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【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會胰腺微創(chuàng)學(xué)組,，等．腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識（附：手術(shù)流程與主要步驟）[J]．中華外科雜志,，2017，55（5）：335-339． 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組 中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會胰腺微創(chuàng)學(xué)組 中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會胰腺微創(chuàng)學(xué)組 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,，LPD）是應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術(shù),，是目前最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一[1]。第1例LPD報道于1994年,，我國學(xué)者在2002年首次開展[2],。經(jīng)歷20余年的發(fā)展，LPD的可行性,、安全性和近期及遠期療效逐步得以明確[3,4,5],。近5年,，其在我國迅速開展，眾多醫(yī)院不同程度地開展或準備開展LPD,。但由于胰腺解剖位置的特殊性,、手術(shù)本身的復(fù)雜性及LPD學(xué)習(xí)曲線長、風(fēng)險高等特點,，目前國內(nèi)LPD開展仍然存在規(guī)范性不足等問題,。 為了進一步適應(yīng)LPD的發(fā)展趨勢，提高我國LPD的安全性及腫瘤手術(shù)的根治性,，促進該術(shù)式在我國的規(guī)范化發(fā)展,，我們結(jié)合國內(nèi)外目前積累的LPD手術(shù)經(jīng)驗，編寫了本部LPD專家共識,，希望能對目前正在或?qū)⒁_展LPD的醫(yī)師起到一定的指導(dǎo)和參考作用,。 目前不推薦該術(shù)式在全國所有醫(yī)院常規(guī)開展和推廣,，僅限于具備以下技術(shù)條件的醫(yī)師及團隊所在的醫(yī)院開展,，并必須嚴格遵循學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)規(guī)律,，循序漸進,，穩(wěn)步發(fā)展。 （一）豐富的開腹胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗 擬開展LPD的醫(yī)師及團隊應(yīng)熟練掌握開腹胰十二指腸切除術(shù),，具備完成LPD中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和并發(fā)癥處理的能力,。 （二）嫻熟的腹腔鏡操作技能 擬開展LPD的醫(yī)師應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技能，掌握腹腔鏡下分離,、縫合,、打結(jié)等手術(shù)技能。建議根據(jù)學(xué)習(xí)曲線早期,、平臺期和成熟期等不同階段,，由易至難逐漸擴展手術(shù)適應(yīng)證[6,7]。 （三）默契的手術(shù)團隊配合 建議LPD主刀醫(yī)師和助手基本固定,，器械護士,、麻醉醫(yī)師相對固定，培養(yǎng)默契,、共同成長,，以快速度過學(xué)習(xí)曲線期。 （一）手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)適應(yīng)證同開腹胰十二指腸切除術(shù),，建議術(shù)前行多學(xué)科協(xié)作討論明確手術(shù)指征[8,9,10]。建議應(yīng)用超聲,、CT,、CT血管造影和MRI等檢查,，充分了解腫瘤大小、位置和與周圍血管關(guān)系,，以及是否存在肝動脈等重要血管的變異,，評估是否適合行LPD。對診斷困難患者,，可選擇超聲內(nèi)鏡穿刺活檢,、PET－CT等進一步檢查。術(shù)前減黃及病理學(xué)診斷原則同開腹胰十二指腸切除術(shù)[11],。 （二）手術(shù)禁忌證 絕對禁忌證：除開腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外,，還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露,、分離病灶者[1,12,13],。 相對禁忌證：病灶緊貼或直接侵犯胰頭周圍大血管需行大范圍血管切除置換者；病變過大,，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露,，無法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者[13,14],。 （三）手術(shù)類型 LPD分為以下幾種類型：（1）全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),。（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)。