沈柏用    陳亞進    彭  兵  

譚  廣    姜  毓    曹  君    蔡云強

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是治療壺腹部周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,。出血是PD術(shù)后的兇險并發(fā)癥,，如何有效預(yù)防和處理一直是胰腺外科的難點，也是降低PD術(shù)后病死率的關(guān)鍵,。本文匯集國內(nèi)胰腺外科領(lǐng)域4位著名專家及其團隊,，結(jié)合各自中心的臨床經(jīng)驗，從不同角度探討PD術(shù)后出血的預(yù)防及處理策略,。其中沈柏用教授結(jié)合其團隊既往成功經(jīng)驗(采用全層緊貼式胰管對空腸黏膜吻合等)及前瞻性研究數(shù)據(jù),，從PD術(shù)后早期和晚期出血展開討論；陳亞進教授根據(jù)PD術(shù)后出血不同原因,，建議主要從解剖性切除,、吻合重建、腹腔引流管放置與術(shù)后管理等方面防治,；彭兵教授重點探討腹腔鏡PD術(shù)后出血,，認(rèn)為術(shù)中精細(xì)止血、精準(zhǔn)吻合,、合理放置腹腔引流管,、優(yōu)化圍術(shù)期管理可降低術(shù)后胰瘺、膽瘺,、腹腔感染發(fā)生率,，從而降低腹腔鏡PD術(shù)后出血發(fā)生率；譚廣教授根據(jù)國際胰腺外科研究小組(ISGPS)對PD術(shù)后出血的分級,，分別探討A級(早期輕度),、B級(早期重度和晚期輕度)和C級(晚期重度)出血的處理策略,。

胰腺腫瘤；胰十二指腸切除術(shù),；腹腔鏡檢查,；消化道重建；并發(fā)癥,；出血,；預(yù)防

沈柏用  教授

沈柏用、姜毓：胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,，PD)是治療壺腹部周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。出血是PD術(shù)后的兇險并發(fā)癥之一,，如何預(yù)防是胰腺外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn),。PD術(shù)后出血依據(jù)發(fā)生時間可分為術(shù)后早期出血和術(shù)后晚期出血，其出血原因和防治策略不盡相同,，臨床工作中應(yīng)區(qū)別對待,。

1  術(shù)后早期出血

依據(jù)國際胰腺外科研究小組(ISGPS)的定義，術(shù)后早期出血指術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的出血事件,。其最有可能由潛在圍術(shù)期凝血功能障礙和術(shù)中不恰當(dāng)止血引起,。因此，筆者認(rèn)為,，避免PD術(shù)后早期出血需注意以下兩方面：(1)糾正術(shù)前營養(yǎng)不良狀態(tài)和凝血功能,。糾正術(shù)前存在的低蛋白血癥等營養(yǎng)不良狀態(tài)，有利于改善患者組織條件,、降低圍術(shù)期出血風(fēng)險,。梗阻性黃疸可引起凝血功能障礙而增加PD術(shù)后出血風(fēng)險。因此,，對術(shù)前合并梗阻性黃疸患者,，術(shù)前可考慮行膽道引流，以減輕黃疸及炎癥,、改善凝血功能,。目前對于術(shù)前行減輕黃疸治療的指征尚存在爭議。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦對術(shù)前合并膽道感染的患者行減輕黃疸治療,。2012年,，發(fā)表在《New England Journal of Medicine》的隨機對照試驗結(jié)果顯示：對術(shù)前TBil<250><250 μmol/l的患者，不建議常規(guī)行減輕黃疸治療,；對術(shù)前tbil≥250="" μmol/l或合并膽道感染的患者,，應(yīng)行膽道引流減輕黃疸，方式推薦采用ptcd,，因ercp存在誘發(fā)急性胰腺炎風(fēng)險,，可引起胰周及肝十二指腸韌帶炎癥反應(yīng),，增加手術(shù)難度和風(fēng)險。筆者中心目前正針對術(shù)前合并嚴(yán)重梗阻性黃疸(tbil="">250 μmol/L)患者行減輕黃疸治療的優(yōu)勢開展前瞻性隨機對照研究,，以期深入探索術(shù)前行減輕黃疸治療的指征,。(2)精細(xì)的手術(shù)操作。術(shù)中對動,、靜脈(如胃十二指腸動脈等)結(jié)扎需做到精確處理,。處理胰腺鉤突系膜時，應(yīng)注意腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈分支的確切結(jié)扎,。膽腸吻合建議采用連續(xù)縫合,。離斷胰腺時，可于胰體部上,、下緣各縫扎一針,，結(jié)扎胰腺上、下緣血管弓,，以降低胰腸吻合口出血風(fēng)險,。行保留脾動、靜脈的保留脾臟胰體尾切除術(shù)時,，切除胰腺標(biāo)本后,，可采用無損傷鑷輕輕夾閉遠(yuǎn)端動脈(近脾門)和近端脾靜脈(近腸系膜上靜脈)，增加血管內(nèi)壓力,，以檢驗有無未處理妥善的血管殘端,。若發(fā)現(xiàn)有出血，應(yīng)予仔細(xì)縫合,。

