摘自：肖玲 趙慶華 滕苗 李躍榮 肖明朝,，我國開展患者安全工作的實踐與思考,，《中國醫(yī)院》雜志,，2016年12月第20卷第12期   

        我國作為世界患者安全聯(lián)盟的成員之一,，通過不斷制定與落實患者安全目標(biāo)、完善醫(yī)院評審等方法,，努力提高醫(yī)療質(zhì)量,，近十五年來在很大程度上推動了我國患者安全保障體系的建立。但與一些國家相比,，還有一定差距,。本文曾發(fā)表在《中國醫(yī)院》雜志，就我國患者安全工作的開展提出以下思考,。

【 1  政府支持與立法 】

        政府的支持能極大地促進患者安全工作的開展,。丹麥、美國,、英國,、澳大利亞、加拿大等國家于2003年開始,，相繼頒布了《患者安全法案》《患者安全與質(zhì)量改進法》等法案,，并實施了非懲罰性不良事件上報措施，促進了醫(yī)院患者安全系統(tǒng)的改造,，引起了醫(yī)務(wù)人員的重視,，從而有效推動了患者安全工作的進行。

       我國政府高度重視患者安全工作,。通過2005年開展“醫(yī)院管理年活動”,、2011年發(fā)起“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案”等活動形式促進質(zhì)量改進，保障患者安全,。我國應(yīng)借鑒其他國家先進經(jīng)驗,，加強對患者安全的關(guān)注及立法研究，逐步完善落實患者安全立法,，確?；颊甙踩玫街贫缺Ｕ?，通過法律引導(dǎo)和規(guī)范人們的行為，促進患者安全,。

【 2  制訂并落實患者安全目標(biāo) 】

        患者安全目標(biāo)作為醫(yī)療活動安全服務(wù)的指南，主要針對醫(yī)療服務(wù)中普遍存在的安全隱患及問題提出改進要求,，強調(diào)在循證及專家共識的基礎(chǔ)之上提出解決之道,，對促進患者安全起到了引導(dǎo)性的作用。2002年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(TJC)成立了患者安全咨詢小組,，并于2003年初發(fā)布施行首個國家患者安全目標(biāo)(national patient safety goals,NPSGs),，以幫助認(rèn)證衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)解決患者安全特定領(lǐng)域的部分難題。

         中國醫(yī)院協(xié)會在原衛(wèi)生部的指導(dǎo)下,，結(jié)合我國國情,、各醫(yī)院管理評價與評估工作的實踐情況，參照國外實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上,，于2006年首次推出《2007年患者安全目標(biāo)》,。此后，連續(xù)制定,、修訂并完善各年度的患者安全目標(biāo),。如何將其落到實處，需要各醫(yī)療機構(gòu)全體堅持以患者為中心的服務(wù)觀念,，建立連續(xù)監(jiān)測的患者安全系統(tǒng),，健全相關(guān)獎懲機制，以保證患者安全,。

【 3  建立第三方機構(gòu)促進患者安全 】

        為應(yīng)對患者安全的風(fēng)險和挑戰(zhàn),，一些國家第三方機構(gòu)相繼建立患者安全組織，如美國質(zhì)量論壇(NQF),、TJC,、急救研究所( ECRI)等，通過質(zhì)量改進和評審評價工作等手段,，促進患者安全,。

       我國暫未成立患者安全的第三方機構(gòu)，但在國家衛(wèi)生計生委的指導(dǎo)下,，中國醫(yī)院協(xié)會,、中國醫(yī)師協(xié)會等社會團體，以不同的形式推動患者安全在國內(nèi)發(fā)展,。如2014年中國醫(yī)院協(xié)會在國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)下,，在重慶成立了由36所大型醫(yī)院共同參加的“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”。2015年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心聯(lián)合中國醫(yī)院協(xié)會舉辦“中國患者安全大會”,；中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)同北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部,，在北京成立“患者安全與醫(yī)患關(guān)系研究中心”,；同年，廣東省成立了“省級醫(yī)療安全協(xié)會”協(xié)助政府部門制定醫(yī)療安全管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等,。2016年年初,，山東省醫(yī)院協(xié)會“患者安全管理專業(yè)委員會”成立。通過學(xué)會,、協(xié)會,、研究機構(gòu)等系列組織可很好地推動患者安全運動的開展。