包括在腹腔鏡下完成胰十二指腸切除,、通過腹壁小切口完成消化道重建手術(shù)和手助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（通過上腹部小切口將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助完成手術(shù)）,。（3）腹腔鏡機器人聯(lián)合手術(shù)。在腹腔鏡下完成胰十二指腸切除,，再利用機器人手術(shù)系統(tǒng)進行消化道重建,。 應(yīng)根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和醫(yī)院條件選擇具體術(shù)式。推薦在學(xué)習(xí)曲線早期采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù),，逐漸過渡到全腔鏡胰十二指腸切除術(shù),。有條件的單位可以借助三維腹腔鏡或機器人手術(shù)系統(tǒng)進行消化道重建。 （一）術(shù)前準備 一般情況和病灶評估同開腹胰十二指腸切除術(shù),，還應(yīng)更加強調(diào)對患者心、肺,、腎等重要器官功能的評估及其是否可耐受長時間氣腹所可能導(dǎo)致的功能障礙[16],，控制或改善可能影響手術(shù)的相關(guān)疾病。 （二）麻醉方式 采用氣管插管全身麻醉或復(fù)合硬膜外全身麻醉,。由于氣腹時間較長,，建議高度重視皮下氣腫、酸堿平衡等術(shù)中監(jiān)測。 （一）手術(shù)設(shè)備 手術(shù)需要的設(shè)備包括高清電子或光學(xué)腹腔鏡系統(tǒng),，或三維腹腔鏡系統(tǒng)，或機器人外科手術(shù)系統(tǒng)和全自動高流量氣腹機,、沖洗吸引泵,、視頻及圖片采集存儲設(shè)備、術(shù)中超聲及穿刺活檢設(shè)備等,。 （二）一般器械 氣腹針,、5～12 mm套管穿刺器、分離鉗,、無損傷抓鉗,、單極電凝、手術(shù)剪,、持針器,、施夾鉗及鈦夾、可吸收夾和一次性取物袋等,。常規(guī)準備開腹胰十二指腸切除所需器械,。 （三）特殊器械 LPD術(shù)中還需準備一些特殊設(shè)備，包括內(nèi)鏡下切割閉合器,、超聲刀,、腹腔鏡下Bulldog、Ligasure血管閉合系統(tǒng)等,。術(shù)者可以根據(jù)醫(yī)院條件及個人習(xí)慣選擇使用適合自己的器械,。 患者取平臥位,，根據(jù)手術(shù)需要可調(diào)整患者頭高腳低,、左右傾斜等體位，根據(jù)手術(shù)中站位習(xí)慣選擇患者是否采用分腿位,。CO2氣腹壓：成人≤12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kpa）,，兒童≤9 mmHg，氣腹壓應(yīng)根據(jù)患者麻醉監(jiān)測情況做適當調(diào)整,。一般采用五孔法,，V字形分布（圖1）。具體位置可以根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣,、病灶位置和患者體型決定,。根據(jù)術(shù)中具體情況可以增加輔助孔協(xié)助手術(shù)操作。 圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除操作孔推薦位置示意圖 LPD出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹：惡性腫瘤侵犯胰頭區(qū)域外且在腹腔鏡下難以明確切除范圍,；出血難以控制或患者難以耐受氣腹,；病灶顯露困難；手術(shù)區(qū)域因嚴重慢性炎癥導(dǎo)致切除極為困難,；血管侵犯范圍大難以在腹腔鏡下完成血管重建,；術(shù)中消化道重建困難或無法完成。 胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療同開腹胰十二指腸切除術(shù),。推薦依據(jù)快速康復(fù)原則進行圍手術(shù)期管理；建議必要時行超聲,、CT和CT血管造影等輔助檢查密切觀察術(shù)后是否發(fā)生胰瘺,、出血和動脈瘤等嚴重并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn),，及時干預(yù)[15,16,17,18,19],。 參與本共識討論和審定的專家名單（按姓氏漢語拼音排序）：陳汝福（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院）、陳勇軍（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）,、戴夢華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）,、黃鶴光（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、洪德飛（浙江省人民醫(yī)院）,、蔣奎榮（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、劉榮（解放軍總醫(yī)院）、廖泉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）,、李海民（西）,、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）,、劉建華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）,、劉亞輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