2  術(shù)后晚期出血

PD術(shù)后晚期出血指術(shù)后24 h后發(fā)生的出血事件,。PD術(shù)后晚期出血多繼發(fā)于其他術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺繼發(fā)胰周血管侵蝕,、腹腔膿腫,、吻合口潰瘍或假性動脈瘤等。預(yù)防PD術(shù)后晚期出血的關(guān)鍵在于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率,，避免腹腔感染,。胰瘺是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥。預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵是提升胰腸吻合質(zhì)量,。筆者團隊近期采用的全層緊貼式胰管對空腸黏膜吻合可使胰腺殘端與空腸緊密貼合,，有效預(yù)防胰腺切面出血和術(shù)后胰瘺發(fā)生。相關(guān)前瞻性研究結(jié)果顯示：采用全層緊貼式胰管對空腸黏膜吻合,，臨床相關(guān)胰瘺(B級和C級)發(fā)生率為2.32%,。若PD術(shù)后發(fā)生胰瘺，應(yīng)及時采取有效措施,，主要包括通暢引流,、合理應(yīng)用藥物,、調(diào)整營養(yǎng)支持治療方式、選擇合適外科或介入干預(yù)方式和時機等,，定期復(fù)查腹部增強CT對及早發(fā)現(xiàn)腹腔高危感染病灶和腹腔假性動脈瘤有一定幫助,。PD術(shù)后腹腔引流管的管理理念近年來也發(fā)生了巨大變化。合理規(guī)范的腹腔引流管管理對降低圍術(shù)期感染,、出血等并發(fā)癥風(fēng)險有重要作用,。腹腔引流管逆行性感染是術(shù)后腹腔感染發(fā)生的重要原因之一。因此,，術(shù)后早期拔除腹腔引流管也得到眾多胰腺外科醫(yī)師認(rèn)同,，但對引流管拔除指征仍存在爭議。筆者中心的前瞻性研究結(jié)果顯示：若術(shù)后連續(xù)兩次腹腔引流液淀粉酶濃度<5 000="">

筆者相信,，隨著胰腺外科手術(shù)技術(shù)的日益成熟,，以及加速康復(fù)理念在胰腺外科的逐漸推廣，胰腺手術(shù)的安全性也將日益提高,。

陳亞進  教授

陳亞進、曹君：PD術(shù)后出血發(fā)生率達(dá)7.6%,，包括創(chuàng)面滲血,、吻合口出血和動脈性出血。其中動脈性出血尤為兇險,，發(fā)生隱匿,，搶救窗口有限，病死率極高,，外科醫(yī)師須予以重視,。

