炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病, 包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩病（Crohn’s disease, CD）,。IBD是北美和歐洲的常見(jiàn)病,，近30年來(lái)日本IBD發(fā)病率亦呈逐步增高趨勢(shì)。我國(guó)雖尚無(wú)普通人群的流行病學(xué)資料,，但近十多年來(lái)本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢(shì)則非常明顯[1-2],，IBD在我國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步深入,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978,、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過(guò)共識(shí)意見(jiàn),。近年來(lái),，對(duì)IBD診治的研究進(jìn)展很快，IBD的診治水平有了很大提高,。因此,，最近歐美各國(guó)亦對(duì)IBD診治的共識(shí)意見(jiàn)作了相應(yīng)修訂。我國(guó)消化界近年來(lái)對(duì)IBD相當(dāng)重視，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并發(fā)表了不少研究報(bào)道,。鑒此,，本學(xué)組主要借鑒國(guó)外最新共識(shí)，并結(jié)合我國(guó)的研究成果和我國(guó)實(shí)際情況,，對(duì)我國(guó)2007年共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行修訂,。力求使新的共識(shí)意見(jiàn)更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面,、深入,，更具臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。本共識(shí)主要針對(duì)成人IBD的處理,，對(duì)于兒童IBD的處理,、IBD患者圍妊娠期的處理等問(wèn)題，因我國(guó)目前尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn),，本共識(shí)未加討論,。

UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，主要結(jié)合臨床表現(xiàn),、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上做出診斷[4],。

（一）臨床表現(xiàn)

UC最常發(fā)生于青壯年期,，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為20～49歲,，男女性別差異不大（男﹕女約為1.0～1.3﹕1）[1,5],。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛,、里急后重和不同程度的全身癥狀,，病程多在4～6周以上?？捎衅つw,、黏膜、關(guān)節(jié),、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn),。

黏液血便是UC的最常見(jiàn)癥狀。超過(guò)6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別[6],。

（二）結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù),。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性,、彌漫性分布,，表現(xiàn)為：

（1）黏膜血管紋理模糊,、紊亂或消失,，黏膜充血,、水腫、質(zhì)脆,、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著,，亦常見(jiàn)黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀,；

（2）病變明顯處可見(jiàn)彌漫性,、多發(fā)性糜爛或潰瘍；

（3）可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺,、變鈍或消失以及假息肉,、橋黏膜等[7]。

內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變的識(shí)別能力,，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù),，通過(guò)對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷[8],，有條件的單位可開展,。

（三）黏膜活檢組織學(xué)檢查  

建議多段多點(diǎn)活檢。組織學(xué)可見(jiàn)以下主要改變,?；顒?dòng)期：

（1）固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎,，乃至形成隱窩膿腫,；

（2）隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,，排列紊亂,，杯狀細(xì)胞減少等；

（3）可見(jiàn)黏膜表面糜爛,，淺潰瘍形成和肉芽組織增生,。

緩解期：

（1）黏膜糜爛或潰瘍愈合；

（2）固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失,，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減少,；

（3）隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少,、萎縮,，可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）,。

UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，結(jié)合臨床,，可報(bào)告符合UC病理改變,。宜注明為活動(dòng)期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生（上皮內(nèi)瘤變）或癌變,，應(yīng)予注明,。

（四）其他檢查  

結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無(wú)條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查,。檢查所見(jiàn)的主要改變?yōu)椋?/p>

（1）黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變,；

（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損,；

（3）腸管短縮,，袋囊消失呈鉛管樣。

結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí),，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查,、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位[9]。

（五）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查  

大體和組織學(xué)改變見(jiàn)上述UC的特點(diǎn),。

診斷要點(diǎn),，在排除其他疾病（見(jiàn)“三,、鑒別診斷”部分）基礎(chǔ)上,，可按下列要點(diǎn)診斷：

（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查,；

（2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者,，可臨床擬診；

（3）如再加上上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者,，可以確診,；

（4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者,，暫不確診UC,，應(yīng)予隨訪。

UC診斷成立后,，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利于全面估計(jì)病情和預(yù)后,，制定治療方案,。

1．臨床類型：可簡(jiǎn)單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型[6]。初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作,，此型在鑒別診斷中要特別注意,，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮,。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見(jiàn),。以往所稱之暴發(fā)型結(jié)腸炎（fulminant colitis）,，因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識(shí)的混亂，本共識(shí)建議棄用,，將其歸在重度UC中[6],。

2．病變范圍：推薦采用蒙特利爾分類[10]（表1）。該分型特別有助癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)及監(jiān)測(cè)策略的制定,，亦有助治療方案選擇。

