腹股溝疝無張力修補術是普外科最常見的擇期手術,。近年來,，疝修補術中使用補片在全球范圍內已成標準。然而,，補片相關的并發(fā)癥也明顯增加,。術后補片相關性感染雖然少見，但處理困難,。清創(chuàng)的同時完全去除補片成為治療補片感染的主要手段,。然而，清創(chuàng)后傷口如何處理,，傳統(tǒng)開放換藥還是一期縫合,，目前尚無詳細指導報道，同時也困惑著臨床外科醫(yī)生,。本文就我們對此類疝修補術后補片感染的處理經(jīng)驗進行回顧性分析,，現(xiàn)報道如下。 資料與方法 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科2007年1月至2013年12月收治的208例腹股溝疝無張力修補術后補片感染的病例,。其中147例行清創(chuàng)術＋Ⅰ期縫合術,，為縫合組，其余61例行清創(chuàng)術＋切口敞開換藥術,，為開放組,。 1.術式： 手術均采用全麻，術中建立氣腹后,，腹腔鏡下探查腹股溝區(qū),，以除外既往手術的補片突破腹膜進入腹腔而造成腹腔內臟器損傷和感染，尤其是累及腸管情況,。了解腹腔器官如腸管與補片的關系,，如果有腸管粘連，腔鏡下分離粘連,，以避免清創(chuàng)時損傷腸管,。補片與網(wǎng)膜或小腸粘連致包裹性膿腫形成時，需分離粘連,，游離小腸及網(wǎng)膜,，吸出膿液，而后開放清創(chuàng),；補片損傷腸管造成腸瘺時,，行一期修補或切除瘺口吻合腸管。 2.清創(chuàng)方法： 圍繞竇道外口,，沿原切口長軸做梭形切口,，不宜過大，沿竇道外壁直接切至感染補片底部,，完整切除竇道及補片,。補片清除后局部采用組織分離技術，盡量游離傷口周圍筋膜組織,，降低切口張力,。 3.傷口處理： 稀碘伏浸泡沖洗3 min，生理鹽水沖洗3次,，開放組予以紗布填塞傷口,，每日換藥，直至傷口愈合,?？p合組傷口底部放置1根22～24號乳膠管行閉式引流，采用2-0 Prolene線Ⅰ期全層縫合傷口,，甲級愈合者,，術后12～15 d拆線，并同時拔除引流管,。乙級愈合者繼續(xù)引流或再次開放換藥治療,。 4.術前及術后處理： 手術前所有患者均取傷口處膿液做細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結果使用敏感抗生素1周左右,，以盡可能限制并縮小感染灶范圍,。術后繼續(xù)應用敏感抗生素3～5 d，待白細胞正常及引流液明顯減少至<10 ml/d后停用抗生素,。術后定期換藥,，密切觀察傷口變化,，常規(guī)行床旁B超檢查。如發(fā)生切口下積液或引流不暢,，可局部穿刺抽吸或更換引流管,，并根據(jù)傷口情況再次復查B超。閉式引流管引流液少于5 ml/d時,，可拔除引流管,。切口常規(guī)于術后2周拆線，拆線后傷口存在淺部感染的病例可繼續(xù)局部換藥,。術后隨訪為門診復查＋電話隨訪,。 所有患者隨訪12～36個月。對年齡分布,、臨床表現(xiàn),、修補術至補片去除時間、感染細菌菌屬情況進行分析,，評估腹腔鏡探查在清創(chuàng)術中的價值,，分析評價兩組愈合情況、住院時間,、住院費用差別,。 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計，平均住院時間及平均住院費用等計量資料以 結果 本組病例中男168例,，女40例，年齡10～83歲,，平均年齡59.5歲,。年齡區(qū)間10～20歲：8例，21～30歲：13例,；31～40歲：22例,；41～50歲：21例；51～60歲：35例,；61～70歲：55例,；71～80歲：58例；81～90歲：12例,。感染患者均為采用聚丙烯材料補片或網(wǎng)塞修補者,。 術式主要為：網(wǎng)塞填充修補法、疝環(huán)充填式無張力疝修補法(Mesh Plug &Patch)及普理靈疝裝置無張力疝修補法(PHS)。