在剛過去的十余年中,，不光是臨床血液學和病理血液學,，還是細胞形態(tài)學自身，都在反思和認知細胞形態(tài)學的魅力和憋足。細胞形態(tài)學所面對的現(xiàn)狀,，謀發(fā)展則是百感交集又不得不思量的議題,。這里仍以一家之見，淺議細胞形態(tài)學自身發(fā)展的路,。

細胞形態(tài)學依然是一門傳統(tǒng)的分支學科,，需要加強學科互補、充實內涵,、修煉內功,、增強操作規(guī)范與質量管理、開設?？平虒W,。與時俱進，走自身發(fā)展的路,，以適應現(xiàn)代臨床血液學診治的基本需求,，繼續(xù)提供以簡便、實用,、快速為特長的自身價值,。

一、完善形態(tài)學診斷方法,，提升診斷力度

在細胞形態(tài)學的自身發(fā)展中,，首先認識到以骨髓細胞形態(tài)學為主的細胞形態(tài)學診斷有明顯不足，需要與其他形態(tài)學方法進行互補,，提升形態(tài)學診斷的力度,。

形態(tài)學涵蓋的范圍除了外周血細胞學、骨髓細胞形態(tài)學,，還包括骨髓組織病理形態(tài)學,、骨髓組織印片形態(tài)學以及其他穿刺細胞形態(tài)學，也有廣義上的淋巴組織病理形態(tài)學,。這些形態(tài)學方法都是同一層面的工作,，各有長處和不足，在一個實驗室或部門進行聯(lián)檢互補診斷的優(yōu)勢非常明顯,。單一的細胞形態(tài)學還是單一的骨髓組織病理學,，都不是好的診斷模式。

我們在2002年首先提出四片聯(lián)檢（血片,、骨髓涂片,、骨髓印片和骨髓切片）形態(tài)學診斷新模式。這一模式,，除了相互取長補短外,，還增加了骨髓組織病理學（包括免疫組化）的互補內涵,，可以明顯提升血液病，尤其是血液腫瘤（如MDS,、MPN,、MDS-MPN）分類分型診斷的可靠性和準確性，使WHO造血和淋巴組織腫瘤分類診斷的形態(tài)學部分得以很好的應用,。

除了本公眾號已經(jīng)介紹的案例外：“一例血細胞三系減少,、骨髓涂片提示再障而印片為成熟B細胞腫瘤”，“ 一例骨髓發(fā)現(xiàn)的大B淋巴瘤細胞白血病性骨髓侵犯”,。這2個病例，一例為骨髓印片形態(tài)學檢查彌補骨髓涂片檢查不足而確診成熟B細胞腫瘤,，另一例為骨髓切片和免疫組化提供的組織病理學依據(jù)而診斷大B細胞淋巴瘤白血病性浸潤,。細胞形態(tài)學對MPN中的PV、ET和PMF,，常缺乏診斷依據(jù),，而骨髓切片能提供骨髓增殖特征、巨核細胞簇狀移位生長與異形性特征和纖維組織增生特征（圖1）,，成為診斷這些髓系腫瘤的主要標準之一,。一些血液腫瘤的早期病變，常見骨髓涂片陰性而骨髓切片陽性,。

圖1  ET和PV骨髓切片巨核細胞

a為ET骨髓切片高細胞量的同時,，巨核細胞簇狀增殖，而且巨核細胞大而核葉增多,，無明顯異形性,；b為PV骨髓切片，粒紅巨三系增殖,，巨核細胞形態(tài)與ET有類似現(xiàn)象,；c為CML，增多的巨核細胞普遍為小型,，與ET和PV以及PMF的特征不同,。

