我國自1956年開始認(rèn)識IBD之后，相繼于1978年,、1993年,、2001年、2007年,、2012年分別制定了中國IBD診斷和治療的共識意見,，這些共識意見的頒布和推廣極大地規(guī)范了我國IBD的臨床診治行為并提高了治療水平。

我國流行病學(xué)資料顯示黑龍江省大慶市IBD的標(biāo)化發(fā)病率為1.77/10萬,，廣東省中山市的IBD標(biāo)化發(fā)病率為3.14/10萬,。

不難看出IBD在我國仍屬少見病，但近20余年來其就診人數(shù)呈快速上升趨勢,。

同時隨著對IBD認(rèn)識的加深,，我國臨床和基礎(chǔ)研究更趨標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，因而可用于制定共識指南的中國疾病人群數(shù)據(jù)也越來越多,。

鑒于此,，IBD學(xué)組在借鑒國外最新共識的基礎(chǔ)上,，結(jié)合本國的研究成果和實際情況，對我國2012年IBD診斷和治療共識意見進行了修訂,，力求使新的共識意見更能反映當(dāng)前進展,，內(nèi)容更為深入、全面,，更具臨床指導(dǎo)價值,。

本共識主要是針對成人IBD的診治意見，關(guān)于機會性感染,、生物制劑方面的問題已經(jīng)在2017年發(fā)布了相關(guān)的共識意見,。

采用國際通用的Delphi程序進行本次共識修訂。具體步驟如下：

1. IBD專家分為4個工作組,，每組組長進行文獻檢索,、篩選、評價,，確定共識意見中要修改解決的問題(patients-intervention-comparison-outcome, PICO),；

2. 各工作組成員通過網(wǎng)絡(luò)或會議進行討論；

3. IBD學(xué)組全體委員在會議上針對每個工作組提出的PICO問題進行討論,，之后23位教授通過面對面計票器投票,，21位教授通過電子郵件投票；

4. 由4個工作組組長分別撰寫各自負責(zé)部分的全文,，由總負責(zé)人進行匯編,，由病理學(xué)和影像學(xué)方面的專家審閱相關(guān)輔助檢查部分,，并請循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍忛喎椒▽W(xué)部分后定稿,，達成本共識意見。

本共識中投票意見的推薦等級分為3級指標(biāo)(A級,、B級,、C級)，達到A級和B級指標(biāo)的意見加入共識中,，C級指標(biāo)放棄,，具體評分指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和推薦等級標(biāo)準(zhǔn)見表1和表2。

本共識意見分為4個部分,，即UC診斷,、CD診斷、UC治療,、CD治療,，茲將全文發(fā)表如下。

第一部分 UC診斷

一,、診斷標(biāo)準(zhǔn)

UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，主要結(jié)合臨床表現(xiàn),、實驗室檢查、影像學(xué)檢查,、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進行綜合分析,，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進行診斷。

若診斷存疑,，應(yīng)在一定時間(一般是6個月)后進行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查,。

(一) 臨床表現(xiàn)

UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國資料統(tǒng)計,，發(fā)病高峰年齡為20-49歲,，性別差異不明顯(男女比約為1.0:1-1.3:1)。

臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉,、黏液膿血便伴腹痛,、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4-6周以上,。

可有皮膚,、黏膜、關(guān)節(jié),、眼,、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC最常見的癥狀,。不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別[4],。

(二) 結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查(以下簡稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始,，呈連續(xù)性,、彌漫性分布。

輕度炎癥的內(nèi)鏡特征為紅斑,，黏膜充血和血管紋理消失,；中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面,、糜爛,，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)；重度炎癥內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍,。

緩解期可見正常黏膜表現(xiàn),，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變,。對于病程較長的患者,，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉,。

伴巨細胞病毒(cytomegalovirus,，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍,，部分伴大片狀黏膜缺失,。

內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別,，有助于UC診斷,，有條件者還可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查。

如出現(xiàn)了腸道狹窄,，結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌,。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查,。

(三) 黏膜活檢

建議多段,、多點取材。組織學(xué)上可見以下主要改變,。

活動期：

① 固有膜內(nèi)有彌漫性,、急性、慢性炎癥細胞浸潤,，包括中性粒細胞,、淋巴細胞、漿細胞,、嗜酸性粒細胞等,，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤(即隱窩炎)，乃至形成隱窩膿腫,；

② 隱窩結(jié)構(gòu)改變,，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則,，分支,、出芽,，排列紊亂,，杯狀細胞減少等；

③ 可見黏膜表面糜爛,、淺潰瘍形成和肉芽組織,。

緩解期：

①黏膜糜爛或潰瘍愈合；

②固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤減少或消失,，慢性炎癥細胞浸潤減少,；

③隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮,，可見帕內(nèi)特細胞(Paneth cell)化生(結(jié)腸脾曲以遠),。

UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床,，可報告符合UC病理改變,，宜注明為活動期或緩解期。

如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變,，應(yīng)予注明,。隱窩基底部漿細胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測價值高,。

組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下愈合,。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在,，并且與不良結(jié)局相關(guān),，故臨床中尚需關(guān)注組織學(xué)愈合。

(四) 其他檢查

無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查,。檢查所見的主要改變：

①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變,；

②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損,；

③腸管短縮,，袋囊消失呈鉛管樣。

腸腔狹窄時如結(jié)腸鏡無法通過,，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查,、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。

(五) 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查

大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點,。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層,，肌層及漿膜側(cè)一般不受累。

診斷要點：在排除其他疾病(詳見'三,、鑒別診斷'部分)的基礎(chǔ)上,，可按下列要點診斷。

①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診,，安排進一步檢查,；

②同時具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診,；

③如再具備上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者,，可以確診；

④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn),、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者,，暫不確診UC,，應(yīng)予密切隨訪。

