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一,、PHS技術(shù)的解剖學基礎(chǔ) 1．恥骨肌孔（Fruchard氏孔）：解剖學研究表明,，腹股溝區(qū)的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因,。法國學者Fruchard 將這個深層薄弱區(qū)稱為“恥骨肌孔”,，其后法國的Stoppa 和Rivers ，美國的Wantz 同樣強調(diào)了這一解剖結(jié)構(gòu)的重要性,。恥骨肌孔是一個位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔,。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜,。內(nèi)側(cè)為腹直肌,，外側(cè)為髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區(qū)域,，上區(qū)有內(nèi)環(huán)(精索或圓韌帶穿過) 和直疝三角,，此區(qū)域的缺陷導致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過,此區(qū)域的缺陷導致位于股血管周圍各個位置的股疝,。因此,腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔,，對恥骨肌孔的真正修補才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補[1]。 2．Bogros間隙：這一間隙是法國解剖學家和外科醫(yī)生在1832年提出的,。Bogros間隙為腹壁腹膜間隙的一部分,，外側(cè)為髂筋膜，前方為腹橫筋膜,，深層是壁層腹膜。進入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方向外下分離,，從這一間隙很容易將腹壁與腹膜分開,。Bogros間隙的意義在于它是后進路修補（Stoppa,Nyhus修補）和腹腔鏡修補（TEP,，TAPP）經(jīng)過的通道或要分離的空間，也是放置補片的空間,。 二,、PHS 的設(shè)計理念 美國強生公司生產(chǎn)的定型產(chǎn)品為聚丙烯材料塑形而成。PHS 為三合一的雙層補片,，包括3 個相連的部分：下層補片,、中間連接體和上層補片。下層補片置于腹膜和腹橫筋膜間隙（Bogros間隙）,，對腹橫筋膜進行后部加強,，同時加強恥骨肌孔，在腹壓增高時下層補片被牢牢地固定在腹橫筋膜間隙內(nèi),，相當于Stoppa 手術(shù)的修補效果,，對整個恥骨肌孔進行永久性修補，使腹腔的壓力分散在1 個平面上,；上層補片對腹股溝管后壁進行加強,，同時把網(wǎng)片分別固定在腹股溝韌帶、髂恥束和聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜的背側(cè),，起到Lichtenstien 的修補作用,；類似塞子的中間連接體，設(shè)計為小巧柔軟的圓柱形,，對斜疝疝環(huán)或直疝缺損處進行修補,，減少局部不適和異物感，有類似塞子的修補功效,。這樣,，PHS 不僅對腹股溝疝的三個薄弱環(huán)節(jié)(疝環(huán)、腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔,、腹股溝管后壁) 分別進行修補和加強,，而且使用一個PHS 可對馬鞍疝的斜疝疝環(huán)和直疝的缺損進行同時修補和加強，減少腹股溝斜疝修補后早期“復發(fā)”的發(fā)生機會,。因此,，對于疝環(huán)或腹橫筋膜缺損(直疝)較大、老年人,、巨大疝,、騎跨疝、復發(fā)疝和再發(fā)疝尤為適合,，其可有效防止再發(fā)疝的發(fā)生[2],。 三、PHS在腹股溝疝修補中的技術(shù)要點 1.頸—肩技術(shù)：Gilbert醫(yī)師將直疝基底部和斜疝“真疝囊頸”處環(huán)形切開稱為“疝環(huán)切開的‘頸—肩’技術(shù)”,。