感染臨床表現(xiàn)形式為膿腫破潰經(jīng)局部換藥和抗生素治療形成慢性開放傷口及慢性竇道,。 補片體內留存時間4周至9年,，平均(8.4±6.9)個月，6例有腸瘺史,，病史3～9年,。腹腔鏡探查,，117例無粘連或僅有少許條狀粘連,；21例大網(wǎng)膜及小腸與腹股溝內環(huán)區(qū)粘連，分離可見補片呈團塊狀突入腹腔,，突破腹膜,，與網(wǎng)膜及小腸粘連，并包裹膿液,，無腸漏,，分離粘連后小腸完整；6例小腸回腸段與內環(huán)區(qū)粘連,，包裹膿液,，分離后發(fā)現(xiàn)小腸瘺。6例伴有腸瘺者,，均為小腸瘺且感染均為右側腹股溝疝修補術后,。開放清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)竇道直通補片,，補片均縮成呈團塊狀,，包裹膿液。 縫合組傷口愈合類型：開放組因未縫合切口,，61例均為乙級愈合,。縫合組119例甲級愈合,，占81.0%,，乙級愈合28例，占14.3%,。兩組患者細菌培養(yǎng)陽性細菌菌種情況,、臨床指標等比較見表1，表2,?？p合組和開放組在感染發(fā)生部位、腸瘺形成比例,、細菌培養(yǎng)方面比較差異無統(tǒng)計學意義,，縫合組平均住院時間、住院費用均少于開放組(均P<0.05)。 討論 無張力疝修補術是治療腹股溝疝的金標準,，但合成補片的使用在一定程度上也增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生,。深部植入物感染應與表淺切口感染相區(qū)別。手術切口感染一般術后早期出現(xiàn),，絕大多數(shù)不涉及補片,。因為沒有涉及到補片，治療此類感染無需去除補片,。深部補片感染顯著的特點就是術后遲發(fā),。 本組病例中補片在體內留存時間平均8.37個月，表現(xiàn)為局部急性炎癥反應和發(fā)熱等全身不適,，更多的表現(xiàn)為慢性,、持續(xù)和反復感染的癥狀、體征,，嚴重者形成竇道,。時間最短者術后4周出現(xiàn)切口紅腫，破潰,，給予開放傷口,、換藥及抗生素治療后，形成慢性竇道,。 清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)補片皺縮,，包裹膿液。這類深部補片感染病例,，手術方式以網(wǎng)塞填充修補法,、疝環(huán)充填式無張力疝修補法及普理靈疝裝置無張力疝修補法為主，網(wǎng)塞及網(wǎng)片均置入腹膜前間隙并與疝環(huán)固定,，故補片位置深在,，達腹膜前間隙。本組遲發(fā)感染時間最長者達9年之久,，并在清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)為普通絲線固定補片,，在線結處均有小膿腔，細菌培養(yǎng)陽性率達56%,，不除外其是感染的源頭,。 故我們在行Ⅰ期縫合時均采用耐受感染能力較強的Prolene線，并建議行疝修補術時,，補片的固定盡可能采用Prolene線或可吸收縫線,，以降低縫線誘發(fā)感染的風險。本組患者年齡分布主要分布在50～80歲之間,，表明腹股溝疝術后感染多發(fā)于老年人,，因老年人免疫力低,，行開放手術并將異物置入，可能是其感染的因素,。 補片感染常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,、鏈球菌、革蘭陰性細菌(主要是腸桿菌科)和厭氧菌,。本研究中,，40%病例分離出細菌，其中66%是耐藥金黃色葡萄球菌,?？股刂委煾蓴_對病原體來源的判斷，因為許多病例的細菌培養(yǎng)呈陰性,，慢性感染的診斷只能依靠臨床表現(xiàn),。本組中208例患者均行超聲或CT檢查，均無特征性表現(xiàn),。 