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這些錯(cuò)誤，你犯過(guò)嗎？ 作者丨深藍(lán)藥師 來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道 案例1： 查房,，男性患者,，65歲。主訴胸悶憋氣雙下肢水腫,，入院診斷心力衰竭,，心功能Ⅳ級(jí)，（NYHA）,，冠心病,，心臟瓣膜病，心律失常,，心房顫動(dòng),，左房粘液瘤術(shù)后，下肢靜脈曲張,。
問(wèn)題：上述用藥是否妥當(dāng),？ 藥師解答： 單硝酸異山梨酯是硝酸異山梨酯的主要代謝產(chǎn)物，屬于新一代長(zhǎng)效硝酸酯類抗心絞痛藥物,，可以與洋地黃或利尿劑合用治療慢性心衰,。 單硝酸異山梨酯口服制劑吸收完全，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng),，生物利用度接近100%,，母藥無(wú)需經(jīng)肝臟代謝而直接發(fā)揮藥理學(xué)作用,。 單硝酸異山梨酯注射劑型靜脈滴注的起效，達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯延遲于同等劑量的口服制劑,，彈丸式靜脈推注雖然可以明顯加快起效時(shí)間,，但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。 因此,，單硝酸異山梨酯注射劑由于受到劑量稀釋和緩慢滴注的限制,，起效慢（60-90分鐘起效），半衰期較長(zhǎng)（240-300分鐘）,，當(dāng)引起低血壓時(shí),，很難通過(guò)劑量調(diào)整來(lái)改善，恢復(fù)相對(duì)較慢,，不適宜作為靜脈使用,。劑型設(shè)計(jì)缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄,，歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型用于臨床,。 單硝酸異山梨酯注射液20mg加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，5滴/分一般需要滴注6.6個(gè)小時(shí)左右,，給藥時(shí)間為早9點(diǎn),，口服制劑一日2次，服藥時(shí)間在早8點(diǎn)及晚8點(diǎn),，口服制劑與靜脈制劑聯(lián)合使用,，劑量重疊，不良反應(yīng)相加,，屬于重復(fù)用藥,。 2010硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識(shí)中建議：對(duì)于硝酸酯類藥物來(lái)說(shuō)，未以非耐藥方式口服幾個(gè)劑量的硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯,，連續(xù)使用3天以上即可產(chǎn)生耐藥,。長(zhǎng)期使用硝酸酯類藥物必須使用偏心給藥法，保證提供8-12小時(shí)的無(wú)藥期,，單硝酸異山梨酯每天2次口服的時(shí)間間隔應(yīng)為7-8小時(shí),，早8點(diǎn)服藥，第二次給藥時(shí)間應(yīng)為下午4點(diǎn),，這樣才能保證有足夠的無(wú)藥期,。利于恢復(fù)血管對(duì)此類藥物的敏感性。 藥師小結(jié)：①單硝酸異山梨酯靜脈制劑設(shè)計(jì)不合理,；②單硝酸異山梨酯口服,、靜脈制劑不應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行；③長(zhǎng)期使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免產(chǎn)生耐藥性,。 案例2： 問(wèn)題：新進(jìn)注射用蘭索拉唑,，說(shuō)明書要求先用5ml滅菌注射用水溶解,，再用100ml0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注,，并且應(yīng)配備孔徑1.2um的過(guò)濾器，審核我院門診及住院醫(yī)囑單,，鮮有滅菌注射用水復(fù)溶的步驟,，都是直接用0.9%氯化鈉注射液溶解后靜滴。輸液器的使用現(xiàn)狀為：住院部全部采用精密輸液器,，門診輸液一般不用精密輸液器,。 藥師解答： 注射用蘭索拉唑主要成分為蘭索拉唑，甘露醇,，聚乙二醇400,，氫氧化鈉。常見的生理鹽水是含鈉的電解質(zhì)溶液,，由于含鈉制劑在藥物的復(fù)溶過(guò)程中容易因?yàn)橥x子效應(yīng)而影響藥物的解離和溶解,，因此，對(duì)于一些靜脈粉針劑來(lái)說(shuō),，第一步復(fù)溶需要優(yōu)選ph偏中性且無(wú)同離子效應(yīng)的滅菌注射用水,。 說(shuō)明書中要求采用孔徑1.2um的過(guò)濾器的目的在于去除輸液過(guò)程中產(chǎn)生的沉淀物，這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴(yán)重后果,，縱觀我院目前靜脈滴注輸液器的使用狀況,，住院部全部使用精密輸液器，門診幾乎未使用精密輸液器,，急診除個(gè)別中藥注射劑品種之外,，大部分不使用精密輸液器，普通輸液器的藥液過(guò)濾器采用纖維素濾膜,，不能進(jìn)行精確的孔徑分級(jí),，使用超過(guò)一定量或遇到強(qiáng)酸強(qiáng)堿，纖維脫落產(chǎn)生大量不溶性微粒造成自污染,。 蘭索拉唑注射液屬于強(qiáng)堿性溶液,，因此需要使用精密輸液器來(lái)過(guò)濾可能產(chǎn)生的微粒。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》6.6.2中規(guī)定：輸注脂肪乳劑,，化療藥物,，以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過(guò)濾輸液器，為了最大程度的保護(hù)靜脈通路,，盡可能的使用精密過(guò)濾輸液器,，提高輸液安全。 建議我院在使用蘭索拉唑粉針劑時(shí),，使用說(shuō)明書推薦的1.2um精密輸液器,。在門急診患者輸注中藥注射液時(shí)采用精密輸液器,。咨詢心內(nèi)科住院部護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)反應(yīng),，輸注中藥注射液時(shí)采用精密輸液器后,，部分藥液有顏色的品種在輸注完畢后，濾膜處肉眼可見濾過(guò)的淺棕色雜質(zhì)和不溶性微粒,，更加直觀印證了使用精密輸液器對(duì)臨床輸液安全的重要性和必要性,。 藥師心聲：目前蘭索拉唑我們門診還是沒(méi)推廣使用精密輸液器，這就是臨床藥師的尷尬處境,，不是正確的提案都能得到臨床的認(rèn)可和行政管理的支持,，但是不提出問(wèn)題，就永遠(yuǎn)也談不上解決問(wèn)題,。 |
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