對于直疝,，只要在疝囊的基底部（即直疝疝環(huán)）環(huán)形切開疝囊腹膜層外的腹橫筋膜,，即能找到腹膜前間隙；而對于斜疝,，怎樣辨認真正的疝環(huán)較為困難,。解決此問題首先是要將疝囊解剖至真正的高位處，即疝囊的“肩-頸”交界處 （圖1）,，Y才是真正的疝囊頸,。技術(shù)要求是將精索游離后，暴露腹橫筋模,，鈍性分離精索根部內(nèi)側(cè)的提睪肌纖維,，分離出疝囊（可將疝囊完全分離或橫斷并將近端結(jié)扎關(guān)閉，并不強調(diào)高位結(jié)扎）,，再將處理后的疝囊提起,，此時即可在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓的交接處找到“真疝囊頸”（圖2）。通常在“假疝囊頸”處構(gòu)成疝囊的腹膜與腹橫筋膜是粘連在一起的,。而在“真疝囊頸”處半環(huán)形分離切開腹橫筋膜即可找到斜疝疝環(huán),，也就意味著找到了進入Bogros間隙的入路[3]。 2.腹膜前間隙的建立：首先通過已切開的疝環(huán)初者可用手指輕柔的將腹膜前脂肪和腹膜（腹腔膜）與腹橫筋膜,、精索分離,，因手指感覺較好但容易造成損傷出血，當有了經(jīng)驗可用粗網(wǎng)孔紗布進行分離,，其優(yōu)點是對疏松組織造成的損失很小,，也不易造成對血管的損傷，還有吸附脂肪碎塊的作用,。間隙的范圍大致是恥骨肌孔的范圍,，直徑約8—12cm。分離中主要是運用向各個方向推移的動作,，而不是撕拉,，當感到有纖維索條狀組織時切不要使用暴力硬性分離，可先探查一下,。精索一定要與腹膜分離開,，使其貼在腹壁的肌層上，這就是所謂“精索腹壁化”,，可用手指,，粗網(wǎng)孔紗布或在直視下用鑷子分離，不要撕拉,。并千萬注意不要損傷閉孔血管,。 3.疝修補裝置的放置：小疝囊直接送回腹腔，大疝囊斷腰，近端關(guān)閉后送回腹腔,，遠端經(jīng)無血管區(qū)開放,。把上層補片對折用中彎鉗夾住,，把下層補片以彎鉗為中心疊成傘狀,，經(jīng)疝環(huán)放置至腹膜前間隙，松開下層,，牽引上層補片,，用手指插入補片連接部凹陷處下推下層補片，將其展平在腹膜前間隙,；連接體置于疝環(huán)內(nèi),，如果內(nèi)環(huán)口直徑大于3cm ，應(yīng)先將其縫合縮小,，以防下層補片在腹壓增高時經(jīng)其外突,；把上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi)，將其展平,，上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣,，下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)面2cm ，把上層補片剪一豁口將精索套入,，縫合豁口,。將上層補片的兩邊分別固定在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端縫在髂恥束上,。將精索復位,，縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，切口用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合,。復合疝是兩個分離的疝囊,，需將兩個缺損轉(zhuǎn)化為一個缺損，一般不需切斷腹壁下動,、靜脈,。為減少滲出，術(shù)后應(yīng)盡早壓迫傷口,，以減少術(shù)后積液,。 四、PHS在臍疝修補中的技術(shù)要點 Polat醫(yī)生通過50例臍疝修補術(shù)的隨機對照研究發(fā)現(xiàn),，應(yīng)用PHS裝置行臍疝修補術(shù)較平片及網(wǎng)塞修補有明顯優(yōu)勢,，術(shù)后疼痛較輕，只需較少的止痛藥,；手術(shù)時間及住院時間相對較短,，無明顯并發(fā)癥；經(jīng)過6至44個月的隨訪，無一例復發(fā)[4],。術(shù)中需特別注意游離疝囊時不要分破肚臍皮膚,，要適當保留臍部血運，以免壞死,。將下層圓形補片置于腹膜前間隙,，將疝囊頸周圍腱膜縫合固定于PHS裝置連接部；對于小的疝,，可將上層補片剪掉,；對于較大的疝，可將上層補片置于腹直肌前鞘外面并縫合固定,，應(yīng)避免過多游離腹直肌前鞘外間隙以免術(shù)后積液的發(fā)生,。