消化道出血是消化科常見(jiàn)癥狀之一，對(duì)于消化道出血準(zhǔn)確的診斷和治療是每個(gè)消化科醫(yī)生必備技能,，本文整理了在丁香園論壇上部分站友碰到過(guò)的病例,，相信看過(guò)之后你在臨床中再碰到消化道出血時(shí)會(huì)有一定啟示。

站友@ 一葉方舟

我說(shuō)說(shuō)我在消化科夜班時(shí)碰到兩個(gè)奇怪的下消化道出血病例：

1. 女性患者,，68 歲,，便血 1 天多入院，為鮮紅血便,，次數(shù)頻繁,。無(wú)惡心、嘔血,，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)身目黃染。有高血壓病史 10 多年病史并有冠心病史 5 年不規(guī)則治療,。查體：血壓 110/70 mmHg,，偏瘦體型，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn),。雙肺無(wú)特殊,，心界不大，心音低鈍,，未及病理性雜音。腹壁軟,，腹部未見(jiàn)胃腸型,、蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛,，未捫及包塊,，肝脾未觸及，Murphy 征陰性,，腸鳴音稍增強(qiáng),。肛檢無(wú)特殊。

考慮下消化道出血,，原因待查,。給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，立即給予急診腸鏡檢查竟然發(fā)現(xiàn)腸腔呈明顯缺血性改變,，遂考慮缺血性腸出血,，與其長(zhǎng)期高血壓血管硬化有關(guān)，并考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞可能,，立即停用所有止血藥物,，改用改善微循環(huán)藥物，同時(shí)請(qǐng)心血管科會(huì)診，給予肝素抗凝治療并相關(guān)對(duì)癥治療,，癥狀明顯改善,，痊愈出院。

2. 男性患者,，58 歲,，腹痛、排血便 2 天入院,，呈隱痛,，伴惡心，無(wú)嘔血,，為鮮紅血便,，次數(shù)頻繁。無(wú)發(fā)熱,，無(wú)身目黃染,。查體：肥胖體型，全身皮膚,、鞏膜無(wú)黃染,。心肺無(wú)特殊，腹壁軟,，腹部未見(jiàn)胃腸型,、蠕動(dòng)波，中上腹壓痛,，無(wú)反跳痛,，未捫及包塊，肝脾未觸及,，Murphy 征陰性,，腸鳴音稍減弱。肛檢無(wú)特殊,。

考慮下消化道出血,，原因待查，給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),，立即給予急診腸鏡檢查竟然未見(jiàn)異常,，考慮上消化道疾患可能，再作胃鏡檢查時(shí)竟發(fā)現(xiàn)出血源在膽道,。真出乎意外,，家屬因不同意在我院作手術(shù)而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療了，具體病因沒(méi)追蹤到,，真是遺憾,。

教訓(xùn)：下消化道出血病因多樣,，不能輕視。下消化道出血雖很多是腸管問(wèn)題但仍需注意其他少見(jiàn)的情況,，在病史分析要多加注意,，如第一例就為栓塞的高危患者,，在思維上要放寬,，才能早期發(fā)現(xiàn)病因，治療才能得心應(yīng)手,。而第二例更不多見(jiàn),。

站友@ liujuan71

我也說(shuō)說(shuō)最近碰上的兩例下消化道出血病例：

1. 女性患者，60 歲,，反復(fù)便血 10 天入院,，為鮮紅血便，次數(shù)頻繁,。無(wú)惡心,、嘔血，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)身目黃染,。有高血壓病史 10 多年病史并有陳舊腦梗塞。查體：血壓 180/110 mmHg,，肥胖體型,，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)。雙肺無(wú)特殊,，心界不大,，心音低鈍，未及病理性雜音,。腹壁軟，腹部未見(jiàn)胃腸型,、蠕動(dòng)波,，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊,，肝脾未觸及,，Murphy 征陰性，腸鳴音稍增強(qiáng),。肛檢無(wú)特殊,。

考慮下消化道出血，原因待查,，給予常規(guī)止血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn),，急診腸鏡因腸道準(zhǔn)備差兩次均未能完成,，鋇灌腸發(fā)現(xiàn)腸腔占位，考慮結(jié)腸癌,，經(jīng)手術(shù)證實(shí),。