臨床上常認(rèn)為PD術(shù)后出血多與消化道瘺(主要為胰瘺和膽瘺)有關(guān)。膽汁,、胰液積聚于腹腔引發(fā)感染,，進而腐蝕創(chuàng)面，導(dǎo)致血管出血,，這一經(jīng)典的病理過程被形象地比喻為“消化道瘺-感染-出血”三步曲,。近年來，隨著胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,，腹腔鏡和達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)PD逐漸在臨床上被推廣應(yīng)用,。近期的研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)PD可獲得與開腹PD相近的圍術(shù)期甚至中長期腫瘤學(xué)療效［1-3］。然而,，隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起,，新的并發(fā)癥風(fēng)險也逐漸顯露：(1)諸如超聲刀和多種能量電外科器械被廣泛應(yīng)用于管道游離和淋巴結(jié)清掃等各類解剖場景。(2)包括Hem-o-lok夾,、鈦夾,、生物夾,、切割閉合器在內(nèi)的多種管道閉合器械被大量使用，以替代傳統(tǒng)縫扎打結(jié)操作,。即使在開腹手術(shù)中,，外科醫(yī)師也越來越傾心于使用這些為手術(shù)帶來便捷，同時又縮短學(xué)習(xí)曲線的新式裝備,。在現(xiàn)代外科技術(shù)爆發(fā)的浪潮中,，術(shù)者主動或被動的選擇無可厚非，但必須對一些可能出現(xiàn)的新問題加以注意,。例如,，能量電外科或管道閉合器械使用不當(dāng)可能引起管道閉合不確切，為術(shù)后發(fā)生出血和消化道瘺埋下隱患,；超聲刀等能量解剖器械在清掃肝門部,、腸系膜血管及十二指腸周圍淋巴結(jié)時，也可能帶來管道熱副損傷,，誘發(fā)術(shù)后動脈瘤或十二指腸瘺,；甚至有學(xué)者提出，Hem-o-lok等血管夾對動脈內(nèi)膜的壓榨性損傷也可能是術(shù)后動脈瘤發(fā)生的誘因之一,。

防治PD術(shù)后出血,，筆者認(rèn)為，應(yīng)重點關(guān)注以下幾方面：

(1)解剖性切除：根據(jù)患者具體情況和術(shù)者經(jīng)驗習(xí)慣,，選擇合適的解剖入路,。使用超聲刀等能量器械游離組織時，應(yīng)注意工作刀頭與重要管道結(jié)構(gòu)保持距離,，背向保留側(cè)組織切割發(fā)力,，必要時對重要管道結(jié)構(gòu)進行預(yù)提吊，避免熱副損傷,。妥善處理胃十二指腸動脈,、胰十二指腸上動脈等較大動脈，應(yīng)采用縱向切割力較小的縫線進行帶線結(jié)扎或縫扎,，也可聯(lián)合應(yīng)用鈦夾,、Hem-o-lok和可吸收夾等，以提高安全性,。門靜脈,、腸系膜上靜脈、胰十二指腸靜脈的小分支可使用血管縫線縫扎聯(lián)合血管夾夾閉,，保證閉合確切,。

(2)吻合重建：優(yōu)化吻合流程固然是微創(chuàng)外科追求的目標(biāo)，但無論采用何種吻合方式，保證吻合質(zhì)量是首要前提,。目前已有的多種主流胰腸吻合方式并無絕對優(yōu)劣,，應(yīng)根據(jù)胰管直徑、胰腺質(zhì)地和術(shù)者經(jīng)驗靈活選擇,。必要時放置胰管支架甚至胰管外引流,，可降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。行膽腸吻合時,，應(yīng)注意避免吻合口張力過高,，必要時行減小張力處理，預(yù)留足夠長度腸襻,。行胃腸和腸腸吻合時應(yīng)確切,，使用切割閉合器時，應(yīng)反復(fù)確認(rèn),，排除吻合口出血,、釘腳脫落和狹窄情況，必要時加行縫扎,。分步壓榨擊發(fā)法可增強壓榨效果,，提高吻合效力并減少出血。

(3)腹腔引流管放置與術(shù)后管理：術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況充分放置腹腔引流管,，防止走入加速康復(fù)外科誤區(qū),。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腹腔引流液性狀、量和淀粉酶含量,。B級胰瘺患者應(yīng)行動態(tài)B超檢查監(jiān)測、定期復(fù)查CT,，必要時行介入穿刺引流或行DSA排除動脈瘤,。對消化道瘺導(dǎo)致的腹腔感染，外科醫(yī)師應(yīng)“慎術(shù)而不懼術(shù)”,，及時,、果斷干預(yù)，打斷“消化道瘺-感染-出血”三步曲進程,。腹痛和先兆出血是動脈性大出血的前奏,，應(yīng)及時行CT血管成像或DSA檢查排除，必要時行預(yù)防性栓塞術(shù),。應(yīng)注意腹腔引流管阻塞或消化道內(nèi)出血掩藏大出血情況,。確定為動脈性出血時，應(yīng)優(yōu)先采用介入栓塞治療,，但胃十二指腸動脈殘端出血可能因栓塞困難或不徹底而再次出血,，可嘗試使用覆膜支架，甚至可行肝總動脈和肝固有動脈雙向栓塞術(shù)以挽救患者生命?；颊甙l(fā)生出血性休克時,，應(yīng)果斷予剖腹探查，僅行局部縫扎易再出血,，必要時行術(shù)后支架放置或栓塞術(shù),，甚至術(shù)中結(jié)扎肝總動脈。二次手術(shù)因胰瘺,、膽瘺再吻合困難者,，行胰液、膽汁外引流,，或曠置胰腺斷面,，或行全胰腺切除術(shù)。術(shù)區(qū)應(yīng)予充分引流,，并行空腸造瘺術(shù),。

