作者：山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所 葉子

來源：醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

【臨床資料】

腹脹,、腹痛1月 ,。

患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛,，疼痛性質(zhì)不明,，為全腹持續(xù)性疼痛，餐后加重，活動后緩解,，影響夜間休息,，無發(fā)熱、惡心,、嘔吐,、反酸、嘔血,、黑便等不適,，2周前患者于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所服用“治胃藥物”（具體不詳）治療3天，效果不佳,，遂就診于當(dāng)?shù)?。醫(yī)院行胃鏡檢查示“淺表性胃炎”（具體不詳）?；颊邽樾羞M一步診療收入我科,，患者近來飲食睡眠較差，大便約1天/次,，夜尿約1-2次,，無尿路不適，體重較前較少約4 kg,。

【影像圖譜】

【影像表現(xiàn)】

MR平掃及增強示：

腹膜后近胰腺可見不規(guī)則形團塊狀略長T1略短T2異常信號,，F(xiàn)S-T2WI呈等信號，邊界欠清,，周圍組織受壓,，部分胰腺組織受累，主胰管擴張,。注入GD-DTPA后病變呈漸進性不均勻強化,。

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　　小編留言：這些患者是別人的，但這些癥狀你工作中也可能會遇到,，學(xué)習(xí)才是前進的唯一路徑,，有思考才有進步哦！

【手術(shù)病理】

患者為明確診斷,，于B超介入治療中心行超聲引導(dǎo)下腹膜后占位穿刺活檢,，B超下定位，常規(guī)消毒鋪巾局麻,，超聲引導(dǎo)下穿刺腹膜后腫大淋巴結(jié),，取灰白色組織2條，送檢細(xì)胞學(xué)及病理學(xué),，術(shù)后加壓包扎,，過程順利，安返病房，給予抗炎,、止血治療,。

B超介入治療中心行超聲引導(dǎo)下腹膜后占位穿刺活檢，細(xì)胞學(xué)示查到癌細(xì)胞,，腹膜后占位穿刺活檢（腹膜后占位穿刺活檢）低分化腺癌,，結(jié)合病史及免疫組化，考慮來自胰腺或膽管,，請結(jié)合臨床,。

免疫組化：CK +，CK7 +,，CK20 +,，Vim -，CR -,，MC -,，CK5/6 -，Syn -,，AFP -,，Hepatocyte -，Ki-67 +（80%）,。

【最后診斷】

（腹膜后）低分化腺癌,，結(jié)合病史及免疫組化，考慮來自胰腺或膽管

【討論】

低分化腺癌（poorly differentiated adenocarcinoma）腺癌的一種,。低分化腺癌：是相對于高分化腺癌,、中分化腺癌來說的，相比之下,，其癌細(xì)胞分化程度更低，近似來源組織的不成熟形態(tài),，如低分化腺癌,，腺管，腺泡結(jié)構(gòu)基本消失,。一般說來,，高分化腺癌，惡性程度低,，預(yù)后較好,，低分化腺癌，惡性度高,，預(yù)后較差,，未分化腺癌，惡性程度極高，預(yù)后最差,。

病理

無明顯腺管樣結(jié)構(gòu),，癌組織實體狀，部分呈梁索狀,，形成不完整的腺腔,。HE×200

分化：一種組織的細(xì)胞從胚胎到發(fā)育成熟， 要經(jīng)過各種分化階段,。一般而言,，細(xì)胞愈原始，分化的潛力愈大,，所形成的腫瘤成分越復(fù)雜,，如 原始生殖細(xì)胞具有向各種組織分化的能力，其所形成的腫瘤的畸胎瘤,，成分就很復(fù)雜,。單一成分的腫瘤，因為組成細(xì)胞分化水平的不同,，而有不同的形態(tài)特點,，病理學(xué)家根據(jù)細(xì)胞分化水平不同，常將一些組織的惡性腫瘤分為高分化,、中分化,、和未分化。

高分化腫瘤：瘤細(xì)胞分化程度較高,，接近其來源組織的成形態(tài),，這種高分化的腫瘤細(xì)胞，生長緩慢,，惡性程度較低,，轉(zhuǎn)移較晚；

中分化腫瘤：瘤細(xì)胞分化程度較低,，但明確保留起源組織的特點,，如腺癌的腺管形成等，較高分化腺癌,，它的 癌細(xì)胞分化較差,；

低分化腫瘤：癌細(xì)胞分化程度更低，近似來源組織的不成熟形態(tài),，如低分化腺癌,，腺管，腺泡結(jié)構(gòu)基本消失,。

未分化腫瘤：瘤細(xì)胞分化程度極差,，往往呈彌漫性排列,，無聚集傾向，如能斷定為來源上皮細(xì)胞,，則不能肯定是來自鱗狀上皮或腺上皮者,，則稱為未分化癌。同樣,，由未分化間葉組織來源的腫瘤,，根據(jù)形態(tài)難予肯定是何種間葉組織者，稱為未分化肉瘤,。腫瘤細(xì)胞分化程度愈低,，其惡性程度越高，發(fā)展越快,，轉(zhuǎn)移越早,，對放化療越敏感。