【 4  建立健全患者安全網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng) 】

        建立網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)是促進患者安全的具體實施步驟,。通過網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)收集醫(yī)療機構(gòu)不良事件的信息,，并對其進行分析，發(fā)布警示信息,，提出改進建議,，這一做法已被很多國家及地區(qū)所采用，如：美國的患者安全報告系統(tǒng)（PSRS）,、英國的報告與學(xué)習(xí)系統(tǒng)（NRLS）,、我國臺灣地區(qū)的患者安全通報系統(tǒng)(TPR)等均良好運行，對推動患者安全運動起到重要作用,。

        2004年起,，我國在全國范圍內(nèi)實施《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》，該報告系統(tǒng)是強制性外部報告系統(tǒng),，但該系統(tǒng)相關(guān)信息上報不完整,，運行效果不明顯。2008年我國初步建立了醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng)（試行）,，該系統(tǒng)僅向自愿申請參加的會員醫(yī)院開放,。該報告系統(tǒng)開通至今，暫未見對該報告系統(tǒng)使用情況和實施效果的相關(guān)評價報道,。

【 5  結(jié)合醫(yī)院評審評價工作 】

        各國經(jīng)驗表明,，在醫(yī)院評審過程中，能幫助醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進管理水平,，對促進患者安全起到了積極的推進作用,。美國、德國分別通過TJC,、醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(KTQ)的評審評價活動來規(guī)范患者安全行為,，構(gòu)建患者安全文化，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進,，保障患者安全,。JCI于2008年將患者安全納入其第三版評審標(biāo)準(zhǔn)，從此患者安全隨同JCI在多個國家和地區(qū)得以開展和推廣,。

        2011年我國啟動新一輪等級醫(yī)院評審工作,，并發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》等系列標(biāo)準(zhǔn),，該標(biāo)準(zhǔn)專門設(shè)置了患者安全章節(jié)。標(biāo)志著我國將患者安全作為重點工作列入醫(yī)院的日常質(zhì)量管理中,。國家衛(wèi)生計生委通過醫(yī)院評審評價這一手段來實現(xiàn)圍繞以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化,，逐步建立了一套患者安全評估標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理在系統(tǒng)層面存在的各種問題并不斷完善,。

【 6  醫(yī)療保險促進患者安全 】

        2003年美國國會通過醫(yī)療保險處方藥改進現(xiàn)代化法,，該法案指定美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(CMS)將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療保險支付最優(yōu)化耦合起來。通過評價醫(yī)院實現(xiàn)的質(zhì)量指標(biāo),，來分配其醫(yī)療保險報銷比例。2007年CMS宣布將停止為過多的可預(yù)防的錯誤支付額外費用,，包括那些性質(zhì)明確（可明確識別和衡量）,、后果嚴(yán)重（導(dǎo)致死亡或明顯殘疾）且通常可以預(yù)防的不良事件,，即“絕不事件”,。

       2014年我國人力資源社會保障部發(fā)布了《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，強調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議,，對違約情節(jié)嚴(yán)重,、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，將暫停其醫(yī)保實時結(jié)算資格或拒付其提供的醫(yī)療服務(wù)費用,。我國已初步將“絕不事件”排除醫(yī)保報銷的范圍,，還需要各政府部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定出更加全面的細(xì)則，保證這一條款的全面展開,，以促進醫(yī)療保險制度對患者安全發(fā)揮保障作用,。

【 7  推進患者安全教育研究發(fā)展 】

       2005 年，澳大利亞衛(wèi)生保健安全及質(zhì)量委員會制定了“國家病人安全教育框架”(the national patient safety education framework,，NPSF),。該指南中的課程涉及學(xué)生知識和履行患者安全的行動兩方面，包含患者安全概要,、人體工程學(xué),、系統(tǒng)因素等11大主題。   