總之，做好術(shù)前預(yù)判斷,、并發(fā)癥處理演練,，合理選擇手術(shù)方式，術(shù)中謹(jǐn)慎解剖,、保證吻合質(zhì)量,，術(shù)后精細(xì)管理、果斷處置干預(yù),，始終堅持患者利益第一的原則,，方能使醫(yī)者和患者走得更遠(yuǎn)。

彭  兵  教授

彭兵,、蔡云強：術(shù)后出血是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,，LPD)術(shù)后致命性的并發(fā)癥之一，如何防治是降低LPD術(shù)后病死率的關(guān)鍵,。

LPD術(shù)后出血分為術(shù)后早期出血和術(shù)后晚期出血,。術(shù)后早期出血發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底或止血夾脫落引起,，主要表現(xiàn)為腹腔引流大量血性液體,、患者心率加快、血壓降低等,，應(yīng)盡早行二次腹腔鏡或剖腹探查止血,。由于在LPD中，對細(xì)小血管分支多采用血管夾夾閉或能量器械凝閉止血,，可能發(fā)生術(shù)中,、術(shù)后血管夾脫落或血管凝閉不完全導(dǎo)致出血。筆者認(rèn)為：對細(xì)小血管分支可選擇采用鈦夾夾閉后再使用能量器械凝閉，對夾閉不滿意的血管建議采用縫扎止血,。鉤突部切除是LPD術(shù)中最困難的步驟,，也是術(shù)后早期出血最常見部位。對鉤突部切除,，筆者推薦采用動脈入路,，可充分切除腸系膜上動脈右側(cè)180°的所有組織，不僅保證腸系膜上動脈切緣R0切除,，也可清楚顯露腸系膜上動脈至胰頭部的各血管分支,，以便妥善處理，降低術(shù)后該部位出血風(fēng)險,。

術(shù)后晚期出血多與胰腸吻合口瘺,、腹腔感染及腹腔假性動脈瘤形成等相關(guān)。胰腸吻合是LPD難度最大的消化道重建步驟,。胰腸吻合方式繁多,，目前國內(nèi)LPD以胰管對空腸黏膜吻合、放置支撐管的胰腸吻合為主,。由于腹腔鏡具有明顯放大作用,，其應(yīng)用于胰管細(xì)小患者行胰管對空腸黏膜吻合時，與開腹手術(shù)比較,，具有一定優(yōu)勢,，但對縫合要求較高，具有較長學(xué)習(xí)曲線,。因此,，筆者建議，胰腺外科醫(yī)師應(yīng)經(jīng)大量縫合訓(xùn)練后再行LPD,。藥物應(yīng)用方面,，生長抑素可抑制胰腺分泌，降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率,，從而間接降低術(shù)后出血風(fēng)險,。但生長抑素在LPD術(shù)后出血防治中的作用尚待進一步研究結(jié)果證實,。

LPD術(shù)后腹腔感染多與胰瘺,、膽瘺相關(guān)，充分引流尤為重要,。引流包括術(shù)中有效放置腹腔引流管及術(shù)后影像學(xué)檢查引導(dǎo)穿刺引流,。筆者認(rèn)為：膈下、溫氏孔周圍是LPD術(shù)后腹腔積液,、腹腔膿腫發(fā)生的常見部位,，該部位放置引流管尤為重要。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測腹腔引流液淀粉酶濃度，及時發(fā)現(xiàn)胰瘺,。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)WBC升高,、呼吸頻率和心率加快、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)時,，應(yīng)及時行影像學(xué)檢查,，了解有無腹腔積液、感染等,。對于發(fā)生腹腔積液的患者,，可調(diào)整引流管位置，引流不充分的患者需及時行穿刺引流,。