表1  潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分類

3．疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：UC病情分為活動(dòng)期和緩解期,，活動(dòng)期的疾病按嚴(yán)重程度分為輕,、中、重度,。改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[11]（表2）易于掌握,，臨床上實(shí)用。改良Mayo評(píng)分更多用于臨床和研究的療效評(píng)估[詳見(jiàn)“六,、（二）2.”部分,。

表2  改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型

注：中度為介于輕、重度之間

4．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：

（1）腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍,、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。㈥P(guān)節(jié)損害（如外周關(guān)節(jié)炎,、脊柱關(guān)節(jié)炎等）,、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎,、葡萄膜炎等）,、肝膽疾病[12]（如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎,、膽石癥等）,、血栓栓塞性疾病等。

（2）并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸,、腸穿孔,、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變[1,5],。

1．急性感染性腸炎：各種細(xì)菌感染[13]如志賀菌、空腸彎曲菌,、沙門菌,、產(chǎn)氣單孢菌,、大腸埃希菌、耶爾森菌等,。常有流行病學(xué)特點(diǎn)（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史）,，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性（病程一般數(shù)天至1周,，不超過(guò)6周）,；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診,。

2．阿米巴腸?。?/strong>有流行病學(xué)特征，果醬樣大便,，結(jié)腸鏡下見(jiàn)潰瘍較深,、邊緣潛行，間以外觀正常黏膜,，確診有賴于糞便或組織中找到病原體,，非流行區(qū)患者血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效,。

3．腸道血吸蟲?。?/strong>有疫水接觸史，常有肝脾腫大,。確診有賴糞便檢查見(jiàn)血吸蟲卵或孵化毛蚴陽(yáng)性,；急性期腸鏡直腸乙狀結(jié)腸見(jiàn)黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理見(jiàn)血吸蟲卵,。免疫學(xué)檢查有助鑒別,。

4．其他：腸結(jié)核、真菌性腸炎,、抗生素相關(guān)性腸炎（包括假膜性腸炎）,、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎,、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎,、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎,、白塞病,、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與本病鑒別,。還要注意,，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn),，常為非特異性,，應(yīng)認(rèn)真尋找病因,，觀察病情變化。

5．UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒（CMV）感染：重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí),，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能,。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗(yàn)（酶聯(lián)免疫測(cè)定ToxinA/B）[14]。確診CMV感染可行腸鏡下活檢HE染色找巨細(xì)胞包涵體及免疫組化染色,，以及血CMV-DNA定量[15],。

6．UC與CD鑒別：詳見(jiàn)CD鑒別診斷部分。

1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié),，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史,、用藥史[特別是非甾體消炎藥(NSAIDs)和抗菌藥物],、闌尾手術(shù)切除史、吸煙,、家族史[16]；口,、皮膚,、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況,。體檢特別注意患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢,。

2．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次,，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴腸病,、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查,。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白,、電解質(zhì),、ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）等,。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)[17],。

3．結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí),，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查,、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。

4．下列情況考慮行小腸檢查[6,18]：病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）,、倒灌性回腸炎（盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎癥）及其他難以與CD鑒別的情況,。小腸檢查方法詳見(jiàn)CD診斷部分,。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見(jiàn)[6]，因此一般無(wú)需進(jìn)一步行小腸檢查,。

5．重度活動(dòng)性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無(wú)穿孔,。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全,。但為診斷和鑒別診斷,，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔,，少注氣,。為了解有無(wú)合并艱難梭菌和（或）CMV感染，行有關(guān)檢查（詳見(jiàn)“三,、5.”部分）,。

潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型,、左半結(jié)腸,、活動(dòng)期中度）

結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn),。

（一）緩解的定義  

完全緩解是指完全無(wú)癥狀（大便次數(shù)正常且無(wú)血便及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥）。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義,，目前尚未達(dá)成共識(shí)[19-21],。

（二）療效評(píng)定

1．臨床療效評(píng)定：適用于臨床工作，但因無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn),，不適于科研,。

（1）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜大致正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥,。

（2）有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜輕度炎癥,。

（3）無(wú)效：臨床癥狀,、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。

2．改良的Mayo評(píng)分[22]（表3）：適用于科研,，亦可用于臨床,。

表3  評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)

注：a每位受試者作為自身對(duì)照，從而評(píng)價(jià)排便次數(shù)的異常程度,；b每日出血評(píng)分代表1天中最嚴(yán)重出血情況,；c醫(yī)師總體評(píng)價(jià)包括3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：受試者對(duì)于腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài),；評(píng)分≤2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分>1分為臨床緩解,，3~5分為輕度活動(dòng)，6~10分為中度活動(dòng),，11~12分為重度活動(dòng),；有效定義為評(píng)分相對(duì)于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項(xiàng)評(píng)分降幅≥1分或該分項(xiàng)評(píng)分為0分或1分[23],。