治療

外科治療在胃癌的治療中有重要地位,，是目前能達到治愈目的的主要治療方法,。對不能做根治性切除的也應(yīng)根據(jù)病人具體情況爭取做原發(fā)灶的姑息切除術(shù)。此外,，根據(jù)胃癌的病期,、腫瘤的生物學(xué)特性及患者的機體情況全面考慮，選擇化療,、放療,、中醫(yī)中藥治療、免疫治療,。

（一）外科治療

凡臨床檢查無明顯轉(zhuǎn)移征象,，各重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，估計全身營養(yǎng)狀態(tài),、免疫功能能忍受手術(shù)者均應(yīng)予剖腹探查的機會,。有時即使有遠處轉(zhuǎn)移或伴有幽門梗阻、穿個等嚴(yán)重并發(fā)癥而一般情況尚能耐受手術(shù)者,，亦應(yīng)予以姑息性手術(shù)的機會,，以緩解癥狀，減輕痛苦,，

胃癌手術(shù)治療的效果與胃癌的早期診斷、病理形態(tài)和手術(shù)方案的選擇有很大關(guān)系,。根據(jù)對胃癌生物學(xué)行為的研究,，上部胃癌比中下部胃癌手術(shù)預(yù)后差，因中下部胃癌以團生者多,，而上部胃癌以彌生者多,。腫瘤大小對預(yù)后無明顯關(guān)系,，浸潤彌漫型胃癌因其邊緣不清，手術(shù)切除范圍不易確定,，且此種類型的胃癌有轉(zhuǎn)移者多而廣泛,，手術(shù)不易徹底清除．故：年生存率較低。而團生型胃癌胃周淋巴結(jié)多屬輕度轉(zhuǎn)移且位于癌灶附近,，手術(shù)容易徹底清除,，故預(yù)后較好。綜合30年來國內(nèi)外胃癌術(shù)后的5年生存率在20％-30％,。

（二）化學(xué)治療

胃癌的化療有效率較低,，只能作為輔助療法，即一般作為手術(shù)的術(shù)前,、術(shù)中和術(shù)后的符助治療,，可以達到以下目的：（1）使病灶局限，以提高手術(shù)切除率,。（2）減少術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散,、種植的機會。（3）根治術(shù)后輔助化療,，以消滅可能存在的殘留病灶以防止轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),。（4）姑息性手術(shù)治療后，可控制病情發(fā)展,，延長生存期,。

（三）放射治療

凡未分化癌，低分化癌,，管狀腺癌,、乳頭狀腺癌對放療有一定的敏感性，癌灶小而淺者,、無潰瘍者效果最好,，可使腫瘤全部消失。粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌對放療無效,，故為禁忌,。

胃癌的術(shù)前放療能使60％以上病員的原發(fā)腫瘤有不同程度的退縮，切除率比單純手術(shù)組提高5.3％-20％,，5年生存率可提高11.9％,。對原發(fā)灶已切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在兩組以內(nèi)或原發(fā)灶侵及漿膜面并累及胰腺,、無腹膜及肝轉(zhuǎn)移者可行術(shù)中放療,。對手術(shù)中無法切除者，應(yīng)在癌殘留處以銀莢標(biāo)記之,，術(shù)后經(jīng)病理證實其組織學(xué)類型非粘液癌或印戒細(xì)胞癌可行術(shù)后補充放療,。

（四）免疫治療

2011年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎得主之一斯坦曼,，上世紀(jì)70年代第一個發(fā)現(xiàn)DC，根據(jù)斯坦曼的發(fā)現(xiàn),，如今DC細(xì)胞治療癌癥已經(jīng)應(yīng)用在了醫(yī)學(xué)上,。除了DC細(xì)胞，CIK細(xì)胞增殖速度快,，能在短期內(nèi)產(chǎn)生大數(shù)量的抗腫瘤細(xì)胞,，直接殺滅腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤負(fù)荷,，提高患者生活質(zhì)量,，延長生存期。DC-CIK細(xì)胞免疫治療已作為治療腫瘤的第四種手段應(yīng)用于臨床治療,。

生物細(xì)胞免疫治療能夠精確殺死癌細(xì)胞,，不會損傷人體正常組織，有效增強患者免疫力,。對于不能夠耐受常規(guī)治療的肺癌晚期患者來說,，能夠控制患者病情，延長患者生存期,。

對于肺部低分化腺癌的研究顯示：肺低分化腺癌中,，僅少數(shù)為典型腺癌影像學(xué)表現(xiàn) （小結(jié)節(jié)、分葉,、毛刺）,，非典型表現(xiàn)者占 )，包括中央型病變,、周圍型大腫物,、浸潤病變、空洞,、跨葉,。所示縱隔引流區(qū)成簇小淋巴結(jié)，應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移之可能,。

本組肺腺癌在肺癌中所占比例和過去相仿,，而肺低分化腺癌在肺腺癌中所占比例卻有增高趨勢。