2. 男性患者，63 歲,，排血便 1 天入院,，無(wú)嘔血，為暗紅血便,，共三次,。無(wú)發(fā)熱，無(wú)身目黃染,。查體：肥胖體型,，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染,。心肺無(wú)特殊,，腹壁軟，腹部未見(jiàn)胃腸型,、蠕動(dòng)波,，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛,，未捫及包塊,，肝脾未觸及，Murphy 征陰性,，腸鳴音稍減弱,。考慮消化道出血,，原因待查,，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血。

站友@ darkstone

患者男,，56 歲,，素體健。黑便一月入院,。黑便量不多,，無(wú)嘔血。有高血壓病史,。無(wú)肝炎,、潰瘍，NASIDS 用藥史,。入院后查體：血壓：110/75, HGB10.2,。入院后認(rèn)為患者病情穩(wěn)定,，予制酸補(bǔ)液治療。半夜,，患者出現(xiàn)血壓驟降,，70/50 mmHg，無(wú)嘔血黑便,。幾分鐘后,，患者才嘔咖啡色樣物質(zhì)約 1000 毫升，旋即出現(xiàn)渾身大汗,。

立刻予開(kāi)通 3 路靜脈,，輸血，補(bǔ)液（晶體和低右）,，PPI,，施他寧微泵持續(xù)給藥。報(bào)告上級(jí)醫(yī)生,，聯(lián)系 ICU,。后行急診胃鏡下止血治療。

親身經(jīng)過(guò)幾小時(shí)搶救病人,，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：1. 患者即使有消化道大出血,，不一定立刻表現(xiàn)為嘔血或便血，判斷時(shí)要考慮到這點(diǎn),。2. 對(duì)于有消化道出血的高血壓病人,，要警惕，可能出現(xiàn)突然大出血,，最好預(yù)先備點(diǎn)血,。3. 提血的過(guò)程務(wù)必專門叫人去催，不要開(kāi)了醫(yī)囑就沒(méi)事了,。

站友@ rmj9

57 歲老年男性,，以「黑便一天」入院，入院前兩天進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)中上腹痛,、黑便,，伴頭昏、心悸,，無(wú)暈厥，既往有胃潰瘍,、高血壓史,，否認(rèn)肝病史。入院查體,，BP：132/75 mmHg,，P：90 次/分,，心肺陰性，中上腹壓痛,，肝脾未捫及,，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未出現(xiàn)異常。血常規(guī)：HB 95 g/L,。

入院后給予禁食,、抑酸、補(bǔ)液,、止血敏,、止血芳酸及對(duì)癥處理，因進(jìn)食未服用降壓藥物,，經(jīng)治療后患者腹痛,、頭暈緩解，但大便未轉(zhuǎn)黃,。一日夜間患者又訴頭暈,，無(wú)腹痛、嘔血,、黑便,，無(wú)頭痛、嘔吐,。查體：BP：185/93 mmHg,，P：87 次/分，中上腹輕壓痛,，腸鳴音 7 次/分,，四肢肌力、肌張力無(wú)明顯異常,。

當(dāng)時(shí)考慮高血壓所致頭暈,，因患者未恢復(fù)飲食，故給予硝酸甘油靜脈滴注降壓,，經(jīng)處理后患者血壓控制于 140/80 mmHg 左右,，患者頭暈有輕度緩解，但第二日患者出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙,，經(jīng) MRI 檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞,，患者家屬無(wú)法理解而大鬧醫(yī)院。

體會(huì)：本患者夜間出現(xiàn)血壓增高,，可能是未服降壓藥的原因,，更可能的是，患者有高血壓動(dòng)脈硬化,，加之本次出血引發(fā)腦供血不足而發(fā)生腦梗塞,，腦梗塞引發(fā)顱內(nèi)高壓繼發(fā)血壓升高,，當(dāng)時(shí)血壓增高即為腦梗塞的反應(yīng)，此時(shí)降壓應(yīng)小心,，不可過(guò)低,，或不降壓。