（三）復(fù)發(fā)的定義  

自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后,，UC癥狀再發(fā)，最常見(jiàn)的是便血,，腹瀉也多見(jiàn),。可通過(guò)結(jié)腸鏡檢查證實(shí),。臨床研究要選取某一評(píng)分系統(tǒng)去定義,。

1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng),，不能緩解）,。

2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期的時(shí)間<3個(gè)月。

（四）與糖皮質(zhì)激素（后文簡(jiǎn)稱激素）治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)

1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75 mg·kg-1·d-1治療超過(guò)4周,，疾病仍處于活動(dòng)期,。

2．激素依賴：

（1）雖能保持緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10 mg/d,；

（2）在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),。

CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察[24],。

（一）臨床表現(xiàn)  

CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料,，發(fā)病高峰年齡為18～35歲,，男性略多于女性（男﹕女約為1.5﹕1）[2,25]。臨床表現(xiàn)呈多樣化,，包括消化道表現(xiàn),、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥,。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛,，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體重減輕、發(fā)熱,、食欲不振,、疲勞、貧血等,，青少年患者可見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,；腸外表現(xiàn)與UC相似（詳見(jiàn)UC診斷部分）；并發(fā)癥常見(jiàn)的有瘺管,、腹腔膿腫,、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫,、肛周瘺管,、皮贅、肛裂等）,，較少見(jiàn)的有消化道大出血,、急性穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變,。

腹瀉,、腹痛、體重減輕是CD的常見(jiàn)癥狀,，如有這些癥狀出現(xiàn),，特別是年輕患者，要考慮本病的可能,，如伴腸外表現(xiàn)和（或）肛周病變高度疑為本病,。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意[26],。

（二）內(nèi)鏡檢查

1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查,，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性,、非對(duì)稱性的各種黏膜炎癥,，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀[27],。

必須強(qiáng)調(diào),，無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查（詳見(jiàn)下述）明確小腸和上消化道的累及情況,，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估[28],。

2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）：對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感[29]，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性[18],，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn),。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者[18,30]。SBCE檢查陰性，傾向于排除CD,；陽(yáng)性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)[31],。

3．小腸鏡檢查：目前我國(guó)常用的是氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。該檢查可直視下觀察病變,、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療,，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者,，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者[18]。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見(jiàn)相同,。

4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管,、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及,。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī),，尤其是有上消化道癥狀者。

（三）影像學(xué)檢查

1．CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查,，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查[32],。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍,、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動(dòng)性或纖維性狹窄）,、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等[33],?；顒?dòng)期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4 mm）；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變,，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化,，呈“靶征”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多,、擴(kuò)張、扭曲,，呈“木梳征”,；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊,；腸系膜淋巴結(jié)腫大等[34],。

CTE與MRE對(duì)評(píng)估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費(fèi)時(shí),、設(shè)備和技術(shù)要求較高,，但無(wú)放射線暴露之慮。CT或磁共振腸道造影（CT/MR enteroclysis）可更好地?cái)U(kuò)張小腸尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷,。

盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍,、了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。

2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替,，但遇腸腔狹窄無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價(jià)值,。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替,，但對(duì)無(wú)條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù),。該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查方法同用,。X線所見(jiàn)為多發(fā)性,、跳躍性病變，病變處見(jiàn)裂隙狀潰瘍,、卵石樣改變,、假息肉、腸腔狹窄,、僵硬,，可見(jiàn)瘺管。

3．腹部超聲檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管,、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值,，但對(duì)CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性[30-31],。由于超聲檢查方便,、無(wú)創(chuàng)，對(duì)CD診斷的初篩及治療后活動(dòng)性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值,，值得進(jìn)一步研究,。

（四）黏膜活檢病理組織學(xué)檢查  

需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點(diǎn)取材,。

CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：

（1）固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn),；

（2）裂隙狀潰瘍；

（3）阿弗他潰瘍,；

（4）隱窩結(jié)構(gòu)異常, 腺體增生,，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯,，可見(jiàn)幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生,；

（5）非干酪樣壞死性肉芽腫；

（6）以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),，以固有膜底部和黏膜下層為重,，常見(jiàn)淋巴濾泡形成,；

