以上為解放軍307醫(yī)院的景一凡老師在“全國血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)討論2群”上傳的1個病例的骨髓涂片瑞氏染色。不料想這個病例引發(fā)了群友持續(xù)多天的熱烈討論,，不斷的從這個病例引申開來關(guān)于形態(tài)學(xué)未來的發(fā)展,。劇情有如當(dāng)年的“一個饅頭引發(fā)的血案”。不管大家信不信,，反正我是相信了?。?/p>

第一位開場人（景一凡 解放軍307醫(yī)院）：各位老師,，我這兒有個急性髓系白血病,，形態(tài)像單核：細(xì)胞大，核染色質(zhì)疏松,，核仁清晰1-3個不等,，胞漿豐富,，有細(xì)小粉紅顆粒，還可見細(xì)長奧氏小體,。細(xì)胞化學(xué)染色：POX：100%,，CE：9%，NSE：0%,。像這種情況是M2還是M5那,？謝謝大家。

第二位熱心群友（李洪文 鄂爾多斯中心醫(yī)院）：m2b,。（備注：好像這次“厚薄”比較肯定,，沒有使用撤銷功能，哈哈?。?/p>

第三位熱心群友（貴陽中醫(yī)院 曾強(qiáng)武）：POX酶集聚于細(xì)胞核凹陷處,，蠻像M2b的，期待結(jié)果,。（備注：“一起聊聊,，看圖片”的群主，一個以努力促進(jìn)血液形態(tài)學(xué)人員共同提高為使命的形態(tài)學(xué)人,，哈哈?。?/p>

第四位熱心群友（昆明醫(yī)科大附一院石洪瓊）：我首先考慮M5，檢查一下NSE染色是否成功了,，如NSE染色是成功的,，再考慮M4c。

第五位熱心群友（岳保紅-鄭州大學(xué)一附院）：WHO分型里沒有M2b的名稱,，M2b是中國自己命名的,，WHO中與之相一致的是AML-t（8；21）,，相應(yīng)融合基因是ETO,，屬伴有成熟跡象的AML，所以現(xiàn)在要說是M2b（AML-t（8:21）-ETO）必須檢測到ETO陽性,，不論有無異常中幼粒細(xì)胞,。將來的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析和報告可能不以細(xì)胞分類（數(shù)字）為主了，更多是細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述,。

第六位熱心群友（楊軍軍-溫州醫(yī)大附二院血液病實驗室）：目前的骨髓報告是依據(jù)形態(tài)而報告的,，國內(nèi)許多單位（包括三甲）都無法實行WH0診斷報告，但是在分析時可留后路,，提示結(jié)合其他綜合考慮,。而不是一味跟著WH0轉(zhuǎn)，我們應(yīng)該有適合我國國情的WH0，就象FAB一樣,。

第七位熱心群友（楊再林-第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）：WHO是基于MICM技術(shù)下的綜合診斷體系,，形態(tài)學(xué)是其中重要組成部分，不可單獨剝離出來談,，并且在WHO里面保留原FAB體系下的形態(tài)學(xué)分類,，并在WHO里面明確寫明。但現(xiàn)國情是能把MICM做全的單位又有多少,？所以形態(tài)學(xué)的價值在現(xiàn)行國情下尤其有重要指導(dǎo)價值,。

第八位熱心群友（潘智勇-溫州醫(yī)科大學(xué)）：又是一場以楊老師為代表的F派與岳老師為代表W派的巔峰對決；再開個英文測字玩笑：＂F＂豎沒有向上出頭,，似乎預(yù)向上發(fā)展動力不足,，＂W＂4條45度直豎，向上張口,，似乎預(yù)向上發(fā)展動力十足,，但上大下小，根基不穩(wěn)……

…………………………

以上為摘引的部分群友的較有代表性的觀點,。因為流式細(xì)胞學(xué),，基因檢查等結(jié)果還沒有出來，討論還在繼續(xù)著,。非常期待著這些結(jié)果出來,！