LPD術(shù)后致死性出血與假性動脈瘤密切相關(guān),。術(shù)中行肝十二指腸韌帶骨骼化清掃時，需警惕超聲刀,、電凝鉤等器械損傷動脈壁,，加之術(shù)后胰瘺、膽瘺及腹腔感染等的侵蝕,，易形成假性動脈瘤,。假性動脈瘤破裂可引起腹腔內(nèi)致死性出血。因此,，行肝十二指腸韌帶清掃時,，動作應(yīng)輕柔，嚴(yán)禁暴力牽拉,、鉗夾動脈壁,，同時注意能量器械的使用方法，警惕動脈壁損傷,。也有文獻報道,，利用大網(wǎng)膜、肝圓韌帶等組織包埋胃十二指腸動脈殘端,，可降低術(shù)后假性動脈瘤破裂出血發(fā)生率［4］,。筆者單位目前也對胰瘺高危患者常規(guī)利用肝圓韌帶包埋胃十二指腸動脈殘端,。

由于LPD術(shù)后晚期出血多與胰瘺,、腹腔感染相關(guān)，周圍組織腐蝕明顯,，開腹手術(shù)止血難度極大,。自1990年Mchida首次對PD術(shù)后出血患者行介入血管栓塞術(shù)成功止血以來，該方法逐漸被廣泛應(yīng)用,。行血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)出血部位,，進一步應(yīng)用導(dǎo)管介入技術(shù)高選擇性栓塞出血部位近段血管,，可達(dá)止血目的。對出血兇猛,、介入止血失敗的患者或不具備介入止血條件的單位,，應(yīng)盡早選擇行手術(shù)探查止血，必要時可行全胰腺切除術(shù),。但因出血部位周圍組織腐蝕,，局部解剖顯示不清，行出血血管縫合修補難度大,，被迫需行血管縫扎,。行肝動脈縫扎后，有發(fā)生肝臟壞死,、膿腫形成等風(fēng)險,。對PD術(shù)后晚期出血患者，手術(shù)探查止血難度較大,，病死率較高,，與介入血管栓塞術(shù)比較，不能明顯降低再次出血風(fēng)險,。

綜上,，LPD術(shù)后出血治療難度大，預(yù)防尤為重要,。LPD術(shù)中精細(xì)止血,、精準(zhǔn)吻合、合理放置腹腔引流管,、優(yōu)化圍術(shù)期管理可降低術(shù)后胰瘺,、膽瘺、腹腔感染發(fā)生率,，從而降低LPD術(shù)后出血發(fā)生率,。