、梁廷波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）,、牟一平（浙江省人民醫(yī)院）,、閔軍（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院）、彭淑牖（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）,、彭承宏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）,、彭兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）,、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）,、譚志健（廣東省中醫(yī)院）,、田銳（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）,、王成鋒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王春友（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）,、王偉林（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、王敏（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）,、吳河水（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）,、楊尹默（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、楊志英（中日友好醫(yī)院）,、袁玉峰（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）,、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、張?zhí)剑ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）,、鄒聲泉（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）,、趙玉沛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、趙文星（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院） 執(zhí)筆專家：秦仁義,、張?zhí)?、王成峰、楊尹默,、洪德飛,、牟一平 附：手術(shù)流程與主要步驟 在治療原則上，LPD應(yīng)遵循傳統(tǒng)開腹胰十二指腸手術(shù)的基本原則,。對于惡性腫瘤,，LPD應(yīng)遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治和不接觸原則[3,4,20,21]。術(shù)后腫瘤標本應(yīng)進行各個切緣標記,，常規(guī)病理學(xué)檢查應(yīng)遵循國際標準評估切緣狀態(tài),，明確是否達到R0切除[22]。建議關(guān)鍵切緣常規(guī)行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查,。對良性疾病者應(yīng)遵循盡可能保留器官和功能的原則選擇手術(shù)切除方式[23],。 （一）路徑選擇 手術(shù)路徑的選擇可根據(jù)患者疾病具體情況,、術(shù)者操作習(xí)慣和不同學(xué)習(xí)曲線階段進行合理選擇,。建議根據(jù)腫瘤和血管的關(guān)系合理選擇動脈或靜脈入路[24]。學(xué)習(xí)曲線早期階段建議優(yōu)先處理容易操作的步驟,，隨著經(jīng)驗的積累逐步形成相對固定的手術(shù)路徑。具體手術(shù)步驟包括以下幾個方面,，依據(jù)操作者習(xí)慣可合理調(diào)整下述手術(shù)操作順序,。 1．切開Kocher切口： 切開胃結(jié)腸韌帶后，可按傳統(tǒng)Kocher切口或反向Kocher切口路徑分離,。傳統(tǒng)Kocher切口遵循開腹胰十二指腸切除術(shù)方法,，沿右腎前筋膜、十二指腸第2段、胰頭后方路徑向左側(cè)游離至腹主動脈左側(cè)緣,。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及腫瘤情況,，可選擇是否優(yōu)先探查、游離,、懸吊腸系膜上動脈,；清掃腸系膜上動脈右側(cè)180°淋巴結(jié)；夾閉或結(jié)扎,、離斷胰十二指腸下動脈,。探查腹腔干根部，從其根部向肝動脈,、脾動脈方向清掃淋巴結(jié),。反向Kocher切口則是在離斷空腸后，沿空腸和屈氏韌帶后方分離十二指腸第2,、3段和胰頭后方的疏松結(jié)締組織,，直達十二指腸降部外側(cè)緣。建議根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和腫瘤情況合理選擇不同的Kocher切口路徑和是否采用動脈入路,。 2．離斷胃： 是否保留幽門國內(nèi)外仍有爭議,，在保證切緣陰性的情況下，保留和切除幽門的術(shù)式均可采納[25],。保留幽門或不保留幽門LPD的胃離斷處理方法均同開腹胰十二指腸切除術(shù),。保留幽門LPD應(yīng)在距幽門至少2 cm位置離斷十二指腸。