1.一般資料：收集2019年12月至2021年3月期間4例胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的臨床資料,，入院后完善胃鏡、胃窗造影,、食管吞鋇X線造影檢查，明確術(shù)后復(fù)發(fā)診斷,。

2.治療方法：例1為2年前于外院行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊成形術(shù)”,，例2、例3分別為1,、2年前行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)”,；例4為10余年前于外院行“抗反流手術(shù)”。入院后胃鏡,、胃窗造影均提示：胃食管反流,，食管-賁門段及膈上段增寬，食管裂孔疝（圖1）,。4例患者根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)輔助檢查,，按照《中國(guó)胃食管反流病多學(xué)科診療共識(shí)》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為胃食管反流病，其中1例予質(zhì)子泵抑制劑藥物保守治療,，3例行二次手術(shù)治療,，結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南意見(jiàn)，手術(shù)指征明確,。

3.手術(shù)步驟：采用腹腔鏡抗反流手術(shù),，患者取仰臥位，“人”字型擺放，頭高腳低位30°,，開(kāi)放建立氣腹,，在鏡頭監(jiān)視下5孔法戳孔，必要時(shí)分離部分影響操作及布孔的腹壁粘連,，分別置入Trocar,。劍突下偏左取0.5 cｍ切口放置擋肝拉鉤。分離左肝與術(shù)區(qū)的粘連,，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊,，首先暴露右側(cè)膈肌腳，然后自下而上,、從右到左,，超聲刀游離食管周圍組織至His角，紅白相間處分離右側(cè)膈肌腳和疝囊粘連,。本組病例中在第1次手術(shù)時(shí)2例為生物補(bǔ)片,，1例未放置補(bǔ)片，因此無(wú)補(bǔ)片殘留,，在食管后方暴露左,、右膈肌腳匯合部。上提食管,，顯露迷走神經(jīng)加以保護(hù),，緊貼左側(cè)膈肌腳游離食管后組織，建立食管后隧道,，用8號(hào)紅色導(dǎo)尿管穿過(guò)食管后隧道用于牽拉食管,。

分離左側(cè)膈肌腳和疝囊粘連，打開(kāi)膈食管韌帶,，沿食管1周向上游離食管腹段,，至膈上5 cm，見(jiàn)到胸膜,，向下游離出補(bǔ)片放置范圍,。用2-0強(qiáng)生愛(ài)惜邦不可吸收線縫合關(guān)閉疝環(huán)口，僅容納食管穿過(guò),。放置7 cm× 10 cm補(bǔ)片并縫合固定,。經(jīng)口腔插入44 F食管探條，將食管撐起,，再將胃底從食管后方拉至右側(cè),，與左側(cè)胃壁做360°短松Nissen折疊，共３針,，長(zhǎng)度約2 cm,，其中第1針不縫合食管，用于調(diào)整折疊瓣位置，檢查折疊瓣松弛適度后拔除食管探條,，再將折疊瓣用2針固定于右側(cè)膈肌腳,。

4.結(jié)果：上述3例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間分別為245,、270,、295 min，術(shù)中出血量為20,、50,、60 ml。術(shù)后1 d內(nèi)飲水,，術(shù)后肛門排氣后拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)流質(zhì),，無(wú)吞咽困難，無(wú)明顯腹痛腹脹,，術(shù)后1~3 d均順利出院,。

5.術(shù)后隨訪情況：例1、例2以“反酸,、燒心伴咽喉部不適”為主要癥狀,，例3、例4以“反酸,、燒心”為主,，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)：3例經(jīng)二次手術(shù)后反酸、燒心癥狀消失,，患者體重由術(shù)后下降逐漸恢復(fù)至術(shù)前,，夜間睡眠質(zhì)量提高；1例未進(jìn)行二次手術(shù)患者繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑藥物治療,，上述癥狀緩解，但停藥即加重,，定期門診復(fù)診,。

對(duì)于胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的治療，胃底折疊,、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的長(zhǎng)期有效性一直成為抗反流外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn),。腹腔鏡抗反流手術(shù)總體療效良好，然而復(fù)發(fā)通常容易發(fā)生于2年內(nèi)［3］,，上述4例患者平均在（24±5）個(gè)月復(fù)發(fā),。患者復(fù)發(fā)后反酸,、燒心等癥狀隨時(shí)間推移愈發(fā)明顯,。一般情況下，復(fù)發(fā)分為解剖復(fù)發(fā)和癥狀復(fù)發(fā)［3］。一般患者都是因?yàn)橛邪Y狀復(fù)發(fā)才來(lái)醫(yī)院就診,，文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)癥狀性食管裂孔疝復(fù)發(fā)不需要手術(shù),，但有癥狀和復(fù)雜的疝可以重新修復(fù)［4］。

胃鏡檢查往往能幫助診斷,，但反流的情況往往無(wú)法看到,。本中心采用的胃窗造影可以同時(shí)幫助提供包括裂孔疝及實(shí)時(shí)反流的信息，上述病例均能從胃窗造影中觀察到反流,，還可以通過(guò)造影劑在食管充盈情況看到食管通過(guò)膈肌的寬度等情況,，如果過(guò)寬（過(guò)膈肌處超過(guò)15 mm）則提示裂孔疝。本組病例均在胃窗造影就提示復(fù)發(fā),，后經(jīng)胃鏡檢查證實(shí),。