（7）黏膜下淋巴管擴(kuò)張；

（8）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎,。

（五）手術(shù)切除標(biāo)本  

沿縱軸切開（腸系膜對(duì)側(cè)緣）手術(shù)切除腸管,，連同周圍淋巴結(jié)一起送病理組織學(xué)檢查。

手術(shù)切除標(biāo)本的大體表現(xiàn)包括：

（1）節(jié)段性或者局灶性病變,；

（2）融合的線性潰瘍,；

（3）卵石樣外觀、瘺管形成,；

（4）腸系膜脂肪包繞病灶,；

（5）腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。

顯微鏡下典型改變除了活檢標(biāo)本組織學(xué)改變外還包括：

（1）節(jié)段性,、透壁性炎癥,；

（2）活動(dòng)期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動(dòng)性炎,，甚至穿孔,；

（3）透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成；

（4）黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張,，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合,；

（5）非干酪樣壞死性肉芽腫見(jiàn)于黏膜內(nèi)、黏膜下,、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié),；

（6）肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。

手術(shù)切除標(biāo)本的病理確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大,，需結(jié)合臨床表現(xiàn),、腸鏡所見(jiàn)和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值,，但需排除腸結(jié)核,。手術(shù)切除標(biāo)本可見(jiàn)到更多的病變，診斷難度較小,。

診斷要點(diǎn),，在排除其他疾病（見(jiàn)“三,、鑒別診斷”部分）基礎(chǔ)上,，可按下列要點(diǎn)診斷：

（1）具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；

（2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡（病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE,，無(wú)條件者采用小腸鋇劑造影）特征者，可臨床擬診,；

（3）如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核,，可作出臨床診斷,；

（4）如有手術(shù)切除標(biāo)本（包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)），可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診,；

（5）對(duì)無(wú)病理確診的初診病例,，隨訪6～12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化判斷,，符合CD自然病程者,，可做出臨床確診[25]。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者,，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療8～12周,，再行鑒別。

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表4),，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸病學(xué)組織（WGO）推薦[35],，可供參考。

表4  世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：具有①,、②,、③者為疑診；再加上④,、⑤,、⑥三者之一可確診；具備第④項(xiàng)者,，只要加上①,、②、③三者之二亦可確診,；a應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)CTE或MRE檢查多可清楚顯示全壁炎而不必僅局限于發(fā)現(xiàn)狹窄,。

CD診斷成立后,，需要進(jìn)行疾病評(píng)估,，以利全面評(píng)估病情和估計(jì)預(yù)后、制定治療方案,。

1．臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型[10]（表5）,。

表5  克羅恩病的蒙特利爾分型

注：a隨著時(shí)間推移B1可發(fā)展為B2或B3；b L4可與L1,、L2,、L3同時(shí)存在；c p為肛周病變,，可與B1,、B2、B3同時(shí)存在,。

2．疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià),。Harvey和Bradshow的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法[36]（表6）較為簡(jiǎn)便,。Best的CDAI計(jì)算法[37]（表7）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。

表6  簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法

注：≤4分為緩解期,；5～8分為中度活動(dòng)期,；≥9分為重度活動(dòng)期；CDAI：克羅恩病活動(dòng)指數(shù),；a伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛,、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑,、壞疽性膿皮病,、阿弗他潰瘍、裂溝,、新瘺管及膿腫等,。

表7  Best CDAI計(jì)算法

注：CDAI：克羅恩病活動(dòng)指數(shù)；a紅細(xì)胞壓積正常值按國(guó)人標(biāo)準(zhǔn),；總分＝各項(xiàng)分值之和,，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動(dòng)期,，150～220分為輕度,，221～450分為中度，>450分為重度,。

內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清CRP水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)[38],。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以潰瘍的深淺、大小,、范圍及伴隨狹窄情況來(lái)評(píng)估,。精確的評(píng)估則采用計(jì)分法如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS）[39]或克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分（simple endoscopic score for Crohn’s disease,，SES-CD）[40],，由于耗時(shí)，主要用于科研,。高水平血清CRP提示疾病活動(dòng)（要除外合并細(xì)菌感染）,，是指導(dǎo)治療及隨訪療效的重要指標(biāo)[41]。

3．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見(jiàn)“一,、（一）臨床表現(xiàn)”部分,。

與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見(jiàn)附件1）,。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難[42],。其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病,、阿米巴腸病,、耶爾森菌,、空腸彎曲菌、艱難梭菌,、CMV等感染）、缺血性結(jié)腸炎,、放射性腸炎,、藥物性（如NSAIDs）腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎,、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）,、腸道惡性淋巴瘤,、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等,。

