氣管插管全身麻醉，平臥位,，術(shù)中根據(jù)手術(shù)進程可變化體位,，如頭高足低、左或右側(cè)抬高等,。取臍下3~5cm處小切口建立氣腹并置入10mm Trocar為觀察孔,，右鎖骨中線平臍處置入12mm Trocar為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下置入5mm Trocar為第一輔助孔,，左側(cè)鎖骨中線肋緣下及平臍部各置入5mm Trocar一枚,，作為第二、三輔助孔,。術(shù)者站于患者右側(cè),，助手站于患者左側(cè)。

關(guān)于術(shù)者的站位,，文獻報道也不盡相同。我們的體會是,，腹腔鏡手術(shù)具有雙主刀特點,，即術(shù)者和第一助手應沒有明顯的區(qū)分，第一助手也必須具備主刀意識并能熟練掌握腹腔鏡下的各種操作技能，這一特點在LPD等復雜的腹腔鏡手術(shù)中顯得尤為重要,。隨著手術(shù)進程的改變,，兩名術(shù)者之間應自動轉(zhuǎn)換角色，而不應為了操作方便頻繁地更換位置,。

根據(jù)消化道重建方式的不同分為：

? 小切口輔助重建：于上腹部正中,、胰腺斷端正前方做切口,，長5~7cm，從此處取出標本,。利用此切口完成胰腸吻合及胃腸吻合,，胰腸吻合采用傳統(tǒng)的胰管對黏膜吻合或貫穿式間斷或連續(xù)吻合。貫穿連續(xù)吻合方法如下【圖3】：①游離胰腺殘端約1cm,，并找到胰管,；在空腸對系膜緣處戳孔，口徑與胰管相當,。②用4.0的倒刺線將縫針制成雪橇狀,；縫合從胰腺上緣靠近胰管開始，從胰腺斷端前壁進針,、后壁出針,，再由后向前穿過空腸的漿肌層，暫不收緊,。③另用4.0可吸收線將胰管后壁與空腸戳孔的后壁縫合一針打結(jié),；胰管內(nèi)置入相應口徑的引流管，另一端送入空腸,，打結(jié)線固定,。④收緊倒刺線，將胰腺斷端和腸壁靠緊,，繼續(xù)用此針縫合胰管前壁及空腸戳孔的前壁跨過胰管,，然后作連續(xù)貫穿縫合，直至胰腺下緣,，最后用鎖扣夾固定,。吻合完成后，關(guān)閉切口重建氣腹,，腔鏡下完成膽腸連續(xù)吻合,。

圖3 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中采用貫穿式胰腸連續(xù)吻合 3A：用4.0倒刺線縫針制成雪橇狀，從胰腺斷端前壁進針,、后壁出針,；3B：再由后向前，穿過空腸對系膜緣的漿肌層

? 全腔鏡下重建：于上腹部正中作小切口,，長3~5cm,，取出標本后縫合切口，重建氣腹,。胰腸吻合采用傳統(tǒng)的胰管對黏膜吻合,，或貫穿式間斷或連續(xù)吻合，膽腸吻合采用連續(xù)吻合，胃腸吻合采用腔鏡下直線切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合,。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及手術(shù)經(jīng)驗的積累,，LPD成功的關(guān)鍵不再是標本的切除，而是切除以后的消化道重建,。根據(jù)重建方式的不同,，可分為小切口輔助和全腔鏡下重建。全腔鏡下LPD難度大,，對術(shù)者的要求高,，術(shù)者必須具備嫻熟的腹腔鏡下縫合技術(shù)；而小切口輔助LPD能在一定程度上降低手術(shù)難度,、縮短手術(shù)時間,。

我們的體會是，在LPD開展的初期,，在腹腔鏡下完成標本的切除后,，可采用小切口輔助來完成胰腸吻合和胃腸吻合，在腹腔鏡下完成膽腸吻合,；當縫合技術(shù)熟練,、對腹腔鏡下胰腸吻合建立信心后可采用全腔鏡下消化道重建。但不管采用何種重建方式,，最具挑戰(zhàn)性,、最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的依然是胰腸吻合。目前,，胰腸吻合方式數(shù)十種,，但能實用于腹腔鏡下操作的不多。我們在臨床實踐中對傳統(tǒng)的胰管對空腸黏膜的胰腸吻合方式進行了改進,，內(nèi)容包括兩個方面：（1）采用kissing法進行胰管和空腸黏膜的吻合,，即由過去的一圈縫合變成只縫合后壁一針，使胰管和空腸黏膜靠在一起,，同時置入口徑相當?shù)囊裙芤鞴?，引導愈合?strong>（2）漿肌層的縫合從傳統(tǒng)的前、后壁的雙層縫合到貫穿式的單層縫合,，再由間斷縫合變?yōu)檫B續(xù)縫合,，使用一根倒刺線便可完成；這些改進大大降低了操作難度,，明顯縮短了手術(shù)時間，同時也不增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生率,，特別適合腹腔鏡下完成,。我們體會這種改良的吻合方法適用范圍也很廣，只要能找到胰管的開口并放入口徑相當?shù)囊鞴芗纯赏瓿晌呛希谝认俳M織薄,、質(zhì)地脆軟的情況下尤其適用,。