然后將肚臍縫合固定于PHS裝置連接部中央，以免移位,。是否放置引流依術(shù)中情況決定,。 五、PHS在滑疝修補中的技術(shù)要點 手術(shù)切口的選擇到尋找疝囊與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相同,，辨明為滑疝后大多需術(shù)中切開疝囊證實,。需用Bevan法行疝囊成形，即沿疝囊前壁切開疝囊,，沿脫出內(nèi)臟邊緣1.5-2cm 弧形剪開腹膜（必須游離至疝囊頸處）,，充分游離脫垂內(nèi)臟并回納入腹腔，然后縱行縫合剪開的腹膜形成新的疝囊后壁,，重建疝囊,。如疝囊過大，則在距疝囊頸約3cm處橫斷,，近端封閉成小疝囊,。游離腹橫筋膜與腹膜之間隙（Bogros間隙），將下層補片置于間隙中并向四周充分展開,， 上層補片平整置于精索后方并與周圍組織固定,。如術(shù)中滲血明顯或疝囊較大，常規(guī)于腹外斜肌腱膜下方置多孔硅膠引流管引流,，從陰囊上方另戳孔引出以減少陰囊積液,、積血，用可吸收線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜,、皮下及真皮層,。三位一體的修補方式能有效防止缺損大的滑疝術(shù)后再發(fā)或復發(fā)[5]。 六,、PHS在復發(fā)疝修補中的技術(shù)要點 根據(jù)中國最新的統(tǒng)計資料顯示,包括Bassini,、Halsted,、McVay 和Shouldice 在內(nèi)的傳統(tǒng)手術(shù)的復發(fā)率大約為11.3 %。而包括平片修補術(shù)和疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)的復發(fā)率大約為1 %～5 %,。目前西方國家80 %以上的腹股溝疝的治療是應(yīng)用無張力修補術(shù),，其復發(fā)率約在1 % 。 1．傳統(tǒng)修補術(shù)后復發(fā)的再手術(shù) 在實踐中發(fā)現(xiàn),，當傳統(tǒng)手術(shù)后復發(fā)再次施行手術(shù)修補時會發(fā)現(xiàn)以下問題： (1) 原有的解剖結(jié)構(gòu)已基本或完全破壞,，已經(jīng)薄弱或缺損的腹橫筋膜無法承受腹腔內(nèi)的壓力，并無法再次用其進行修補,。(2) 由于前次手術(shù)的修補欠牢固或未重視對原發(fā)疝以下區(qū)域的修補,，疝囊自恥骨上,、直疝三角底部突出,。(3) 前次手術(shù)用于修補的聯(lián)合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密的結(jié)合，相反已經(jīng)部分或完全萎縮,，或形成了無抗張力的疤痕組織,。(4) 整個腹股溝區(qū)域，包括原修補的內(nèi)環(huán)部位和直疝三角部位形成了一個完全缺損的薄弱區(qū)域,。(5) 由于感染或血腫后形成了腹股溝區(qū)網(wǎng)狀的缺損,。(6) 精索疤痕化，結(jié)構(gòu)不清,，較難解剖游離,。 再手術(shù)的術(shù)式選擇：。對于復發(fā)性疝,，越來越多的外科醫(yī)生已應(yīng)用新的無張力修補方法,。無張力手術(shù)的技術(shù)操作要點：盡量做到精細解剖，包括疝囊,、疝環(huán),、精索和缺損區(qū)域。解剖區(qū)域的范圍應(yīng)為：內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣,，上緣超過弓狀下緣3～4cm ,，外側(cè)為腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，下緣必須超過恥骨結(jié)節(jié)和恥骨面1～2cm ,。如是進行腹膜前修補,，則必須游離整個恥骨肌孔范圍的內(nèi)臟囊。無論是充填式修補術(shù)還是平片修補術(shù),，應(yīng)對疝環(huán)充填物和整張平片用不吸收縫線在周邊進行間斷或連續(xù)縫合,，尤其是平片與恥骨結(jié)節(jié)處的縫合，一定要緊密縫合在髂恥束上,，以防平片未與該處牢固結(jié)合而形成空隙,。