        我國高等醫(yī)學(xué)教育還未將患者安全的概念和原則設(shè)置到本科醫(yī)學(xué)課程中,。醫(yī)學(xué)生缺乏患者安全的知識,、技能和行為來為患者提供安全照護?；颊甙踩珣?yīng)當(dāng)從根本抓起,，從醫(yī)學(xué)生開始進行系統(tǒng)的患者安全教育培訓(xùn)，幫助學(xué)生在學(xué)習(xí)階段開始掌握患者安全知識,，讓安全的意識整合于醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)中,，以促進醫(yī)務(wù)人員自覺遵守患者安全行為,。《患者安全》師資培養(yǎng),、課程設(shè)置,、教材建設(shè)等方面還需更多的醫(yī)學(xué)院校積極參與，共同研究與促進,。

【 8  健康信息技術(shù)促進患者安全 】

        安全利用健康信息化技術(shù)(health information technology, HIT)手段,，能有效提高工作效率，改進醫(yī)療水平,，降低醫(yī)療成本,。近年來，人們越來越關(guān)注信息安全和患者隱私問題,。美國醫(yī)療信息技術(shù)全國協(xié)調(diào)員辦公室(office of national coordinator for health information technology,ONC )就如何通過健康信息技術(shù)保障患者安全,，提出了患者安全行動和監(jiān)管方案：加強用戶和開發(fā)者之間的報告機制；加強傳播HIT安全相關(guān)知識,；完善資源分配和獎懲措施,，高效率利用電子病歷，并將信息技術(shù)安全納入所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)中,。

        HIT的使用是一把雙刃劍,，給我們帶來支持臨床決策、優(yōu)化流程的好處時,，HIT系統(tǒng)的設(shè)計,、使用和維護不完善也可能產(chǎn)生新的安全風(fēng)險。我國醫(yī)療機構(gòu)對HIT的利用尚屬起步階段,，為了少走彎路,，必須研發(fā)具有我國各醫(yī)療機構(gòu)特色的HIT產(chǎn)品，并借鑒先進國家和地區(qū)的HIT發(fā)展經(jīng)驗,，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀,，最優(yōu)化、安全地使用HIT以促進患者安全,。

【 9  構(gòu)建患者安全文化 】

        患者安全文化是指醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度,、信念、價值觀及行為方式,，是患者安全的行動依據(jù)和內(nèi)在動力,。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為犯錯是可恥的，犯錯者應(yīng)受到責(zé)備,、批評,，甚至處罰。但是在開展患者安全干預(yù)研究時必須遵循的關(guān)鍵原則之一就是：“人都會犯錯”,，應(yīng)將重點放在系統(tǒng)和程序的改進,，而不是責(zé)備或懲罰個人,，即“非懲罰性”原則，以鼓勵一線醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,。只有通過領(lǐng)導(dǎo)層到員工的全面參與,，建立學(xué)習(xí)型組織，鼓勵“非懲罰性”不良事件上報,，規(guī)劃及推動各項安全活動的開展,，逐步形成患者安全文化，才能確保人員安全,、環(huán)境安全,、醫(yī)療質(zhì)量安全，從而保證患者安全,。

        目前,，患者安全在全球范圍內(nèi)越來越受到重視，“首先不要受到傷害”已成為共識并被衛(wèi)生保健人員遵從,。患者安全文化在醫(yī)療機構(gòu)中興起,，同時也向社區(qū),、家庭和個人蔓延。中國在推進患者安全過程中,，在保障患者安全的同時,，醫(yī)務(wù)人員的自身安全也日益受到關(guān)注。通過患者安全目標(biāo)的促進,，不良事件的上報與分享,，運用現(xiàn)代信息技術(shù)管理、開展患者安全教育與培訓(xùn),，營造患者安全的文化氛圍,，全員參與，患者安全的目標(biāo)就能取得一步步的進展,，造福于人類,。

【參考文獻(xiàn)】略；圖片來自我國患者安全相關(guān)會議和工作場景,，對此表示感謝,！