背景介紹

泌尿系結(jié)石的規(guī)范治療是腎內(nèi)科和泌尿外科醫(yī)生都需要重視的臨床問題,。歐洲泌尿?qū)W會(huì)（EAU）每年都會(huì)更新相關(guān)指南。影像學(xué)檢查手段有更新,，藥物排石治療的地位逐漸被肯定,。本文將對2015年EAU泌尿系結(jié)石指南進(jìn)行部分解讀，著重討結(jié)石的論影像學(xué)檢查及保守治療,。

泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在1-20%，復(fù)發(fā)取決于地理環(huán)境,、氣候,、種族、飲食以及基因差異,。

結(jié)石有不同的分類方法,，根據(jù)病因可分為非感染性結(jié)石（草酸鈣、磷酸鈣及尿酸結(jié)石）,、感染性結(jié)石（磷酸鎂銨,、碳酸磷灰石及尿酸銨結(jié)石）、基因異常（胱氨酸,、黃嘌呤及2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石）和藥物性結(jié)石,。根據(jù)X線透光性分為不透X射線（含鈣結(jié)石）、弱透X射線（磷酸鎂銨,、胱氨酸及磷灰石結(jié)石）和透X射線（尿酸,、尿酸銨、黃嘌呤,、2,8-二羥腺嘌呤結(jié)石及藥物結(jié)石）。

KUB平片檢查可初步判斷結(jié)石的大小及位置,，平掃CT檢查可初步判斷結(jié)石密度及成分,。完整的診斷及評估過程包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查,、合適的影像學(xué)檢查以及基本評估,。輸尿管結(jié)石的患者往往表現(xiàn)為腰痛、嘔吐及發(fā)熱,，而腎結(jié)石患者可能沒有任何癥狀,。

在止痛等緊急處理后，B超可作為首選的影像學(xué)檢查,，可發(fā)現(xiàn)除輸尿管結(jié)石結(jié)石以外的大部分結(jié)石,，敏感性19-93%，特異性84-100%。當(dāng)存在輸尿管結(jié)石時(shí),，上尿路往往是擴(kuò)張的,。相比而言，KUB平片檢查結(jié)石的敏感性和特異性分別為44-77%和80-87%,。KUB平片的優(yōu)勢在于可區(qū)分結(jié)石的X線透光性,，并且隨訪比較。

磁共振檢查不能發(fā)現(xiàn)結(jié)石,。平掃CT是急腹癥的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查,，準(zhǔn)確性高于靜脈尿路造影。平掃CT可測量結(jié)石的密度以及到皮膚的距離,，這對于體外沖擊波碎石治療的效果有預(yù)判價(jià)值,。低劑量CT可降低患者的放射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，對于直徑大于3mm的輸尿管結(jié)石檢測敏感性高達(dá)100%,，小于3mm的敏感性為86%（患者BMI<30kg/m2）,。一項(xiàng)Meta分析表明低劑量CT診斷泌尿系結(jié)石的敏感性和特異性分別為97%和95%。

所有結(jié)石患者需完善以下檢查：血常規(guī),、電解質(zhì),、血肌酐、血鈣,、尿酸,、C反應(yīng)蛋白以及凝血功能。尿常規(guī)可作為篩查手段,，當(dāng)合并尿路感染時(shí)需完善尿培養(yǎng)檢查,。對于高危復(fù)發(fā)的結(jié)石患者，需進(jìn)一步完善詳細(xì)的代謝評估,。其中結(jié)石成分分析是基本檢查,，一般采用紅外光譜法或X線衍射法。妊娠期患者首選B超檢查,，當(dāng)合并尿路梗阻時(shí)可考慮行磁共振檢查,。

對于急性腎絞痛患者來說，首先需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療,。非甾體類抗炎藥比阿片類藥物療效更確切,。每日服用α受體阻滯劑可減少復(fù)發(fā)。如果藥物止痛效果不理想,，需考慮及時(shí)引流或取石,。

泌尿系發(fā)生梗阻時(shí)可通過以下兩個(gè)方法急診處理：放置輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺管，這兩種方法的優(yōu)劣性尚無數(shù)據(jù),。取石手術(shù)前需充分抗感染治療,。

對于無癥狀的腎結(jié)石患者來說，每年發(fā)生腎絞痛或需要干預(yù)治療的風(fēng)險(xiǎn)為10-25%，但RCT研究表明預(yù)防性體外超聲波碎石治療并無優(yōu)勢,。對于輸尿管結(jié)石患者來說,，直徑不大于4mm的結(jié)石約95%可自行排出，直徑大于6mm往往需要積極治療,。

藥物排石治療的目的是協(xié)助輸尿管自發(fā)排石,，當(dāng)合并感染、難治性疼痛以及腎功能惡化時(shí)需及時(shí)停止,。服用α受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑有助于結(jié)石排出體外,，減少急腹癥發(fā)生率，以坦索羅辛為代表的α受體阻滯劑效果優(yōu)于鈣通道阻滯劑,。不推薦糖皮質(zhì)激素和α受體阻滯劑聯(lián)用,。

口服枸櫞酸或碳酸氫鈉使尿液堿化（pH維持在7.0-7.2）可有助于尿酸結(jié)石的溶解。聯(lián)用坦索羅辛可達(dá)到較高的遠(yuǎn)端輸尿管碎石排凈率,。

大部分輸尿管結(jié)石患者可表現(xiàn)為急性腎絞痛,，而腎結(jié)石患者往往無任何不適癥狀。B超可作為一線檢查手段,，低劑量CT是急性腎絞痛及手術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)檢查手段,，增強(qiáng)CT可準(zhǔn)確評估解剖學(xué)位置。無癥狀的腎盞結(jié)石可觀察,，但5年內(nèi)有較高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)腹痛癥狀并需要干預(yù)治療,。直徑小于6mm的輸尿管結(jié)石一般可自行排出，藥物排石治療輔助效果好,，能減少止痛藥用量,。尿酸結(jié)石患者還可以接受溶石藥物治療。