UC與CD的鑒別（表8）：根據(jù)臨床表現(xiàn),、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別。血清學(xué)標(biāo)記物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）對(duì)鑒別診斷的價(jià)值在我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)[43],。對(duì)結(jié)腸IBD一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者,，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征,，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified,，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis,，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者[10],。

表8  潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別

1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié),；還要注意結(jié)核病史,、近期旅游史、食物不耐受,、用藥史（特別是NSAIDs）,、闌尾手術(shù)切除史、吸煙,、家族史,；口、皮膚,、關(guān)節(jié),、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),、細(xì)致的腹部檢查,、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢,；常規(guī)測(cè)體重及計(jì)算BMI；兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況,。

2．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查,、血常規(guī)、血清白蛋白,、電解質(zhì),、ESR、CRP,、自身免疫相關(guān)抗體等,。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。

3．內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步,。無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD）,，均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況[28]。因此,，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查,。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查,。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查（必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查[44]）,。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查,。

4．排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X線片,、PPD試驗(yàn)，有條件時(shí)可行IFNγ釋放試驗(yàn)（如T-SPOT﹒TB）,。

克羅恩病（回結(jié)腸型,、狹窄型 肛瘺,、活動(dòng)期中度）。

（一）與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)[28]  將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),。

1．疾病活動(dòng)：CDAI≥150分為疾病活動(dòng)期。

2．臨床緩解：CDAI<150分作為臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn),。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解,。

3．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分為標(biāo)準(zhǔn)）[45]。

4．復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后,，CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn),，并有實(shí)驗(yàn)室炎癥指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查的疾病活動(dòng)證據(jù)。進(jìn)行臨床研究時(shí),，則建議以CDAI>150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標(biāo)準(zhǔn)[45],。

早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：與對(duì)UC患者評(píng)定相同，詳見(jiàn)UC診斷中之“療效標(biāo)準(zhǔn)”部分,。

（二）與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)  

激素?zé)o效和激素依賴的定義：與對(duì)UC患者評(píng)定相同,，詳見(jiàn)UC診斷中之“療效標(biāo)準(zhǔn)”部分。

（三）與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)

1．術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害,。

2．內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后,，通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無(wú)明顯臨床癥狀,。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分[46]：0級(jí)，沒(méi)有病損,；1級(jí),，≤5個(gè)阿弗他潰瘍；2級(jí),，＞5個(gè)阿弗他潰瘍,，在各個(gè)病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損,，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處（<1 cm）,；3級(jí)，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥,；4級(jí),，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)和（或）狹窄,。充血和水腫不能單獨(dú)作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn),。

3．臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā),。

（四）黏膜愈合（mucosal healing, MH）  

近年提出MH是CD藥物療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo),，MH與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)[47]。MH目前尚無(wú)公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn),，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)[45],，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)[48]。

附件1  回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核的鑒別

回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核的鑒別常會(huì)相當(dāng)困難,，因?yàn)槌顧z發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核診斷的特異性指標(biāo)外,，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見(jiàn)及活檢所見(jiàn)常無(wú)特征性區(qū)別,，然干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低,。因此強(qiáng)調(diào)，在活檢未見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對(duì)臨床表現(xiàn),、結(jié)腸鏡下所見(jiàn)及活檢進(jìn)行綜合分析,。

下列表現(xiàn)傾向CD診斷：肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫）,，并發(fā)瘺管,、腹腔膿腫，疑為CD的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍,、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等,；結(jié)腸鏡下見(jiàn)典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀,、病變累及≥4個(gè)腸段,、病變累及直腸肛管。

下列表現(xiàn)傾向腸結(jié)核診斷：伴活動(dòng)性肺結(jié)核,，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性,；結(jié)腸鏡下見(jiàn)典型的環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放,；活檢見(jiàn)肉芽腫分布在黏膜固有層且數(shù)目多,、直徑大（長(zhǎng)徑＞400 μm）、特別是有融合,，抗酸染色陽(yáng)性,。

其他檢查：活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性有助腸結(jié)核診斷。IFNγ釋放試驗(yàn)（如T-SPOT﹒TB）陰性有助排除腸結(jié)核,。CT檢查見(jiàn)腹腔腫大淋巴結(jié)壞死有助腸結(jié)核診斷,。

鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療,，治療數(shù)周內(nèi)（2～4周）癥狀明顯改善,，并于2～3個(gè)月后腸鏡復(fù)查病變?nèi)蛎黠@好轉(zhuǎn)，支持腸結(jié)核,，可繼續(xù)完成正規(guī)抗結(jié)核療程,。有手術(shù)指征者行手術(shù)探查，絕大多數(shù)腸結(jié)核可在病變腸段和(或)腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫而獲病理確診,。

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