此外,，對(duì)于老年消化道出血患者,，由于其多有心腦血管病危險(xiǎn)因素，加之器官代償功能差,，容易引發(fā)心腦梗塞,，因此對(duì)于止血藥的量及療程應(yīng)適當(dāng)掌握，不可過(guò)大過(guò)長(zhǎng),。

站友@ lld001

患者男 78 歲,，腦些栓后遺癥，言語(yǔ)不清,，以「嘔血 5 小時(shí)」為主訴收住院,。嘔出物鮮紅色，血壓 70/40,。值班大夫立即下胃管,，抽出大量暗紅色胃內(nèi)容物，按上消化道出血處理,。6 小時(shí)后,，胃管抽出清亮液體，但仍嘔出紅色胃內(nèi)容物,，值班大夫疑為食管出血,，把我叫去。發(fā)現(xiàn)病人口鼻出血,，口腔內(nèi)可見(jiàn)大量凝血塊,，清除口腔積血后見(jiàn)左上第三磨牙松動(dòng)，牙齦活動(dòng)性出血,。

立即請(qǐng)口腔科會(huì)診,，壓迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血,、口腔出血,、鼻出血鑒別，尤其是老年,、兒童,。

站友@ wenzhu24

夜班值班時(shí)碰到的急診病人最多的就是上消化道出血，腹痛相對(duì)少一些，因?yàn)楹芏嗟牟幻髟蚋雇赐蜁?huì)轉(zhuǎn)到普外科去了,。前幾天就從急診一晚上送來(lái)兩個(gè)上消化道出血的病人，當(dāng)然診斷都比較明確,，是肝硬化門脈高壓引起的靜脈曲張破裂所致的出血,，治療上就是用生長(zhǎng)抑素加止血藥物治療，必要時(shí)急診內(nèi)鏡止血,。

當(dāng)然,，自己科里的病號(hào)也會(huì)出現(xiàn)一些病情變化，尤其以發(fā)熱,，嘔吐,，腹痛比較常見(jiàn)。我們科由于幾乎每周都有 TACE 術(shù),，所以術(shù)后由化療藥物引起的嘔吐就很多見(jiàn),，一般是術(shù)后給與鹽酸格拉斯瓊滴注，效果還行,。

至于腹痛,，最多用的是 654-2，但是對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎所致的腹痛,，654-2 有引起中毒性巨結(jié)腸的可能,，所以建議夜班盡量不用，根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)斯帕豐（間苯三酚）的效果還是不錯(cuò)的,，40 毫克肌注就可以了,。

站友@ qilang_007

男性，37 歲,，既往體健,，前一天 22 時(shí)飲白酒約 1 斤，當(dāng)日于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸液,，輸液中嘔吐物呈紅色,，16 時(shí)入院。入院時(shí)一般情況好,，查體無(wú)異常,，血常規(guī)正常。主任囑不可掉以輕心,，靜滴奧美拉唑 40 mg 抑酸,。后出現(xiàn)惡心，無(wú)嘔吐,。為防止劇烈嘔吐出現(xiàn)食管賁門粘膜撕裂,，予胃復(fù)安止吐。

18 時(shí) 30 分患者家屬急呼「病人伸腿啦」。詢問(wèn)得知病人于床邊小便時(shí)突然暈厥,。急測(cè)血壓 100/60 mmHg,。急查血 HGB ＞100 g/L。囑護(hù)士再開(kāi)一靜脈通道,，護(hù)士說(shuō)感覺(jué)血管彈性良好,。密切監(jiān)測(cè)，HGB 下降至 80 g/L,，神志淡漠,，血壓 100/60 mmHg，心率 90bpm 左右,。請(qǐng)示主任后輸紅細(xì)胞 2u,。

誰(shuí)料輸?shù)牟蝗绯龅亩啵∪伺糯罅堪导t色血便,，第 2 天早上輸完 8 個(gè)單位紅細(xì)胞后急診胃鏡證實(shí)為賁門粘膜撕裂,。當(dāng)時(shí)已形成血痂。想想主任真是英明,，從一開(kāi)始就沒(méi)有小看這出血,。