譚  廣  教授

譚  廣：ISGPS將PD術(shù)后出血分為A級(早期輕度)、B級(早期重度和晚期輕度)和C級(晚期重度),。

筆者認(rèn)為：預(yù)防PD術(shù)后出血應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)前檢測患者肝功能,、凝血功能和營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)前合并梗阻性黃疸患者行減輕黃疸治療可降低PD術(shù)后出血發(fā)生率,。(2)術(shù)前可采用三維可視化技術(shù)結(jié)合二維影像學(xué)檢查結(jié)果,，仔細(xì)判斷血管浸潤程度及變異動脈走行，避免術(shù)中誤傷血管,。對動脈外膜受累者,，可行動脈外鞘剝脫術(shù),；對動脈中膜受累者,，不適宜行腫瘤剝離術(shù),，應(yīng)改變手術(shù)切除范圍甚至放棄手術(shù)。(3)關(guān)于胰腸吻合方式,，切勿求新求特,，應(yīng)根據(jù)患者BMI、胰管直徑,、胰腺質(zhì)地選擇合適的吻合方式,，確保吻合質(zhì)量和吻合口血運。術(shù)后監(jiān)測腹腔引流液性狀,、量及淀粉酶含量,，及時發(fā)現(xiàn)并控制胰瘺。(4)術(shù)中精細(xì)操作,，確切結(jié)扎,。胃十二指腸動脈和腸系膜上動脈分支胰十二指腸下動脈結(jié)扎應(yīng)采用苗毅教授提倡的梯度式絲線結(jié)扎Prolene滑線縫扎，絲線結(jié)扎力度應(yīng)適當(dāng),。位置深在的淋巴結(jié)清掃,，以及下腔靜脈、腹主動脈,、腸系膜上動脈表面及鉤突部細(xì)小分支采用電凝等雖能即時止血,，但易致術(shù)后患者搬動及血壓升高時再出血，建議逐一結(jié)扎后聯(lián)合使用鈦夾加固,。胰腺斷面出血若使用一次電凝止血失敗,，即應(yīng)仔細(xì)縫扎止血，裸化血管應(yīng)利用鐮狀韌帶或大網(wǎng)膜包繞,，防止胰液腐蝕,，降低PD術(shù)后出血發(fā)生率。(5)重視前哨出血,。其主要表現(xiàn)為患者無誘因出現(xiàn)腹腔引流管少量出血,，無明顯癥狀及血流動力學(xué)不穩(wěn)定；但數(shù)小時甚至數(shù)天后出現(xiàn)大出血,。若合并胰瘺或腹腔感染,，再次大出血風(fēng)險更高。前哨出血在PD術(shù)后C級出血中的發(fā)生率高,，為33.3%～71.0%［5］,。前哨出血已被證實為PD術(shù)后出血發(fā)生的獨立危險因素，增加患者病死率［6］,。因此,，一旦發(fā)現(xiàn)前哨出血，應(yīng)及時查明原因并及早干預(yù)［7-8］,。

對PD術(shù)后出血的治療,，A級患者可考慮行保守治療,，密切監(jiān)測患者一般情況和化驗指標(biāo)，及早判斷出血部位,，以便在病情進展時快速干預(yù),。B級患者若為消化道出血，可考慮先行內(nèi)鏡或介入治療,，無效則改行手術(shù)治療,；若為腹腔出血，則建議行手術(shù)治療,。晚期出血多為重度,，應(yīng)及早干預(yù)，首選內(nèi)鏡或介入栓塞治療,，難以控制則行手術(shù)治療,。其中，PD術(shù)后出血的介入治療包括血管栓塞術(shù)和血管支架植入術(shù)兩種,。對伴有血管瘤形成的肝總動脈,、腹腔干及腸系膜上動脈分支出血，可行覆膜血管支架植入術(shù)止血,，防止其所供血的器官因栓塞缺血致衰竭,。C級患者行介入栓塞治療病死率顯著低于行再次手術(shù)，但對胰腺斷面出血控制效果較差,。行介入栓塞治療可有效控制假性動脈瘤破裂出血,，但對伴有胰瘺及腹腔感染患者，其難以控制再出血危險因素,。因此,，因腹腔感染或胰瘺腐蝕重要血管導(dǎo)致的PD術(shù)后出血存在以下情況時，應(yīng)考慮及時行再次手術(shù)：(1)開始即為大量出血,，快速靜脈輸血,、補液仍難以維持血壓穩(wěn)定。(2)持續(xù)少量出血,，但24～48 h內(nèi)輸血量>2 000 mL ,。(3)非手術(shù)治療無效。

對胰腸吻合口瘺,，可行修補術(shù)或直接重建,，合理、充分放置腹腔引流管,。再次手術(shù)探查時,，偶爾會難以發(fā)現(xiàn)出血點，因出血部位多位于重建的吻合口后方,，若發(fā)生低血壓或休克,，出血可能暫停,。為快速明確出血部位，術(shù)者應(yīng)對術(shù)中處理最不確切的部位逐一仔細(xì)探查,，必要時可在補充血容量前提下，由麻醉科醫(yī)師配合,，適當(dāng)升高血壓,，以明確出血部位，切忌在未能找到出血點及確切止血情況下僥幸關(guān)閉腹腔,。

參考文獻略

沈柏用,陳亞進,彭兵,等.胰十二指腸切除術(shù)后出血的預(yù)防及處理［J］.中華消化外科雜志,2018,17(7):682-686. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.009.

Shen Baiyong, Chen Yajin, Peng Bing, et al. Prevention and treatment of the hemorrhage after pancreaticoduodenectomy［J］. Chin J Dig Surg,2018,17(7):682-686. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.07.009.

(收稿日期： 2018-05-31)