【摘要】  目的：觀察疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果,。方法：對(duì)2002年2月至2006年12月采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的Bard mesh和Perfix plug治療的156例腹股溝疝進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：切口脂肪液化2例,，陰囊積液1例,，尿潴留2例;隨訪2年，復(fù)發(fā)1例,，其余患者恢復(fù)滿意,。結(jié)論：疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短,、損傷小,、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),，臨床效果較好。

【關(guān)鍵詞】  疝環(huán)充填;無(wú)張力;腹股溝疝

腹股溝疝是外科常見(jiàn)病,，常需外科手術(shù)治療,。我院2002年2月至2006年12月采用Bard mesh(網(wǎng)狀平片)和Perfix plug(錐形充填物)共修補(bǔ)156例老年人腹股溝疝，臨床效果顯著,，現(xiàn)報(bào)告如下,。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 對(duì)象 本組156例中男142例，女14例，年齡60～93歲,，平均72歲,。單側(cè)斜疝144例(右側(cè)96例，左側(cè)48例),，其中復(fù)發(fā)6例,，一次復(fù)發(fā)4例、2次復(fù)發(fā)2例;雙側(cè)斜疝4例,，直疝8例;合并高血壓10例,，冠心病4例，慢性支氣管炎6例,，便秘4例,，糖尿病2例，排尿不暢(前列腺增生)2例;有兩種以上疾病者6例,，有三種以上疾病者2例,。硬膜外麻醉108例，局麻48例,。

　　1.2 手術(shù)方法 腹股溝斜切口長(zhǎng)約3～5 cm,，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后稍向四周分離。游離精索顯露疝囊等同傳統(tǒng)手術(shù),，小疝囊不必切開(kāi),，高位分離后直接將疝囊還納入腹。大疝囊在中部橫斷后,，完全縫合疝囊近端并還納回腹腔,，疝囊遠(yuǎn)端縱向切開(kāi)并開(kāi)放，以防術(shù)后積液,。將Perfix plug從內(nèi)環(huán)口塞入翻轉(zhuǎn)的疝囊,，尖端朝向腹腔，塞子的外瓣與疝環(huán)平齊,，以不吸收線將外瓣與腹橫筋膜縫合固定2～3針，在精索后方將Bard mesh平整覆蓋在腹橫筋膜表面,，補(bǔ)片預(yù)留孔穴讓精索通過(guò),，補(bǔ)片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶,、腹內(nèi)斜肌,、聯(lián)合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分別固定1針，逐層縫合切口,。

　　2 結(jié)果

　　156例全部痊愈,，手術(shù)時(shí)間平均35 min，雙側(cè)平均63 min。術(shù)后局部無(wú)牽拉感,，疼痛輕,。術(shù)后6～8 h能下床活動(dòng)，2周后恢復(fù)日常工作,，住院時(shí)間5～7 d,。2例切口脂肪液化，每天擠出1次,，3 d后消失,。1例出現(xiàn)陰囊積液，經(jīng)穿刺抽吸2次后消退,。2例發(fā)生尿潴留,，均留置導(dǎo)尿管，1 d后拔除,，1例出現(xiàn)排尿不暢,，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。隨訪2年,，1例復(fù)發(fā),，2年后再次手術(shù)治愈，無(wú)切口異物感及長(zhǎng)期疼痛,。

　　3 討論

　　老年人隨著年齡增長(zhǎng),，腹股溝區(qū)的肌肉、韌帶,、筋膜出現(xiàn)萎縮退化,，腹壁肌肉及腹橫筋膜正常強(qiáng)度減弱，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶靠攏的嵌閉機(jī)制失效,，出現(xiàn)腹壁缺損[1],，且老年人常伴有腹內(nèi)壓增高的疾病，更易發(fā)生腹股溝疝,。本組病例均發(fā)現(xiàn)腹外斜肌腱膜變薄無(wú)彈性,，呈束狀分裂，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌不同程度的萎縮,，腹橫筋膜薄弱松弛,，張力減弱。