圖2  PMF的骨髓纖維化和巨核細胞象

a為骨髓纖維化，纖維組織彌散性增生,；b為除了增生的纖維組織外,，巨核細胞呈大小不一和明顯的異形性，與ET,、PV和CML的巨核細胞特征不同,。

 圖3 部分血液腫瘤的早期病變

a為淋巴瘤早期的局灶性浸潤；b為AML緩解后早期復發(fā)的ALIP結構,；c為MDS的ALIP結構,。

 三,、連貫新技術，增強新認知和診斷上的可預見性

細胞形態(tài)學與現(xiàn)代新學科技術也是一個互補增長的關系,。新學科技術定義的或新發(fā)現(xiàn)的類型,，常帶給形態(tài)學上的回顧和認知。如Ph+ALL與大小不一及異形性原始淋巴細胞,；AML伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1與成熟（晚期階段）原始（粒）細胞以及核質發(fā)育不同步的早中幼粒細胞,；AML伴t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214與輕度增多的嗜堿性粒細胞和病態(tài)粒細胞；急性原始單核（或粒單）細胞白血病的杯狀核細胞（胞核凹陷超過直徑25%的原始細胞）與MPN1和FLT3-TID突變,；血小板正?；蛟龈摺⒕藓思毎秃巳~小圓形和（或）其他細胞病態(tài)造血AML與RPN1-EVI1,，以及典型的CML和APL形態(tài)與BCR-ABL1和PML-RARA,，等等。研究兩者之間的關系提升內涵,，是當前細胞形態(tài)學極其重要的又一個課題,。

不同方法整合、互補優(yōu)化,，可以更好地提供給臨床診療與預后評判方面的的指導信息,。在細胞形態(tài)學與現(xiàn)代新學科技術中，兩者互補關系最為密切的是流式免疫表型,。細胞學形態(tài)學以大類診斷或基本診斷見長,，流式免疫表型檢查重在異常細胞群的系列、克隆性,、抗原表達的增強,、減低或缺失或跨系性。由于流式免疫表型檢測迅速,、幾乎與細胞形態(tài)學同步,，是非常好的一對依賴性很強的診斷技術。從整體上說,，沒有細胞形態(tài)學,，流式免疫表型檢驗相當部分標本的診斷無所適從，沒有流式免疫表型,，細胞形態(tài)學相當部分的診斷也不會提高,。作為細胞形態(tài)學和流式免疫表型技術同步聯(lián)檢和發(fā)展的方向，需要合并為一個實驗室或部門,，并由互為洞悉的醫(yī)師或技師同步檢查發(fā)出檢驗診斷報告,。

如有可能，建立和完善與四片聯(lián)檢形態(tài)學互動的流式細胞儀,、細胞分子生物學等技術相結合的一個部門實驗室,，能更加明顯地增強實驗診斷的系統(tǒng)性,、互補性和準確性。 

四,、拓寬視野,、豐富細胞形態(tài)學內涵 

認知無止境。（細胞）形態(tài)學依然是一門實用性見長的科學,，迄今仍不缺探究和實用診斷價值的內涵,，造血細胞的世界依然豐富和精彩！諸如低核葉巨核細胞與MDS伴5q-,；大而高核葉巨核細胞與ET和PV,；大小不一與異形性巨核細胞與骨髓纖維化；骨髓印片清晰基質背景下裸核及巨核細胞簇或腫瘤細胞簇與骨髓纖維化（圖4）,；粒細胞為主無效性增生和巨（幼）變與維生素B12 缺乏性巨幼細胞性貧血（MA）,；aCML和MDS中常見胞體小和胞核小圓形及顆粒缺少中晚幼粒細胞的意義；腫瘤性成熟B,、T/NK細胞形態(tài)學；伴重現(xiàn)性遺傳學異常ALL形態(tài)學,；伴重現(xiàn)性遺傳學異常AML形態(tài)學,；JAK2、CALR或MPL突變陽性與陰性MPN形態(tài)學（圖5）,；免疫表型與形態(tài)學（圖6）,；細胞因子刺激形態(tài)學（圖7）；造血性凋亡細胞形態(tài)學,；病態(tài)造血細胞的界定或定義,；細胞免疫化學染色（圖8）的開展和改良，等等,。

 圖4 骨髓印片

59歲男性患者,，病理確診NHL４個月（脾大肋下6cm，Hb 61g/L,，WBC 4.8×109/L,，Plt 44×109/L）的骨髓印片象，淋巴細胞占90%以上,，造血細胞幾乎消失,，淋巴細胞與淋巴細胞之間可見淺紫紅色背景，可以提示伴有骨髓纖維化

圖5  JAK2V617F陽性與陰性MPN類型的臨床和實驗室異同

JAK2V617F陽性MPN,，除了一系血細胞明顯增高外,，常有其他血細胞的增高，而陰性MPN常不伴有其他血細胞的增高,，骨髓增殖也有類似現(xiàn)象

 圖6  ALL-L3與免疫表型 

免疫表型檢查已經(jīng)識別,，FAB分類的ALL-L3（原始細胞大,、胞質嗜堿性較豐富，胞質空泡亮而常呈珍珠樣排列,，為免疫表型成熟的B細胞,，曾被稱為成熟B細胞ALL），不是通常意義上CD34等陽性的ALL,。ALL-L3是以ALL為起病方式的Burkitt淋巴瘤白血病期,，也稱Burkitt細胞白血病。因此,，ALL-L3已不屬于現(xiàn)在使用的術語——B-ALL的范疇,。    