經(jīng)檢查評(píng)估后，上述患者存在二次手術(shù)指征：（1）曾因胃食管反流病行胃底折疊術(shù),，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā),；（2）復(fù)發(fā)癥狀明顯，抗反流藥物治療效果不滿意,；（3）術(shù)前評(píng)估有胃食管反流病相關(guān)的解剖學(xué)復(fù)發(fā)［5］,。

術(shù)后復(fù)發(fā)的原因可能與食管裂孔疝的大小、補(bǔ)片的置入,、手術(shù)技巧,、縫線的選擇、腹腔壓力變化等因素有關(guān),。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首次術(shù)前食管裂孔疝越大術(shù)后復(fù)發(fā)率越高,，故此類患者有補(bǔ)片置入的指征，目前的永久性補(bǔ)片和可吸收補(bǔ)片均可降低食管裂孔疝的復(fù)發(fā)率［6］,。3例2次手術(shù)患者術(shù)中可見(jiàn)食管裂孔疝大小均>5 cm,，復(fù)發(fā)癥狀明顯，故術(shù)中均使用補(bǔ)片固定縫合關(guān)閉疝環(huán)口,。

在手術(shù)技巧方面：分離組織時(shí)應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)及肝臟,；食管裂孔較大患者往往直接縫合張力較大，回顧上述于本院進(jìn)行手術(shù)患者的手術(shù)錄像,，例2在縫合時(shí)張力較高,，出現(xiàn)撕裂；例3未見(jiàn)明顯損傷,，但縫合時(shí)出現(xiàn)膈肌出血,，上述病例均出現(xiàn)膈腳分離或縫合時(shí)出血，均在關(guān)閉膈腳時(shí)張力較高,，往后遇到類似病例均選擇3-0的倒刺線預(yù)先關(guān)閉,，旨在減小張力,，但由于國(guó)內(nèi)倒刺線均為可吸收縫線，故需要再用不可吸收縫線加固,?？p合時(shí)盡量避免一側(cè)在相同的距離膈肌邊緣距離進(jìn)針，防止成束肌束牽拉撕裂,，進(jìn)針和出針時(shí)盡量避免對(duì)組織造成張力,。如果縫合時(shí)出血，往往要考慮有肌肉撕裂,，需要及時(shí)調(diào)整,，避免加重并檢查是否需要修補(bǔ)。膈腳肌肉損傷撕裂行縫合修補(bǔ)后容易影響血供,，這也成為影響復(fù)發(fā)的重要因素之一,。另外，于外院行首次手術(shù)的例4在進(jìn)行第二次手術(shù)時(shí)可見(jiàn)食管腹腔段無(wú)明顯游離（圖2,，3）,，這可能也是引起復(fù)發(fā)的原因之一。

在縫線選擇方面：本組均采用2-0強(qiáng)生愛(ài)惜邦不可吸收線縫合,。該縫線相對(duì)軟,，但是由于是涂層縫線，容易滑脫,，故在膈肌腳關(guān)閉縫合后做6個(gè)結(jié),。另外為了避免在狹小空間縫線混淆，多利用其有兩種顏色而交替使用,。本組所有病例修補(bǔ)均使用可吸收補(bǔ)片,，6層小腸黏膜下層脫細(xì)胞基質(zhì)，豬小腸黏膜去細(xì)胞基質(zhì),，其有組織重塑作用,。2例使用Cook補(bǔ)片復(fù)發(fā)手術(shù)病例在二次手術(shù)中可以看到原來(lái)薄弱的膈肌腳變粗壯。

引起食管裂孔疝復(fù)發(fā)的因素還包括腹腔內(nèi)壓力高,，有報(bào)道肥胖患者合并食管裂孔疝行減重手術(shù)同期行裂孔疝修補(bǔ)的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高［7］,，但更多報(bào)道建議行同期修補(bǔ)?？p合時(shí)注意減小張力,，避免肌絲撕裂,，如出現(xiàn)張力過(guò)大,，則需要縫線多層次加固，并在術(shù)后及時(shí)回顧手術(shù)錄像,，進(jìn)一步檢查術(shù)中縫合及定位情況,。關(guān)于是否拆除折疊瓣,，本組有1例患者將折疊瓣拆除，因?yàn)樾g(shù)前提示食管下括約肌低而且折疊瓣形狀不理想,，另外2例術(shù)前內(nèi)鏡下折疊瓣形狀良好,，術(shù)者也發(fā)現(xiàn)位置正確，而且沒(méi)有移位,，未給予拆除重做,。另外，二次手術(shù)腹腔粘連嚴(yán)重,，手術(shù)難度增加,，文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)器人輔助下相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡在失敗、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的病例中,，由于其三維放大手術(shù)視野,，靈活內(nèi)腕及主刀可以控制鏡頭等，顯現(xiàn)出了其安全有效的優(yōu)勢(shì)［8］,。本中心已經(jīng)完成了近20例機(jī)器人抗反流手術(shù),，其中半數(shù)以上是巨大食管裂孔疝，遠(yuǎn)期結(jié)果有待觀察,。

綜上所述,，復(fù)發(fā)患者的癥狀多呈階段性特點(diǎn)，需要根據(jù)實(shí)際病情為每位患者提供個(gè)性化治療,，如何有效避免術(shù)后復(fù)發(fā),、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)成為本中心關(guān)注的重點(diǎn)。