)隊和醫(yī)療管理者的反饋時就不會再提出建議了,。 管理者參與活動同樣也有助于認(rèn)識安全的主動性以及促進(jìn)安全文化，比如團(tuán)隊安全簡報,、計劃會議,、碰頭群聊關(guān)于安全危害和問題、聽取報告以從被識別的錯誤和安全缺陷中汲取經(jīng)驗,、或者安全查房或領(lǐng)導(dǎo)巡視,。 6. 建立組織標(biāo)準(zhǔn)以量化安全文化績效，可使用美國衛(wèi)生服務(wù)和質(zhì)量研究所患者安全醫(yī)院調(diào)查表或者其他工具,，如安全態(tài)度問卷（SAQ）,。在警訊事件的參考資料部分可以找到這些工具表的匯總。 7. 對整個組織調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析以找到改進(jìn)質(zhì)量和安全的先機,。以這種方式分析數(shù)據(jù)能讓組織找到與組織的重點和需求相符的改進(jìn)的先機和解決方案,。分析必須深入到基本照護(hù)單元以便以單元制定的解決方案發(fā)展和實施。與組織內(nèi)的一線員工及管理部門(包括董事會)一起分享分析的結(jié)果,。 8. 針對安全評估及調(diào)查中獲得的信息,，發(fā)展和實施以照護(hù)單元為基礎(chǔ)的質(zhì)量和安全改進(jìn)計劃以促進(jìn)安全文化。TJC授權(quán)組織的案例包括：
許多其他的成功的案例和測量安全文化的方案可以在醫(yī)療保健文獻(xiàn)中找到,。其中一些方案成功運用了方法策略，如領(lǐng)導(dǎo)巡視,、碰頭群聊,、員工參與、團(tuán)隊安全簡報和計劃會議,、聽取報告以從被識別的錯誤和安全缺陷中汲取經(jīng)驗以及安全大使來改進(jìn)安全文化的各個方面,。安全文化測量的改進(jìn)伴隨著良好的效果，如感染率的降低、再入院的減少,、更好的手術(shù)效果,、不良事件的減少以及死亡率的降低。對安全文化有良好的認(rèn)識的醫(yī)療機構(gòu)更易得到患者積極的診療評價,。 9. 將患者文化團(tuán)隊培訓(xùn)嵌入質(zhì)量改進(jìn)項目和提升安全體系的組織流程中,。團(tuán)隊訓(xùn)練來源于以證據(jù)為基礎(chǔ)的框架，是用來提高在組織內(nèi)高壓,、高風(fēng)險區(qū)域中的團(tuán)隊表現(xiàn),，比如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室以及急診科,，現(xiàn)已經(jīng)在國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)中得到應(yīng)用,。 高可靠性安全文化的關(guān)鍵 國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會建立了一套理論框架，強調(diào)了安全文化,、管理者,、有效的結(jié)構(gòu)優(yōu)化是組織內(nèi)高可靠性的三個關(guān)鍵因素。通過促進(jìn)信任,、報告和持續(xù)改進(jìn)的核心屬性,，高可靠性的組織創(chuàng)造了團(tuán)隊成員信任同事和管理者的安全文化；缺陷和危險上報需要基于風(fēng)險的考慮,；與設(shè)計的人員溝通這些改進(jìn)的好處,。管理者可以使用OroTM2.0高可靠性組織評估和資源工具進(jìn)行對執(zhí)行和改進(jìn)的自我評估。更多信息詳見警訊事件的參考資料部分,。 10. 主動評估系統(tǒng)的優(yōu)勢和缺失（如藥物管理和電子健康記錄）,，并以提高和改進(jìn)為重點。 11. 每18—24個月重復(fù)對系統(tǒng)安全進(jìn)行評估,，以回顧流程和持續(xù)改進(jìn),。確保評估深入到醫(yī)療單元層面，將評估作為戰(zhàn)略措施的一部分向董事會匯報,。 【TJC要求】 許多TJC標(biāo)準(zhǔn)解決了關(guān)于患者安全系統(tǒng)的設(shè)計和管理問題,。在TJC綜合評審手冊中（對醫(yī)院、緊急醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),、門診以及門診手術(shù)部門評審）的患者安全系統(tǒng)（Patient Safety System, PS）章節(jié)可以找到這些要求和績效的元素,，包括以下的： LD.03.01.01: 管理者在組織內(nèi)創(chuàng)造和維持安全和質(zhì)量文化。 EP 1. 管理者采用有效的工具定期對安全和質(zhì)量文化進(jìn)行評估,。 EP 4. 管理者采用行為守則定義可以接受的行為和破壞安全文化的行為,。 EP 5. 管理者創(chuàng)造和采用流程來管理破壞安全文化的行為。 【其他資料】 1. 醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表——識別安全文化的12個維度（10個氛圍維度和2個結(jié)果變量）：