圖7 與細胞因子刺激相關的粒細胞和淋巴細胞

a、b為粒細胞集落刺激因子相關的粒細胞形態(tài)（嗜苯胺藍顆粒增加,、空泡和形態(tài)變異）,；c~h為不同形態(tài)的變異淋巴細胞，胞質細長伸展,，蝌蚪樣,、魚形狀、蜈蚣樣和飛機形狀等,，但與一般的不典型（異型）淋巴細胞和腫瘤性淋巴細胞形態(tài)又明顯不同

圖8  細胞免疫化學染色

a為CD41染色CML-AP中眾多陽性微小巨核細胞,；b為MDS中所見CD41陽性微小巨核細胞；C為急性巨核細胞白血病CD41染色陽性原始巨核細胞,；d為CD38染色顯示3個幼紅細胞樣漿細胞陽性和2個幼紅細胞陰性,。 

還有許多細胞的形態(tài)及其意義還是迷一樣的難讀。譬如巨核細胞胞核象與細胞成熟和異常（圖9）,；樹突細胞形態(tài)學,；原始幼稚細胞嗜堿性胞質的突起及其行為（圖10）；幼稚細胞脫落的嗜堿性胞質以及成熟細胞脫落的非嗜堿性胞質,；巨噬細胞等被感染時的特定形態(tài)學與病原微生物的種類,；慢性感染性疾病形態(tài)學（尤其是病毒整合細胞致使細胞腫瘤化形態(tài)學），等等,。

圖9  巨核細胞逸核樣形態(tài)

a為脫離母體的胞核（右上和右下方胞核）,；b為胞核分離半逸核狀；c,、d為多少不一的巨核細胞核被厚實和鼓起的顆粒擠向邊緣,。MDS和MDS-MPN-U標本

圖10 胞質突起與分離狀形態(tài)學 

a、b為原始紅細胞,，多個結節(jié)球狀,，由大到小或由小到大，結間縮??；c為早幼粒細胞胞質突起與分離狀,；d為淋巴細胞，胞質呈尾巴樣伸突的分離狀,；e為白血病原始細胞,，胞質瘤結節(jié)狀突起呈離體狀；f為原幼單核細胞胞質突起與分離狀,；g為骨髓瘤細胞的胞質突起與分離

五,、加強內功修煉、合理量化工作,，鞏固基本診斷在臨床上的口碑

從當前（細胞）形態(tài)學診斷中暴露出來的問題看,，（細胞）形態(tài)學檢查不是不能診斷許多疾病臨床期的問題，而是基本功不扎實和鏡檢時間不足的問題,。

基本功不扎實體現(xiàn)在形態(tài)學基礎不扎實（如新病種不了解,、臨床知識欠缺）、細胞形態(tài)掌握不扎實（細胞在自己的眼皮底下溜過）,。自信心不足也可以說是基本功不實的表現(xiàn),，由于形態(tài)學診斷需要足夠的基礎知識、工作經(jīng)驗,、形態(tài)學把握,，使整體上的工作難度加大。

形態(tài)學是經(jīng)典的經(jīng)驗性醫(yī)學,，工作一生也是與學習相伴隨的一生。一些體制和管理上的缺失,，也是造成部分形態(tài)學工作者閱片單調或觀察不細不全,、疾病了解欠深的原因，是進一步提升這一領域整體水平的一個瓶頸,。因此,，除了需要高尚的職業(yè)素養(yǎng)（自律自主）外，也需要通過制度的制定,、實施,、考核加以督促。

鏡檢時間不足是另一普遍的嚴重問題,。許多基層醫(yī)院檢驗科骨髓細胞形態(tài)學檢驗無專職人員或固定的檢查時間,，大醫(yī)院雖有專職人員和專門實驗室，但工作量常常負荷,，都會影響到仔細鏡檢和足夠的思考時間,，或多或少會出現(xiàn)一些不恰當?shù)幕蛴星啡钡脑\斷報告，或因檢查不細而造成疏忽和漏檢,。對此,，需要重視并通過工作量化的制定和保證來提高檢驗診斷的質量,，鞏固細胞形態(tài)學基本診斷技術在臨床上的口碑和地位。