　　老年人腹股溝區(qū)肌肉,、肌腱,、韌帶、腹橫筋膜等強(qiáng)度減弱,，傳統(tǒng)的術(shù)式是把這些缺陷的組織強(qiáng)行拉攏縫合,，張力大,、易撕裂，導(dǎo)致疝修補(bǔ)失敗,，復(fù)發(fā)率高,。充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)解決了老年人疝發(fā)生的解剖學(xué)缺陷，真正達(dá)到無(wú)張力疝修補(bǔ)[2],。它是將Perfix plug先充填腹橫筋膜缺損處的疝環(huán),，填堵了腹橫筋膜的缺損。Bard mesh成型平片置于精索后方,，網(wǎng)片刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng),，以后成纖維細(xì)胞逐漸長(zhǎng)入網(wǎng)片空隙，形成堅(jiān)固的纖維組織壁,，使腹股溝管后壁更加牢固,，降低了疝的復(fù)發(fā)率。國(guó)內(nèi)報(bào)道傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率為10 %～15 %,，復(fù)發(fā)疝為20 %～30 %[3],。Rutkow [4]報(bào)道充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1 %，復(fù)發(fā)性疝為2 %,。復(fù)發(fā)的原因有網(wǎng)塞自疝環(huán)口下滑,、疝內(nèi)容物自網(wǎng)塞旁疝環(huán)口脫出、疝內(nèi)容物通過(guò)兩個(gè)網(wǎng)塞間自疝環(huán)口脫出,、網(wǎng)片位置過(guò)高,、網(wǎng)片卷曲和易位等。本組復(fù)發(fā)1例,，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片位置過(guò)高,，網(wǎng)片與恥骨結(jié)節(jié)之間存在間隙。手術(shù)時(shí)游離疝囊,，置入網(wǎng)塞,，前次置入網(wǎng)塞不取出，在近恥骨結(jié)節(jié)處精索后再置網(wǎng)片,，下端與恥骨結(jié)節(jié)筋膜縫合固定,，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后再次手術(shù)時(shí)間以1～2年為恰當(dāng),，此時(shí)組織水腫已消退,，粘連部分吸收，手術(shù)解剖層次較清楚,，利于手術(shù)操作。

　　為了避免充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā),，我們體會(huì)：(1)小疝囊游離至頸部不打開(kāi),，可適當(dāng)剪修充填物及剪除其內(nèi)層幾個(gè)花瓣樣結(jié)構(gòu)，使之與疝囊相匹配，以免術(shù)后皮下有異物感,。(2)大疝囊中部橫斷,，疝囊游離至頸部，但結(jié)扎部位不要緊靠頸部,，留出內(nèi)翻的余地,。內(nèi)環(huán)口較大時(shí)用多個(gè)網(wǎng)塞,也可縮小內(nèi)環(huán)口后使用單個(gè)網(wǎng)塞。(3)注意網(wǎng)塞外瓣與內(nèi)環(huán)周?chē)慕M織縫合固定2～3針,，以防網(wǎng)塞脫出,。(4)補(bǔ)片的放置要平整，尖端越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm,，消除補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)之間的間隙,，用不吸收線把補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)筋膜、腹股溝韌帶,、腹內(nèi)斜肌,、聯(lián)合肌腱腱膜和腹直肌前鞘分別固定。

　　老年人常伴隨長(zhǎng)期咳嗽(慢性支氣管炎),、排尿困難(前列腺增生),、便秘等疾病，長(zhǎng)期存在腹內(nèi)壓增高,，使腹股溝區(qū)的腹橫筋膜和韌帶拉長(zhǎng)變性,，強(qiáng)度變?nèi)醵沙冢偈桂薜陌l(fā)生和復(fù)發(fā),。本組引起腹內(nèi)壓升高的疾病有6例,，占11 %，其中有1例患者合并有前列腺增生,，反復(fù)排尿困難5年,，4年前行傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)2次，每次術(shù)后半年左右復(fù)發(fā),，最后行前列腺電切術(shù),，消除疝復(fù)發(fā)的腹內(nèi)壓增高因素，3個(gè)月后行本術(shù)式,，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā),。所以老年人腹股溝疝合并有腹內(nèi)壓升高的疾病，術(shù)前應(yīng)給于相應(yīng)的治療,，降低腹內(nèi)壓,，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單,，也可在局部麻醉下順利操作,，術(shù)前術(shù)后無(wú)需禁食水,，這對(duì)合并有糖尿病和高血壓等長(zhǎng)期服藥控制良好的患者，無(wú)需改變用藥方案,，對(duì)前列腺增生患者,，術(shù)后尿潴留也少[5]。本組局部麻醉完成手術(shù)占44.4 %,，5例高血壓,、1例糖尿病和1例前列腺增生患者術(shù)中術(shù)后血壓和血糖波動(dòng)不大，未發(fā)生尿潴留,。硬膜外麻醉2例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留,，均留置導(dǎo)尿管，1 d后拔除,，1例出現(xiàn)排尿不暢,，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

　　充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)避免了腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱張力縫合,，減少了髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的損傷和縫扎,，術(shù)后疼痛輕，無(wú)需用止痛藥,，術(shù)后沒(méi)有明顯的緊繃牽拉感,。患者可早期下床活動(dòng),，減少并發(fā)癥的發(fā)生,，縮短了住院時(shí)間。所以疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)真正解決了疝發(fā)生的解剖學(xué)缺陷,，符合人體解剖生理特點(diǎn),具有方法簡(jiǎn)單,、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快,、痛苦輕,、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),，是治療老年人腹股溝疝理想的手術(shù)方法,。

【參考文獻(xiàn)】
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