對于惡性腫瘤,，保留幽門者建議術(shù)中行十二指腸切緣的快速冰凍病理檢查,，保證切緣的陰性，同時需注意對幽門上下淋巴結(jié)（第5,、6組）的清掃,，并注意對胃大、小彎血管弓的保護,。對于不保留幽門的LPD,，胃離斷方法同遠端胃切除術(shù)，推薦使用腔鏡下直線切割閉合器斷胃,，合理選擇釘倉高度,，減少斷端出血。 3．解剖肝十二指腸韌帶： 在胰頸上緣解剖,、懸吊肝總動脈,，清掃肝總動脈、肝固有動脈周圍淋巴結(jié),；在排除或保護變異肝動脈后,，于根部夾閉,、離斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，必要時在其根部予以縫扎,，以減少術(shù)后假性動脈瘤的發(fā)生,。清掃淋巴結(jié)至肝門板處。切除膽囊,，自膽囊管和肝總管匯合水平以上離斷膽管,。推薦術(shù)中快速冰凍切片明確膽道切緣狀態(tài)。清掃門靜脈前壁淋巴結(jié),，在門靜脈懸吊和充分暴露下清掃其后方淋巴結(jié),。 4．離斷胰腺： 分離胰頸下緣，明確腸系膜上靜脈和門靜脈位置,，建立胰后隧道,。胰后隧道建立困難者，無需強行建立,。采用懸吊帶或在胰腺下緣縫扎懸吊胰頸后以超聲刀,、剪刀或其他能量器械離斷胰腺。推薦使用剪刀離斷胰管,，其有利于進行胰腺吻合,。胰腺斷面仔細止血。常規(guī)行胰腺切緣術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查,，保證胰腺切緣的陰性,。 5．離斷空腸： 提起橫結(jié)腸，確定空腸和屈氏韌帶位置,，距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸,。緊貼空腸游離至屈氏韌帶左側(cè)緣，注意保護腸系膜下靜脈,。將游離的空腸近端自小腸系膜根部后方置于胰頭十二指腸后方,。推薦選擇合適高度釘倉的腹腔鏡下直線切割閉合器離斷空腸。 6．解剖腸系膜上靜脈－門靜脈系統(tǒng)： 沿橫結(jié)腸系膜根部解剖探查腸系膜上靜脈,，仔細鉗夾,、離斷右副結(jié)腸血管。從十二指腸第3段上緣處,，沿腸系膜上靜脈右側(cè)壁自下而上逐步結(jié)扎,、離斷胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）、胰十二指腸下靜脈,、胰十二指腸上靜脈,、胃右靜脈等屬支，必要時結(jié)扎,、離斷匯入門靜脈的胃冠狀靜脈,。也可將腸系膜上靜脈、門靜脈懸吊后再行上述靜脈分支的離斷和淋巴結(jié)清掃,。對腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈的患者,，可據(jù)受累范圍按照開腹手術(shù)方式完成血管切除與重建。 7．解剖腸系膜上動脈－腹腔干系統(tǒng)： 將腸系膜上靜脈和門靜脈系統(tǒng)懸吊,、游離后,，探查、分離腸系膜上動脈,，鉗夾,、離斷從腸系膜上動脈或空場動脈第一支發(fā)出的胰十二指腸下動脈，清掃腸系膜上動脈右側(cè)180°的神經(jīng),、淋巴結(jié)及結(jié)締組織，自下而上清掃至腸系膜上動脈根部。探查顯露腹腔干后,，離斷胰腺鉤突與腸系膜膜上動脈及腹腔干根部之間的神經(jīng),、淋巴結(jié)及結(jié)締組織。腸系膜上動脈和腹腔動脈干系統(tǒng)的解剖也可采用動脈入路方式,。 （二）惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃范圍 淋巴結(jié)清掃范圍同開腹胰十二指腸切除術(shù),。針對胰頭區(qū)惡性腫瘤，目前有限的前瞻性研究結(jié)果顯示,，擴大淋巴結(jié)清掃不能改善患者預(yù)后,。因此，除臨床探索性研究外,，不推薦常規(guī)進行擴大的腹膜后淋巴結(jié)清掃,，推薦行標準的淋巴結(jié)清掃。 消化道重建分為腹腔鏡下重建（機器人消化道重建）和小切口開腹重建,。腹腔鏡完成切除后進行的小切口開腹重建方式同開腹，推薦在學(xué)習(xí)曲線早期采用上腹部小切口開腹重建,。提倡采用Child法進行消化道重建,，包括胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合,。重建位于結(jié)腸前,、結(jié)腸后及結(jié)腸前后混合法均可采用，可據(jù)患者具體情況和術(shù)者經(jīng)驗選擇,。 （一）胰腺吻合 胰腺－消化道重建方式主要包括胰腸吻合和胰胃吻合,，以胰腸吻合為主。胰腸吻合方式中胰管對空腸黏膜或其改良方式是當前LPD的主要吻合方法,，具體的吻合方式可據(jù)腹腔鏡下操作特點和術(shù)者開腹吻合的經(jīng)驗進行選擇,。針對胰管細小的患者,，目前多種不直接行胰管吻合的術(shù)式值得關(guān)注和探索[26,27]。 （二）膽腸吻合 膽腸吻合可采用連續(xù)縫合,、間斷縫合及連續(xù)間斷相結(jié)合的方法,。推薦使用可吸收倒刺線進行膽腸吻合。針對膽管細小患者及學(xué)習(xí)曲線早期階段,，推薦合理使用吻合口支撐管以預(yù)防膽瘺和狹窄,。 （三）胃腸吻合 胃腸吻合方式主要包括腹腔鏡下全手工縫合和直線切割閉合器進行胃后壁與空腸的側(cè)側(cè)吻合，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗選擇,。 LPD引流管的放置可參照開腹手術(shù)，推薦充分利用操作孔合理放置腹腔引流管,，應(yīng)重視胰腸和膽腸吻合口附近引流管的放置,。標本切除后應(yīng)及時取出，注意預(yù)防標本的種植轉(zhuǎn)移,。標本可從上腹部,、臍周和下腹部小切口取出。 （參考文獻略） |
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