早讀 | 一文看懂心衰非藥物治療的臨床應用現(xiàn)狀

西風飄雪120 2023-10-09 發(fā)布于河北

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心力衰竭(簡稱心衰)是心血管疾病終未期常見的綜合征,。治療心衰的關鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。逆轉(zhuǎn)心肌重塑的藥物是治療心衰的基石,。誠然,，藥物治療發(fā)揮了巨大的作用，但療效有限,。目前心衰非藥物治療取得了較多進展,，本文就近年來的一些亮點作簡單介紹。

心臟再同步化治療

心臟再同步治療（CRT）又稱為雙心室起搏,，目前已有充分的循證醫(yī)學證據(jù)證實CRT可以改善慢性心衰病人的預后,，包括緩解心衰癥狀，增加活動耐量,，提高生活質(zhì)量,，降低死亡率和猝死發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)左室重構,，延緩心衰進展,，是治療心衰的重要措施,。

2021心臟再同步治療慢性心力衰竭中國專家共識的CRT適應證如下表所示,。

表1 CRT適應證^[1]

適應癥	推薦級別證據(jù)等級
竇性心律、LBBB,，QRS時限≥150ms,，盡管接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療，但LVEF≤35%的癥狀性心衰患者,，推薦植入有/無ICD功能的CRT,；符合常規(guī)起搏適應證，預計心室起搏比例>40%,，LVEF<40%的收縮功能下降的心衰患者,，不論房顫與否，推薦植入CRT,。	Ⅰ,，A
竇性心律,、LBBB、QRS時限130-149 ms,，盡管接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療,，但LVEF≤35%的癥狀性心衰患者，推薦植入有/無ICD功能的CRT,；竇性心律,、非LBBB、QRS時限>150ms,，盡管接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療,，但LVEF≤35%的癥狀性心衰患者，應該植入有/無ICD功能的 CRT,；房顫,、QRS時限≥130ms，盡管接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療,，但 LVEF≤35%的癥狀性心衰患者,，若能保證雙心室起搏或今后選擇恢復竇性心律的治療策略，應該植入有/無ICD功能的CRT,；既往已經(jīng)植入傳統(tǒng)起搏器或者ICD的心室起搏比例>40%患者,，若心功能惡化LVEF≤35%，可以考慮升級到CRT,。	Ⅱa,，B
竇性心律、非LBBB,、130 ms≤QRS 時限<150ms,，盡管接受指南推薦的優(yōu)化藥物治療，但LVEF≤35%的癥狀性心衰患者,，可以考慮植入有/無ICD功能的CRT,。	Ⅱb，B
QRS 時限<130ms且無右心室起搏適應證的患者	Ⅲ,，A

植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器

植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）是一種能識別并及時終止惡性室性心律失常的電子裝置, 它可以在十秒鐘內(nèi)自動識別室顫等惡性心律失常并發(fā)放電擊除顫,挽救患者的生命,。當出現(xiàn)緩慢性心律失常，它又可起搏心臟,。合理使用ICD可以糾正快速性室性心律失常,，減少猝死的發(fā)生率，延長患者壽命,。

ACC 2022指南就心衰患者使用ICD進行心源性猝死（SCD）一級和二級預防提供以下具體建議：

表2 ICD適應癥^[2]

適應癥

推薦級別

證據(jù)等級

①對于從室性心律失常所致血流動力學不穩(wěn)定中恢復,，以及預期良好功能狀態(tài)生存＞1年的患者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風險（除非心肌梗死后48h內(nèi)發(fā)生心律失常）,；

②對于符合下列條件的患者,，建議ICD以降低猝死和全因死亡風險：癥狀性心衰（NYHA II-III級）,，盡管接受≥3個月最佳藥物治療（OMT）但LVEF≤35%，預期良好功能狀態(tài)生存＞1年,，且有缺血性心肌?。↖HD）（除非40天內(nèi)有心肌梗死病史）；

③非缺血性擴心?。―CM）或缺血性心臟病后至少40天,，仍有LVEF≤35%，NYHA II-III級,，預期生存＞1年,，接受長期GMIT的患者，推薦ICD用于SCD的一級預防,；

Ⅰ,，A

心肌梗死后至少40天，盡管接受GMIT治療,，仍有LVEF＜30%和NYHA I級,，預期生存明顯長于1年，推薦ICD用于SCD的一級預防,。

Ⅰ,，B

心臟再同步化除顫器，俗稱三腔起搏器

CRT-D全稱是心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動除顫器,，俗稱三腔起搏除顫器,。同時具備了CRT（心臟再同步化治療起搏器）和ICD（埋藏式心臟自動除顫器）的雙重功能。

CRT可以保證心臟的左右心腔重新恢復同步收縮,，同時減少由于心臟擴大導致的瓣膜返流,，達到改善心衰癥狀，逆轉(zhuǎn)心臟擴大的作用,。ICD則可以自動識別各種室性心動過速,、室性顫動等惡性快速心律失常，及時給與體內(nèi)電除顫終止心動過速,，搶救生命的治療,。CRT-D正是將以上兩種功能合二為一,，最大的特點是在治療心力衰竭,、讓擴大的心臟可逆性回縮的同時，防止因為惡性心律失常導致患者猝死,。

2021 ESC心臟起搏和心臟再同步治療指南的CRT-D適應證如下表所示,。

表3 CRT-D適應癥^[3]