二,、疾病評估

UC診斷成立后,，需全面估計病情和預(yù)后，制定治療方案,。

(一) 臨床類型

UC臨床類型可分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型,。

初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)特別注意,，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮,；

慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見,。

以往所稱之暴發(fā)性結(jié)腸炎(fulminant colitis),，因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識的混亂，2012年我國IBD共識已經(jīng)建議棄用,，并將其歸入重度UC中,。

(二) 病變范圍

推薦采用蒙特利爾分型(表3)。該分型特別有助于癌變危險性的估計和監(jiān)測策略的制定,，亦有助于治療方案的選擇,。

(三) 疾病活動性的嚴(yán)重程度

UC病情分為活動期和緩解期，活動期UC按嚴(yán)重程度分為輕,、中,、重度。

改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)(表4)易于掌握,，臨床上非常實用,。改良Mayo評分更多用于臨床研究的療效評估。

(四) 腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥

腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損傷(如外周關(guān)節(jié)炎,、脊柱關(guān)節(jié)炎等),、皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病),、眼部病變(如虹膜炎,、鞏膜炎、葡萄膜炎等),、肝膽疾病(如脂肪肝,、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等),、血栓栓塞性疾病等,。

并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔,、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變,。

三,、鑒別診斷

(一) 急性感染性腸炎

多見于各種細菌感染，如志賀菌,、空腸彎曲桿菌,、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌,、大腸埃希菌,、耶爾森菌等。

常有流行病學(xué)特點(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史),，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛,，具有自限性(病程一般為數(shù)天至1周，不超過6周),；抗菌藥物治療有效,；糞便檢出病原體可確診。

(二) 阿米巴腸病

有流行病學(xué)特征,，果醬樣糞便,，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行,，間以外觀正常的黏膜,，確診有賴于從糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷,。

高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效,。

(三) 腸道血吸蟲病

有疫水接觸史，常有肝脾大,。確診有賴于糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性,。

急性期結(jié)腸鏡下可見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒,，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查見血吸蟲卵,。免疫學(xué)檢查有助于鑒別。

(四) 其他

腸結(jié)核,、真菌性腸炎,、抗菌藥物相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎,、放射性腸炎,、嗜酸粒細胞性腸炎、過敏性紫癜,、膠原性結(jié)腸炎,、腸白塞病,、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染合并的結(jié)腸病變,，應(yīng)與UC鑒別,。

還需注意結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點,，常為非特異性,，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化,。

(五) UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時,，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能。

確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B),、核苷酸PCR,、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等。

確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細胞包涵體,、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實時熒光定量PCR,。

特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實時熒光定量PCR>1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎,。

具體詳見《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》,。

四、診斷步驟

(一) 病史和體格檢查

詳細的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細節(jié),，特別注意腹瀉和便血的病程,；

近期旅游史、用藥史(特別是NSAID和抗菌藥物),、闌尾手術(shù)切除史,、吸煙、家族史,；

口,、皮膚、關(guān)節(jié),、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況,。體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，并進行細致的腹部,、肛周,、會陰檢查和直腸指檢。

(二) 常規(guī)實驗室檢查

強調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)應(yīng)不少于3次,。根據(jù)流行病學(xué)特點,，進行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關(guān)檢查,。

常規(guī)檢查包括血常規(guī),、血清白蛋白,、電解質(zhì)、ESR,、CRP等,。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo),。

(三) 結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進入末端回腸)并活檢

結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵,。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查,、腸道超聲檢查,、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。

(四) 下列情況考慮行小腸檢查

病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者),、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥),，以及其他難以與CD鑒別的情況。

小腸檢查方法詳見CD診斷部分,。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC中常見,，部分患者無需進一步行小腸檢查。

小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐,、計算機斷層掃描小腸成像(CTE),、磁共振小腸成像(MRE)、膠囊內(nèi)鏡,、腸道超聲檢查等,，上述檢查不推薦常規(guī)使用。

對于診斷困難者(直腸赦免,、癥狀不典型,、倒灌性回腸炎)，應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸檢查,。

(五) 重度活動期UC患者檢查的特殊性

以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況,。緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全,。

但為診斷和鑒別診斷,，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢,，操作應(yīng)輕柔,，少注氣。

為了解有無合并C.diff和(或)CMV感染,，行有關(guān)檢查,。

 [詳見'三、鑒別診斷'中的'(五) UC合并C.diff或CMV感染'部分,；或《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識意見》],。

五,、診斷舉例

UC(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸,、活動期,、中度)。

六,、療效標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查,，作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。

(一) 緩解的定義

完全緩解是指完全無癥狀(排便次數(shù)正常且無血便和里急后重)伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o活動性炎癥),。

關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達成共識,。

(二) 療效評定

1．臨床療效評定：

適用于臨床工作,，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研,。

①緩解：臨床癥狀消失,，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎癥,。

②有效：臨床癥狀基本消失,，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。

③無效：臨床癥狀,、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善,。

2．改良Mayo評分(表5)：適用于科研，亦可用于臨床,。

 (三) 復(fù)發(fā)的定義

自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后,，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血,，腹瀉亦多見,。可通過結(jié)腸鏡檢查證實,。臨床研究應(yīng)選取某一評分系統(tǒng)進行定義,。

1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(發(fā)作≤1次/年)、頻發(fā)(發(fā)作2次/年)和持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動,，不能緩解),。

2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間<>

(四) 與糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)治療相關(guān)的特定療效評價

1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達0.75-1 mg/kg/d治療超過4周，疾病仍處于活動期,。

2．激素依賴：①雖能維持緩解,，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10 mg/d；②在停用激素后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。