作者丨輕舞飛揚(yáng)

來源丨醫(yī)學(xué)界消化頻道

健康成人的大便一般呈黃褐色,，若表現(xiàn)為黑便，則說明存在上消化道出血或進(jìn)食一些可使大便染黑的食物（如豬血）或藥物（如鉍劑,、活性炭）,。

上消化道出血的最常見原因?yàn)闈儾。送?，胃炎,、肝硬化合并食管或胃底靜脈曲張破裂、胃癌,，也是引起上消化道出血的常見原因,。

本文介紹的這個病例，有黑便癥狀，但患者所提供的信息中干擾因素較多,，要梳理出直指要害的信息并抓住主兇相當(dāng)有難度,。

請靜下心來，隨同筆者一起進(jìn)入病例情景,、慢慢剖析,，在逐步破解謎團(tuán)的過程中，你一定會有所收獲,，任何感想歡迎留言分享,。

病例介紹及分析

患者男性，76歲,，因“突發(fā)先兆暈厥”急診來院,。

遇到這種急癥患者，首先考慮的自然是既往有無類似發(fā)病情況,，有無可導(dǎo)致暈厥的相關(guān)病史,。

經(jīng)詢問，得知患者有高血壓病,、2型糖尿病病史,，既往無暈厥發(fā)病史。

莫非患者暈厥可能與血壓,、血糖異常有關(guān),？值得懷疑。

然而患者一直堅持服用藥物治療,，包括阿司匹林,、二甲雙胍、他汀類以及3種降壓藥,。入院測血壓,、血糖也未見明顯異常,。

追問患者近期情況,，患者訴近3天內(nèi)出現(xiàn)活動后呼吸困難的癥狀。

勞力性呼吸困難多見于左心衰患者,，故往這一方向探尋,。但結(jié)果不太理想：

患者否認(rèn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難,、心前區(qū)疼痛等表現(xiàn),；

心臟查體未見明顯異常；

心電圖檢查提示：正常心電圖,。高敏肌鈣蛋白I水平在正常范圍,。B型鈉尿肽（B-BNP）水平不高。

上述信息不支持心衰的診斷，看來該方向可能不對,。再看其他信息：

再次追問病史,，患者訴近3周來大便呈黑色。

黑便3周余,！這么重要的問題早不說,，非得多次追問才告知……

回過頭仔細(xì)有針對性地查體，方見患者皮膚黏膜略蒼白,。

血常規(guī)檢查結(jié)果提示：血紅蛋白水平明顯偏低,，為6.7 g/dL。

終于在該患者身上找到一個癥狀,、檢查相符合的可能導(dǎo)致暈厥的病因了,，即慢性失血性貧血，對于該患者表現(xiàn)在癥狀上為黑便,。

那么,，患者先兆暈厥的原因是不是就是貧血呢？答案是否定的,。在最終診斷明確之前,，斷定就是該原因?yàn)闀r尚早，切勿草率蓋棺定論,。

前面已經(jīng)講過黑便的常見原因,，下一步自然是獲取更多信息來判斷到底是哪一種原因所致,。

患者否認(rèn)嘔血、便血,、血尿等任何肉眼可見的血液丟失情況,。否認(rèn)消化道潰瘍,、胃底食管靜脈曲張,、肝硬化、胃癌等病史,。

對于黑便患者,，上消化道內(nèi)鏡檢查是必須的，結(jié)果顯示：胃（圖A）及十二指腸（圖B,、C）多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變,。結(jié)節(jié)直徑＜20mm，中心色素沉著,、潰爛,。

至此,，真兇隱約浮出水面……請判斷，該患者最可能的診斷是什么,？

答案揭曉

留取標(biāo)本做活檢,，病理結(jié)果顯示：胃和十二指腸黏膜存在腫瘤色素細(xì)胞，免疫組織化學(xué)檢查顯示腫瘤標(biāo)記物Melan-A為陽性（D,、E）,。