六,、與時俱進,，重視常規(guī)進展、規(guī)范和管理

規(guī)范細胞形態(tài)學檢驗,，加強質量管理,，界定或定義一些有診斷意義細胞的形態(tài)共識，也是當前細胞形態(tài)學亟須解決的迫切議題,。

在常規(guī)方面,，需要重視一些細胞的參考區(qū)間，對沒有明確界定的細胞需要達成專家共識,，拓展細胞形態(tài)學檢驗的范圍,。諸如巨核細胞，由于歷史的原因,，在每一本專業(yè)教科書上的總數(shù)和分類參考值（標準）都是源自1960年一篇“10例正常骨髓象分析”的數(shù)據(jù),。這是不斷被簡單引用而忘了出處的結果，以致不少學者提出新的參考值,，包括產(chǎn)血小板型巨核細胞,。

由于巨核細胞不同形態(tài)學及其意義的識別，除了病態(tài)巨核細胞外,，如大型巨核細胞與小型巨核細胞,、高核葉巨核細胞與低核葉巨核細胞，它們的形態(tài)界定和數(shù)量意義,，也都需要補充到相關疾病的常規(guī)檢驗中,。

又如，髓系腫瘤中的原始細胞計數(shù),，為了計數(shù)的可靠性,，現(xiàn)在需要分類計數(shù)500個有核細胞。部分髓系腫瘤需要用到單系細胞分類,，便于對單系細胞異常程度做進一步評價,。如MDS、AML和MDS-MPN等髓系腫瘤是否存在明顯的病態(tài)造血,，就需要應用單系細胞分類,。在急性單核細胞白血病的細胞分類中，也需要單系細胞分類,，以確定原始單核細胞是否>80%（急性原始單核細胞白血?。┡c<>（急性單核細胞白血病）；反之,，幼單核細胞和單核細胞是否>20%或<>,。還有當髓系腫瘤與非髓系腫瘤并存時，如慢性中性粒細胞白血?。?/span>CNL）與漿細胞骨髓瘤（PCM）并存時,，則需要用到除去非髓系腫瘤細胞分類，即除去非髓系腫瘤細胞后,，再進行有核細胞分類,，以合理評判髓系細胞的增殖狀態(tài)。這些分類在相關的疾病檢驗中,，都需要作為常規(guī)項目,。

病態(tài)造血是許多髓系腫瘤診斷的重要指標，WHO和ELN都有對病態(tài)造血細胞作出數(shù)量定義,，是細胞形態(tài)學的重要認知和進展,。病態(tài)造血細胞的量化是形態(tài)學的進步，但是僅有這個還不夠,，如何界定病態(tài)造血細胞的形態(tài),，如何評判這個細胞是病態(tài)形態(tài)或不是病態(tài)，是需要有志之士進行更多的探究,。

FAB協(xié)作組（1976）修正的原始細胞,，WHO（2008）描述的原始細胞和原始細胞等同意義細胞，MDS形態(tài)學國際工作組（IWGM-MDS,，2008）共識的原始細胞,，歐洲白血病網(wǎng)絡（ELN，2010）共識的原始細胞,，歐洲白血病網(wǎng)絡（ENL）形態(tài)學組共識的血細胞等,，都是旨在提高腫瘤血液形態(tài)學報告（認識）的一致性。這些是我們需要根據(jù)國情學習和參照的樣本,。

質量管理的一個重要方面是形態(tài)學的兩級鏡檢復核制度、二級報告審核制度,，以及實驗室內的讀片討論制度,。即使學有專長者，有時會由于涂片差異或在不適當區(qū)域觀察被評價過度,；也可由于急促而過的閱片結果,，或技術經(jīng)驗不足，或結合其他資料分析不力等原因,，造成評估不足,；有時也確實存在疑難標本。因此，需要理性地認知,，盡可能規(guī)避不必要的檢查誤差和不恰當結論,，在實驗室內建立起相關的管理制度極其必要。

二級檢查是對一級形態(tài)學檢查質量的全面評定,，確認提出的初步診斷是否中肯,，并結合臨床和實驗室信息有無不適當、有無異常成分漏檢等,。二級報告審核制度是檢查即將輸送的報告單信息中有無遺漏的內容和錯誤,，包括用字等。