材料的選擇，目前聚丙烯材料無論是在組織相容性，還是抗感染能力方面已獲得公認,，應(yīng)視為首選材料,。 2 .無張力疝修補術(shù)后復發(fā)的再手術(shù) 無張力疝修補術(shù)后復發(fā)的再手術(shù)： (1) 絕大多數(shù)的平片修補和充填式修補術(shù)后的復發(fā)是補片縫合固定不佳，尤其是補片與恥骨結(jié)節(jié)的縫合不牢固,，疝囊自直疝三角在補片與恥骨的間隙內(nèi)突出,。此類情況可不必強調(diào)去除補片，聚丙烯補片在短時間內(nèi)已與組織形成了緊密的結(jié)合,，不容易去除,。如未去除原補片，在探查其它部位沒有缺損時,，可不必重新放置補片,。但如果原補片已卷曲或已去除，并失去修補效果時,，則必須重新放置補片,。(2) 當充填物沒有放置到位或平片卷曲時，最好去除原充填物和補片,，重新應(yīng)用平片修補或充填式修補,。總之,，在對腹股溝疝進行再修補時,，外科醫(yī)生必須要充分考慮到對修補周圍組織變形所產(chǎn)生的損傷及強度減弱，這一點在應(yīng)用任何修補方式時都應(yīng)特別引起注意[6] [7],。 七,、PHS在腹壁切口疝修補中的技術(shù)要點 腹壁切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥,發(fā)生率在2 %～11 %。 手術(shù)方法：腹壁缺損小于5cm,，無腹膜的缺損或腹膜能縫合關(guān)閉者可選用PHS疝修補裝置,。手術(shù)操作時必須注意以下幾點：把上層補片對折用中彎鉗夾住，把下層補片以彎鉗為中心疊成傘狀,，經(jīng)疝環(huán)放置至腹膜前間隙,，松開下層，牽引上層補片,，用手指插入補片連接部凹陷處下推下層補片,，將其展平在腹膜前間隙；連接體置于疝環(huán)內(nèi),，如果內(nèi)環(huán)口直徑大于3cm ,，應(yīng)先將其縫合縮小，以防下層補片在腹壓增高時經(jīng)其外突,；疝環(huán)緣與連接部進行間斷或連續(xù)的縫合,。把上層補片放置在腱膜外并縫合固定,，要用不可吸收縫線對修補材料進行縫合。圍手術(shù)期的注意要點：預(yù)防性應(yīng)用抗生素,；是否放置引流依術(shù)中情況決定,，應(yīng)為閉式引流并保證引流的通暢和無菌；局部積液要及時抽吸或引流,；術(shù)后使用有效腹帶,。 八、PHS疝修補術(shù)中縫線的選擇 在Shouldice醫(yī)院都主張切口做連續(xù)縫合,。Wantz 及shouldice醫(yī)生的經(jīng)驗,，認為連續(xù)縫合優(yōu)于間斷縫合，可封閉一切可能形成疝的薄弱點,，但縫線不能過緊,。用2/0~3/0可吸收縫線（如抗菌薇喬）固定補片，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜,、皮下可消滅死腔,，也可用不吸收的單股縫線。手術(shù)切口的皮膚用4/0可吸收線做皮內(nèi)縫合,。不用絲線，因絲線縫合可產(chǎn)生：異物反映,、肉芽腫,、感染、膿腫,、竇道形成,，致切口長期不愈。 值得一提的是強生公司推出的新型輕量型疝修補裝置UHS（ULTRAPRO? Hernia System）,，是PHS的第二代產(chǎn)品,，已在國外上市。具有部分可吸收,、更易于置入腹膜前間隙,、患者感覺更舒適、異物反應(yīng)更小等優(yōu)點,。 總之,，PHS 操作相對簡單，技術(shù)較容易掌握,，更符合人體腹股溝的解剖生理結(jié)構(gòu),，具備無張力特點，其適應(yīng)證較單純平片修補及網(wǎng)塞修補更寬,。對于體弱偏瘦的老年患者,，PHS 減少了網(wǎng)塞修補術(shù)后的局部硬結(jié)及異物感,，更易為病人接受。PHS 集Lichtenstein,、Rutkow,、Stoppa 術(shù)式優(yōu)點于一體，更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu),，尤其適合老年疝,、及巨大疝的治療。 |
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