這時群主發(fā)英雄帖了，原文如下：

形態(tài)學(xué)何去何從,？

這兩天群里對于形態(tài)學(xué)的地位,、發(fā)展有很多討論。

哪位認(rèn)領(lǐng)題目,，總結(jié)下討論內(nèi)容,！

求熱心人士！

這時有位熱心群友馬上想出題目（王劍超-浙中大附二醫(yī)院）：題目是“一份骨髓病例報告引發(fā)的形態(tài)學(xué)討論”

半天沒有人接招,，這時有一位不知天高地厚的家伙跳出來：“ 群主我來嘗試一下寫,。我主要以做形態(tài)學(xué)為主，流式也花了比較長時間學(xué)習(xí)和實踐,。分子及遺傳也自學(xué)了些。我從我這些年體會談下”,。

這個人是誰,？簡單介紹下。本人,，呂占武,，在獨立實驗室廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心從事骨髓細(xì)胞及組織形態(tài)學(xué)檢測工作。到今年4月不長不短正好從業(yè)8年了。

大家肯定很想知道下我對這個病例的觀點吧,？

我簡單說下：這個病例我認(rèn)為根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué),，第一步：診斷急性髓系白血病，可排除急性早幼粒細(xì)胞白血?。▊渥?，如果認(rèn)為自己是形態(tài)學(xué)人，這點功力沒有的話,，可能醫(yī)生會瞧不起你的啊,，哈哈！?。?；第二步：鑒于似乎有M2b的形態(tài)學(xué)特點，建議臨床做AML1/ETO融合基因檢查,，甚至有些人可以寫上考慮或不排除M2b等字眼,，我個人認(rèn)為即使寫在報告上也不算過吧（備注，如果認(rèn)為自己是形態(tài)學(xué)人,，這點功力還應(yīng)該需要的啊,，哈哈！?。?；第三步：若AML1/ETO融合基因陽性，診斷AML伴AML1/ETO融合基因陽性,，建議臨床進(jìn)一步做c-kit基因,；若AML1/ETO融合基因陰性，建議做FLT3,、NPM1等基因檢查（備注,，如果認(rèn)為自己是形態(tài)學(xué)人，如果有這般功力,，醫(yī)生會很另眼相看你的啊,，哈哈！?。?。最后我還是想悄悄的告訴大家，我的心里認(rèn)為本例AML1/ETO融合基因陽性的可能性比較小,。想知道為什么嗎,？暫時不告訴，咱們拭目以待吧,！

通過這個病例討論,，我總結(jié)了下群友的意見大概有以下幾點。我也談?wù)勛约旱囊稽c感受吧！

問題一,、全面采用WHO對于急性白血病的MICM分類方法,，還是依然使用FAB分型，或者二者混用,？

關(guān)于這個問題,，我們還是從MICM和FAB的關(guān)系談起。FAB是主要基于形態(tài)學(xué)的分類方法,，而MICM是基于形態(tài)學(xué),、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的分類,。前者是后者的基礎(chǔ),，后者是前者隨著技術(shù)手段不斷發(fā)展的必然結(jié)果。MICM分類主要包括兩類（還有其他類,，在這不做討論）：特指型（指的是伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常）和非特指型,。換句通俗的話說，特指型的就是隨著發(fā)現(xiàn)新的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常后,，把這部分從非特指型的一類中拉出來,；這類白血病可能是具有特殊的形態(tài)學(xué)，或基于預(yù)后不同需要而進(jìn)行的劃分,；這類白血病因為有特殊的融合基因,，或表觀遺傳學(xué)的不同，導(dǎo)致現(xiàn)在或未來可以采取特殊的治療,，即現(xiàn)在提的最熱的所謂“精準(zhǔn)醫(yī)療”,。特指型目前主要包括大概和FAB相一致的M3、M2b及M4E0等,，留在非特指型的大陣營中還有M1,、M2a、M4（除外M4E0）,、M5,、M6、M7（除外部分有遺傳學(xué)異常的）,。

FAB分型強(qiáng)調(diào)的是診斷,，MICM除了需要提供明確診斷外，更是把預(yù)后分層提到了一個新的高度,。在以前各類型的AML采用的治療基本一致,，況且沒有首先診斷，就無法談后續(xù)的治療,；目前隨著靶向治療的不斷開展，AML的治療越來越個性化了。經(jīng)過以上的講解,，相信大家覺得其實二者并不矛盾或相排斥的,，其實是一個不斷技術(shù)發(fā)展和治療發(fā)展的綜合結(jié)果。

