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史連義 中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 【案例經(jīng)過】 某日，發(fā)現(xiàn)一名患者的血糖（Glu）只有1.2 mmol/L,，這著實(shí)把我嚇了一跳,。復(fù)查無誤后，我急忙打電話通知了臨床,。不一會(huì)兒,，卻又接到臨床打來的電話，稱這位患者沒有低血糖的癥狀,，也沒有明顯的不適癥狀,，檢查是不是搞錯(cuò)了？ 按照《檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度》,，我們?cè)诖螂娫拡?bào)告結(jié)果之前,，已經(jīng)認(rèn)真核對(duì)過檢驗(yàn)過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，確認(rèn)沒有搞錯(cuò)標(biāo)本,，確認(rèn)質(zhì)控沒有出現(xiàn)問題,，確認(rèn)儀器沒有故障，復(fù)查結(jié)果一致。于是,，我反問臨床護(hù)士是不是在輸注NaCl液的輸液管中取的血,？是不是臨床護(hù)士給幾個(gè)患者同時(shí)抽血時(shí)，搞錯(cuò)了標(biāo)本,？如果是那樣的話,，一定有另外一名患者的血糖是1.2 mmol/L，即低血糖,。 為徹底搞清楚這一問題,，我和同事來到了內(nèi)科，抽血的王護(hù)士表示知道不能在輸液管中采血,，她是在輸液完成后1小時(shí)在患者的對(duì)側(cè)胳膊取的血。另外,，王護(hù)士說今天我們科一共有十名患者抽血,，沒有一個(gè)人有低血糖的。我們依次查看,，確實(shí)沒有一個(gè)發(fā)生低血糖癥狀的,，患者看起來個(gè)個(gè)精神。 百思不得其解之際,，我忽然想到：會(huì)不會(huì)是什么藥物影響了化驗(yàn)結(jié)果呢,？隨后查看輸液的藥物，發(fā)現(xiàn)是綠汀諾（通用名：還原型谷胱甘肽）,，一種強(qiáng)的還原劑,。我想，找到問題的答案了,！還原型谷胱甘肽可以干擾葡萄糖氧化酶法測(cè)定葡萄糖的結(jié)果,，使測(cè)定結(jié)果假性低值。 我們和主管趙醫(yī)生及王護(hù)士交代清楚可能的原因后已是中午,，因不便給患者采血,，便囑咐他們第二天在用藥前采集標(biāo)本重新檢測(cè)。結(jié)果出來了,，Glu 5.02 mmol/L,。 拿著結(jié)果及一份相關(guān)資料，我又來到內(nèi)科找到主管趙醫(yī)生及王護(hù)士詳細(xì)說明了可能的原因,。資料顯示,，常規(guī)劑量靜脈輸注還原性谷胱甘肽，在輸液前及輸入后1 h,、4 h,、8 h、12 h采血測(cè)定，Glu的結(jié)果分別為：5.87 mmol/L,、1.86 mmol/L,、3.01 mmol/L、4.09 mmol/L,、5.92 mmol/L,。直到12 h后受到的影響才消失。 情況既然已經(jīng)查明,，結(jié)果也已經(jīng)正常了,，我順便囑咐醫(yī)生按照復(fù)查結(jié)果將檢驗(yàn)報(bào)告寫到病歷里就行了。 這時(shí),，趙醫(yī)生反倒不好意思起來了,，原來還有幾次患者也是輸入綠汀諾后抽血查血糖結(jié)果很低，幾小時(shí)后復(fù)查正常,，因此懷疑檢驗(yàn)科測(cè)定不準(zhǔn),，沒再理會(huì)。 “看來,，以前是冤枉你了,。” 趙醫(yī)生歉意地說,。聽罷一席話,，我開玩笑地拍了拍趙醫(yī)生的肩膀，說：“冤,，比竇娥還冤,！” 【分析與心得】 1. 這是一例典型的藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響的案例。綠汀諾主要成分為還原性谷胱甘肽,，含巰基的三肽類化合物,，在人體內(nèi)具有活化氧化還原系統(tǒng)、激活SH酶的作用,。它主要用于酒精,、病毒及某些藥物導(dǎo)致的肝損傷的治療，也用于腎損傷,、糖尿病,、中毒等的輔助治療，臨床應(yīng)用比較廣泛,。我們測(cè)定葡萄糖用的是葡萄糖氧化酶法,，其顯色反應(yīng)基于trinder反應(yīng)，基本原理為：在葡萄糖氧化酶的作用下β-D-葡萄糖生成過氧化氫和D-葡萄糖,，過氧化氫在過氧化氫酶的存在下與苯酚,、4-氨基安替比林氧化縮合成紅色醌類化合物,。輸入藥物還原型谷胱甘肽，可以和反應(yīng)的中間產(chǎn)物H2O2反應(yīng),，與反應(yīng)過程競(jìng)爭(zhēng)H2O2,，從而使最終的顯色反應(yīng)減弱，出現(xiàn)假性低血糖,。一般要求標(biāo)本的采集應(yīng)在輸液完成后至少1小時(shí)才可以,，但也有的藥物要等到8小時(shí)甚至12小時(shí)，比如還原性谷胱甘肽,、脂肪乳,。如果某種還原性藥物是某專業(yè)科室的常規(guī)用藥，一般大家可能知道如何采血減少干擾,。而不經(jīng)常使用這種藥物的科室卻對(duì)此知之甚少,，大家需要經(jīng)常溝通。 2. 本案中,，趙醫(yī)生以前也遇見過這種事情,，但未引起足夠的重視，復(fù)查后結(jié)果正常即認(rèn)為第一次結(jié)果不準(zhǔn)確一笑而過,。可能不一定是在輸液后立即采血,，而是在輸液后4小時(shí)或6小時(shí)采血,，雖然Glu測(cè)定結(jié)果受到影響，但程度較小而已,。 【經(jīng)典箴言】 危急值報(bào)告不能一報(bào)了之,，尚須進(jìn)一步溝通，考慮各方面因素,，找出原因,。 【張繼領(lǐng)主任技師點(diǎn)評(píng)】 1. 葡萄糖的測(cè)定有多種方法，比如基于氧化還原反應(yīng)的吳氏法,，葡萄糖氧化酶法,、己糖激酶法或電極法，各種方法各有優(yōu)缺點(diǎn),。己糖激酶法或電極法不受還原性谷胱甘肽的影響,，但也有其他影響因素，也有局限性,。沒有一種測(cè)定方法是十全十美的,，所以對(duì)每一種方法均應(yīng)有客觀的評(píng)價(jià)。 2. 《檢驗(yàn)結(jié)果危急值報(bào)告制度》很好,，但如果只是簡(jiǎn)單地報(bào)告一下危急值,，臨床雖然認(rèn)為不符,，患者沒有危險(xiǎn)，不進(jìn)一步溝通或囑患者次日復(fù)查,，結(jié)果正常后,，一定會(huì)以為檢驗(yàn)科上次的結(jié)果報(bào)錯(cuò)了，或一笑而過,，或留下不好的印象,。 本文已被《檢驗(yàn)與臨床的溝通-案例分析200例》收錄，主編：顧兵 鄭明華 陳興國,，人民衛(wèi)生出版社,。 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)·中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 全國最具影響力的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)新媒體平臺(tái) 因?yàn)閷I(yè)所以權(quán)威丨投稿聯(lián)系：[email protected]
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