由此可見，病理診斷為胃腸道黑色素瘤基本明確,，難道是原發(fā)性胃腸道黑色素瘤,？這可不多見。

再次追問病史,，重點(diǎn)問是否有黑色素瘤病史,、是否有色素痣切除史?；颊咴V曾患有黑色素瘤,，病變位于背部皮膚，早在5年前就已手術(shù)切除,，每年都在隨訪觀察,，至今未見復(fù)發(fā)。

至此,，真兇終于找到了,，該患者診斷為：胃腸道轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。

既然黑色素瘤發(fā)生了胃腸道轉(zhuǎn)移,，就不得不考慮也可能出現(xiàn)其他器官組織的轉(zhuǎn)移,，遂予進(jìn)一步檢查來核實(shí)。

予行PET檢查,，結(jié)果顯示：腦,、鼻咽、舌根,、雙肺,、盆腹腔、骨骼,、臀部和大腿處皮下組織等部位多發(fā)病灶,。

腦MRI檢查提示：右側(cè)額葉共3處病灶，其中位于皮質(zhì)處的病灶最大,，直徑約11 mm。

如此情形,，該患者的預(yù)后可想而知,。

盡管予全顱放療,、分子靶向治療以及輸血等積極治療措施，但效果不良,，患者最終于3個月后死亡,。

回過頭再看，患者出現(xiàn)先兆暈厥癥狀的原因基本清楚了吧,。

對,，并非單純的貧血，顱內(nèi)病灶也是其原因之一,。

延伸閱讀：胃腸道黑色素瘤

惡性黑色素瘤可以轉(zhuǎn)移到肺,、肝,、腦等全身任何器官，其中胃腸道是最易受累的器官之一,。事實(shí)上,，胃腸道黑色素瘤多數(shù)為轉(zhuǎn)移性，原發(fā)于胃腸道者罕見,。

曾有尸檢研究顯示,，黑色素瘤患者發(fā)生胃腸道轉(zhuǎn)移的比例高達(dá)43.5%，累及的部位按頻次從高到低排列依次為：小腸,、結(jié)腸,、胃、食管,。

然而,，黑色素患者生前胃腸道轉(zhuǎn)移的檢出率相當(dāng)?shù)停袌蟮里@示僅約1.9%-4.4%,。分析其原因：

一方面黑色素瘤胃腸道轉(zhuǎn)移可以發(fā)生于原發(fā)病灶切除數(shù)年之后,，且黑色素瘤轉(zhuǎn)移至胃腸道后的癥狀較隱匿，缺乏特異的癥狀體征,；

另一方面，很多醫(yī)生對黑色素瘤易轉(zhuǎn)移至胃腸道這一現(xiàn)象認(rèn)識不足,，造成漏診,。

對于既往有黑色素瘤病史的患者,，若出現(xiàn)腹部癥狀和貧血,，應(yīng)警惕胃腸道轉(zhuǎn)移的可能,，并及時檢查。值得一提的是,，約4%-12%的胃腸道轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者并不能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病灶,。

黑色素瘤胃腸道轉(zhuǎn)移的典型內(nèi)鏡表現(xiàn)為：中心潰爛的黏膜下結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為典型的“靶征”,、“牛眼征”,。可伴有色素沉著,。但由于其外觀表現(xiàn)往往具有多變性,，出現(xiàn)上述典型表現(xiàn)者并不多，故明確診斷還須依賴病理檢查,。在進(jìn)行免疫組化染色時常用的腫瘤標(biāo)記物包括：S-100,、Melan-A、HMB-45等,。

轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的預(yù)后較差,，早期發(fā)現(xiàn)和根治性手術(shù)是治療胃腸道惡性黑色素瘤的重要手段。然而臨床工作中,，很多患者發(fā)現(xiàn)胃腸道轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤時,，已失去根治性手術(shù)的機(jī)會，外科治療常為姑息性切除局部病灶,，解除胃腸道梗阻和出血等問題,。

在手術(shù)后，還要應(yīng)用大劑量α-2b干擾素治療,、分子靶向藥物治療等,。放療可用于輔助治療顱內(nèi)黑色素瘤，但對于發(fā)生于胃腸道者,，其療效欠佳,。

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