2. 英國國家患者安全局的決策樹——支持創(chuàng)建開放文化的目的,，員工可以毫無后顧之憂地上報患者安全事件,。這種方法不是為了減輕醫(yī)療保健人員的個人責(zé)任,，而是鼓勵主要決策者在管理錯誤時考慮到體制和組織的問題。 3.醫(yī)療保健改進(jìn)工作措施中的快樂研究機構(gòu)——解決臨床醫(yī)師職業(yè)倦怠,。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會轉(zhuǎn)診中心的OroTM2.0高可靠性組織評估和資源工具——高可靠性的組織常規(guī)地進(jìn)行自我評估,。自我評估工具是為醫(yī)院管理團(tuán)隊設(shè)計的。它可以聯(lián)合其他工具使用（如HSOPS 和SAQ）來測量組織內(nèi)各個階層的員工的自我認(rèn)定,。這個工具可以評估：
4. 醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合委員會綜合評審手冊中的患者安全系統(tǒng)（Patient SafetySystem, PS）章節(jié)（自2017年1月1日起,，這個章節(jié)也適用于緊急醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、門診以及門診手術(shù)部門） 5. 安全態(tài)度問卷（SAQ）——測量六個安全維度：
6.安全文化項目,，國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會解決方案中心——7個組織參與,，在患者發(fā)生危險和找到可靠、可持續(xù)的解決方案之前識別安全隱患,。這些組織發(fā)現(xiàn)對團(tuán)隊成員反饋他們的改進(jìn)措施會增加其滿意度,，尤其是反饋中包含表揚那些說出建議的成員，不論是公開的還是私下的,。這個項目采用了國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會的有力過程改進(jìn)方法（RPI）,，即使用精益生產(chǎn)（Lean）、六西格瑪（Six Sigma）以及變更管理方法等多種方法改進(jìn)業(yè)務(wù)和臨床過程和結(jié)果,。RPI是為所有員工包括管理者設(shè)計的,。 7.創(chuàng)建、維持和改進(jìn)醫(yī)療保健安全文化測量表——由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會出版,，它的第二版書通過展示《醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會的質(zhì)量與安全雜志》中圍繞“建立”這個話題的優(yōu)秀文章將 “建立”安全文化的想法進(jìn)行擴(kuò)展,。這些文章為解決建立安全文化時的固有挑戰(zhàn)提供了獨特的視角。 *美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合委員會認(rèn)證手冊詞匯表中,，管理者的定義為“設(shè)置期望,、發(fā)展計劃、執(zhí)行流程去評估和改進(jìn)組織的管理,、運營,、臨床及其支持的功能和流程的人”。管理者至少包括組織內(nèi)的管理主管部門和醫(yī)療的人員,，主任和其他高層管理人員，護(hù)理主任,、學(xué)科帶頭人和管理崗的職員,。
【參考文獻(xiàn)】略 【相關(guān)鏈接】 【患者安全】領(lǐng)導(dǎo)在提升患者安全中的作用 翻譯：符美玲 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦 審校：肖明朝 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 |
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