讀片討論制度,，大家暢談每一病例標本檢驗中的經(jīng)驗體會以及給出結論（疾病診斷）的思路和依據(jù),，結合當前學科的新信息，并討論存在的問題和差距,，以及可以解決的方法,。

形態(tài)學上一些術語或名字的規(guī)范（科學）與發(fā)展也是對立而統(tǒng)一的學問。對遺存的一些不適當或有誤的所謂“規(guī)范性”術語,，宜從社會進步角度去看待它,。諸如在白血病的FAB類型中，由急性非淋巴細胞白血病到AML,，AML的M1,、M2、M3,、M4,、M5、M6,、M7,、M0到M1、M2,、M3,、M4、M5,、M6,、M7、M0的表示,；血細胞膜表面復合體中,，如粒細胞的CD11b/CD18和血小板的GPIIb/GPIIIa……到CD11b-CD18和GPIIb-GPIIIa……，融合基因BCR/ABL,、PML/RARA……到BCR-ABL,、PML-RARA…的表示（專業(yè)程度上的認識），包括復合疾病中骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）應為骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）；如急性粒細胞白血病部分分化型和未分化型到AML不伴成熟型和伴成熟型的表示,，郎罕細胞（Langhans cell）與朗格漢斯細胞（Langerhans cell）的不同等（錯誤的糾正）,，等等。詳見2008年出版的《骨髓細胞學與病理學》第一章,，2013年出版的《白血病診斷學》第一章,。

隨著時代的進步，有的白血病分類類型的重要性已經(jīng)不再,，如部分M1與M2,、M2與M4、M4與M5之間的鑒別診斷,，不必過于拘泥,；有的類型不夠規(guī)范也無實際意義，如M4a,、M4b,、M4c，沒有必要再出現(xiàn)于分類診斷中,。

急性紅白血?。?span>M6）與MDS中的非紅系細胞（NEC）分類，因缺乏相互之間的一致性并考慮到疾病生物學特性,，已被取消,。髓系腫瘤原始細胞計數(shù)一致采用有核細胞（ANC）分類計數(shù)。

提升細胞形態(tài)學檢驗診斷的規(guī)范和質量管理項目還很多,，可以參考2015年出版的《骨髓檢查規(guī)程與管理》第一章和第七章骨髓檢查的管理,。

七、重視專業(yè)培養(yǎng),、宜設置?？平虒W

細胞免疫學、遺傳學和分子學,，是細胞學和病理學診斷需要了解的基礎,。有了充實的理論做指導，就會在形態(tài)學診斷的實踐中不斷地得到升華,，使經(jīng)驗上升為科學,。當前，從我國檢驗醫(yī)學的教學,、學科設置和繼續(xù)教育看，不能很好地反映這些內容與形態(tài)學診斷之間的密切互動和生動聯(lián)系,，加之前面所述的問題,，成為形態(tài)學診斷發(fā)展的另一個主要瓶頸。

細胞形態(tài)學已經(jīng)不是鏡下認識一些細胞并可以給出結論的事。從所必須掌握的與形態(tài)學相關學科的廣度和深度,、形態(tài)學診斷專業(yè)的廣度,、深度和難度看，宜開設形態(tài)學科或其亞專業(yè)學科教學,，加快形態(tài)學,，尤其是融合各分支學科，以形態(tài)學為主整合診斷學的復合型人才的培養(yǎng),。

八,、開發(fā)新的診斷技術和新的診斷方法

從上篇血液病診斷史中可以發(fā)現(xiàn)，血液病診斷的不斷向前,，都離不開診斷的工具（儀器）,、診斷的試劑和診斷的技術（上篇圖1）。因此,，充分了解歷史,、借鑒歷史（顯微鏡的發(fā)明，穿刺技術,、涂片技術和染色技術的出現(xiàn)）,，以現(xiàn)代新時期新理念以及對未來的洞察力，開展符合自身發(fā)展的新方法和新技術,。如開展細胞免疫化學染色,，開發(fā)新的標記技術，尋找特定染料的細胞染色鑒定細胞的特定成分,，開發(fā)和完善骨髓細胞自動染色以及自動識別的診斷儀器（自動化或智能化儀器）,。以形態(tài)學為基點，期待細胞形態(tài)學診斷工具,、診斷技術或染色技術技巧的再次突破,。

九、鏡檢前中后都需要結合臨床,，使診斷更貼近臨床