適應癥

推薦級別

證據(jù)等級

對于同時合并CRT及ICD植入指征的患者，推薦CRT-D治療

Ⅰ,，A

對于具有CRT植入指征患者,，需基于個體化的風險評估及共同的決策分析以判斷是否CRT-D治療

Ⅱa,，B

植入式心臟收縮力調(diào)節(jié)器

植入式心臟收縮力調(diào)節(jié)器（CCM）是一種先進的心力衰竭治療裝置，通過微創(chuàng)手術將刺激電極植入到患者心室,，在心臟搏動的絕對不應期釋放電刺激,，這種電刺激不會改變患者心律，但是可以通過一系列信號通路改善心肌的生理狀態(tài),，能夠增強心室肌的收縮力,，改善心衰患者心臟功能和臨床癥狀。此外,，近來小規(guī)模臨床研究表明CCM有望降低心力衰竭患者死亡率這一硬終點事件,。

CCM的適應癥^[4]包括：①心功能Ⅲ級（NYHA分級）的心衰患者；②經(jīng)過指南建議的規(guī)范藥物治療后仍存在癥狀,；③竇性心律,；④非CRT適應證；⑤LVEF為25%~45%,。

心衰合并房顫的射頻消融術

心衰（HF）和房顫（AF）有很多危險因素是共有的,，HF和AF常同時存在。常理認為,，HF患者恢復竇性心律（竇律）總比AF持續(xù)存在有更好的臨床結(jié)果,。

適應癥：根據(jù)2021 ESC急/慢性心衰診斷與治療指南^[5]指出，如果在持續(xù)進行藥物治療的情況下,，陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫與心衰癥狀惡化之間仍存在明顯的相關性,，則應考慮導管消融以預防房顫（Ⅱa類推薦）。

主動脈瓣置換術

主動脈瓣置換術是通過切除病變或異常的主動脈瓣膜,，將人工瓣膜置入到主動脈瓣位置,，從而恢復正常主動脈瓣功能。

主動脈瓣置換術的適應癥^[6]：

①重度主動脈瓣狹窄（AS）：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s,，或跨主動脈瓣壓力差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,，或主動脈瓣口面積＜1.0 cm²，或有效主動脈瓣口面積指數(shù)＜0.5cm2/m²,；低流速,、低壓差者經(jīng)多巴酚丁胺負荷試驗、多普勒超聲評價或者其他影像學手段評估判斷為重度AS者,。

②患者有癥狀：如氣促,、胸痛、暈厥,，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級II級以上,，且該癥狀明確為AS所致。

經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術

經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術是一種近年來逐漸發(fā)展起來的心臟瓣膜手術技術，它使用經(jīng)皮穿刺的方式在不開胸的情況下完成瓣膜修復,，相比傳統(tǒng)的開胸手術具有手術創(chuàng)傷小,、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)點,。

2022版《經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術的中國專家共識》^[7]中對經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術（TEER）的適應癥如下：

表4 經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術適應癥^[7]

原發(fā)性二尖瓣反流患者需同時滿足以下幾點：

繼發(fā)性二尖瓣反流患者需同時滿足以下幾點：

①反流量中重度及以上,；

②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分數(shù)（LVEF）≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）≥40 mm,；

③外科手術高?；驘o法行外科手術，且術前需經(jīng)心臟團隊充分評估,；

④預期壽命>1年,；

⑤解剖結(jié)構適合行TEER。

①中重度及以上反流,；

②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級］,；

③超聲心動圖測得LVEF為20%~50%，LVESD≤70 mm,；

④肺動脈收縮壓≤70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,；

⑤預期壽命>1年；

⑥解剖結(jié)構適合行TEER,。

左室輔助裝置

是一種在左心室不能滿足系統(tǒng)灌注需要時提供循環(huán)支持的一種機械性輔助裝置,。可能最終成為心臟移植最常用的替代治療方式,，生存期可達2～3年,。但存在出血、血栓栓塞,、感染,、裝置故障、費用高,、植入技術要求高等缺點,。

不同類別的LVAD具有不同的植入適應證、內(nèi)部結(jié)構以及泵血方式,，對于非住院患者的長期機械循環(huán)輔助,，有以下兩個指征^[8]：

①作為藥物治療不能控制的終末期心力衰竭患者進行心臟移植前的過渡治療，直至獲得供體器官,；

②作為因并發(fā)癥或年齡過大而不能進行心臟移植的終末期收縮性心力衰竭患者的終生治療,。

參考文獻：

1. 中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會,中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會.心臟再同步治療慢性心力衰竭的中國專家共識（2021年修訂版）[J] .中華心律失常學雜志, 2021, 25(6) : 465-478.

2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al.2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.Circulation.2022 May 3;145(18):e895-e1032.

3. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520.

4. 湯寶鵬,董震宇. 心肌收縮力調(diào)節(jié)器的最佳適應證人群選擇[J]. 中華心臟與心律電子雜志,2022,10(3):129-132.

5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Aug 27:ehab368.

6. 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構性心臟病專業(yè)委員會. 經(jīng)導管主動脈瓣置換術中國專家共識(2020更新版)[J]. 中國介入心臟病學雜志,2020,28(6):301-309.

7. 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構性心臟病學組,亞太結(jié)構性心臟病俱樂部. 中國經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術臨床路徑(2022版)精簡版[J]. 中國循環(huán)雜志,2023,38(3):272-283.

8. 心室輔助裝置治療心力衰竭現(xiàn)狀和未來思考[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2022,06(2):77-79.