本組病例中補片體內留存時間為4周至9年，平均(8.37±6.89)個月,，其中最長者達9年,，另外有5年、3年不等,。部分伴有補片突入腹腔,，個別突破腹膜損傷小腸造成腸瘺，其余均為補片自身感染,。本組中有部分細菌培養(yǎng)為陰性,，陽性的細菌菌種主要為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌,、綠膿桿菌,。 腸瘺病例細菌培養(yǎng)結果均為大腸埃希菌。術前常規(guī)使用抗生素5～7 d,，可有效降低切口術后再感染發(fā)生,。補片感染原因無法預測，手術室條件可能是因素之一,，同時也與術者技術密切相關,，臨床研究表明，術前應用抗生素能有效預防補片感染,。 補片相關感染建議去除補片,，以減少感染復發(fā)和嚴重并發(fā)癥的風險，保守的外科方法如膿腫引流術,、竇道切除術和部分補片去除均可引起感染再發(fā),。本組病例中，所有病例清創(chuàng)前，均行腹腔鏡探查,，了解補片在腹腔內形態(tài),、位置及其與腹腔臟器的關系，其中117例無明顯粘連或僅有少許條狀粘連,，27例突入腹腔腹膜與大網(wǎng)膜及小腸粘連,，分離發(fā)現(xiàn)6例小腸瘺，21例粘連分離發(fā)現(xiàn)團縮包裹膿液,。 對于國內常規(guī)手術方式,，采用網(wǎng)塞填充修補法、疝環(huán)充填式無張力疝修補法及普理靈疝裝置無張力疝修補法,，網(wǎng)塞及網(wǎng)片均置入腹膜前間隙并與疝環(huán)固定,，故建議清創(chuàng)前首先行腹腔鏡探查，了解補片與腸管等臟器關系,，以防損傷腸管,，漏掉原有腸瘺，造成嚴重并發(fā)癥,。本組病例均徹底清除補片,，所有患者癥狀緩解，無持續(xù)感染和感染再發(fā),。 由于本組患者應用補片后發(fā)生感染的時間均已超過1個月,，局部修補處已明顯瘢痕化，因此可以不再應用補片,，也不會導致補片去除后的疝復發(fā),。急性炎性細胞浸潤是最初對植入合成補片的反應，緊接著纖維母細胞通過網(wǎng)孔浸潤逐漸替代炎性細胞,。在理想環(huán)境下,，植入補片經(jīng)纖維浸潤和新的線性筋膜形成與周圍組織融合。如果去除補片前適當?shù)睦w維反應和瘢痕形成,，一般疝不會復發(fā),。本組病例均采用聚丙烯補片，聚丙烯是疝修補最常用的材料,。 因為大孔和組織相容性,，它有最好的組織內生長能力且可引起顯著的炎癥反應使得過度瘢痕形成。補片修補的力量主要依賴于合成材料誘發(fā)的纖維反應,，所以去除補片并不總是引起疝復發(fā),。本組病例在隨訪期內無疝復發(fā)病例。 傳統(tǒng)的感染清創(chuàng)手術采取完全清除感染灶,、敞開傷口,、充分引流及換藥的治療方式,，傷口愈合時間長；患者住院時間較長,，花費高,。本組病例采用徹底清除感染補片及相關控制感染灶的方法，在徹底清創(chuàng)后再應用局部分離技術,、減小組織間張力后,，傷口采用2-0 Prolene線Ⅰ期全層縫合，同時放置傷口閉式引流管,。本組有81.0%(119/147)的患者傷口獲得甲級愈合,。 Ⅰ期縫合后傷口愈合時間短，甲級愈合率高,，平均住院時間短,，住院費用相對低?？p合組與開放組在傷口愈合率,、平均住院時間及住院費用方面差異均有統(tǒng)計學意義。因開放組需持續(xù)換藥使傷口自愈,，故而愈合時間延長,。所以一期縫合療效顯著，明顯縮短了患者的治療周期,，有顯著的社會效益。 腹股溝疝無張力修補術后補片感染的外科處理十分復雜,，采用腹腔鏡探查,、去除補片、徹底清創(chuàng),、一期縫合及放置傷口引流管的綜合手術治療方法療效顯著,，可縮短住院時間，降低住院費用,，有客觀的社會效益,。 參考文獻【略】 |
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