鑒于目前在國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院,，僅有形態(tài)學(xué)平臺,，現(xiàn)在的條件只能采用FAB分型。甚至是三甲醫(yī)院,，無法完全把各技術(shù)平臺都建立起來,，即使平臺建立起來了，人才培養(yǎng)也是個較漫長的過程,，或者因費用的因素,，也無法完全采用MICM分型，多數(shù)情況下還是采用MICM和FAB分型混著用,。

筆者所在的獨立實驗室工作,，血液各技術(shù)平臺均已建立，而且運行良好,。因為面對的醫(yī)院眾多,，層次不同，也同樣無法做到完全采用MICM分型,。多數(shù)時候形態(tài)學(xué)還是以FAB分型,，最后通過我們公司自創(chuàng)的GPS報告，加以綜合各平臺結(jié)果,，采用MICM分型法給出最終診斷,。估計如果我每次白血病只是寫AML，不按FAB分型的話,，是無法滿足臨床醫(yī)生的需求的,，更別談科室發(fā)展，我本人應(yīng)該也早回家歇著了,，哈哈,！

筆者認(rèn)為采用MICM和采用FAB分型并不是個是非對錯的問題，必須視具體情況而定,。在條件沒有具備情況下,，或以FAB為主或二者混著用；當(dāng)條件逐步具備后,，可從混著用過度到完全采用MICM分型,。

問題二、目前做血液細(xì)胞形態(tài)學(xué),，主要為檢驗技師出報告,。鑒于合規(guī)性及經(jīng)驗性問題,，單純形態(tài)學(xué)報告的程度應(yīng)該怎么掌握？

就如上述所談的,，單純的形態(tài)學(xué)報告筆者認(rèn)為還是或者無奈只能采用FAB分型的報告方法,。正如我在所討論的病例中的觀點，可采用分步診斷法,。診斷步驟為：1,、首先通過形態(tài)學(xué)觀察確定是否急性白血病,；2,、形態(tài)結(jié)合細(xì)胞化學(xué)確定是急髓還是急淋（當(dāng)然少數(shù)情況下，可以借助流式細(xì)胞學(xué)手段綜合判斷）,，若是M3我覺得應(yīng)該可以在這步完成形態(tài)學(xué)診斷,；3、若形態(tài)學(xué)確診為M3,，可以建議做PML/RARa融合基因進(jìn)一步確診并同時做FLT3等基因,。若形態(tài)懷疑為M2b或M4E0，可寫考慮或不排除語句（最好不要直接診斷）,，應(yīng)建議臨床進(jìn)一步做相關(guān)基因及c-kit基因檢查,。若形態(tài)學(xué)不是上述兩種情況，直接建議做FLT3,、NPM1等突變基因檢測,。

什么情況下，形態(tài)學(xué)就能做出明確診斷呢,，程度如何把握呢,？因為大家經(jīng)驗等不同，回答可能不一致,。我談下我的體會吧,！

1、缺鐵性貧血：若血常規(guī)及鐵染色均支持,，形態(tài)學(xué)符合并能排除其他的血液腫瘤,。應(yīng)該可以做出診斷，最好建議臨床積極尋找病因,。

2,、巨幼細(xì)胞貧血：若臨床、血常規(guī)及形態(tài)學(xué)符合,，并能排除如MDS或M6,。應(yīng)該可以做出形態(tài)學(xué)診斷，最好建議做葉酸/維生素B12檢查,。若補(bǔ)充葉酸/維生素B12后,，血紅蛋白升幅不明顯,，需要進(jìn)一步復(fù)查排除MDS。

3,、再生障礙性貧血：若血常規(guī)及臨床支持,，在確保取材良好的情況下，形態(tài)學(xué)典型并能排除如MDS或AL等,，應(yīng)該可以做出診斷，最好建議多部位取材或骨髓組織活檢,。年輕人的AA比較容易診斷,，年齡大的相對要多注意排除MDS。診斷時取材一定要良好,，必須同時有骨髓小粒和油滴（老年人有時候油滴多）,。當(dāng)涂片外觀明顯顯示的是稀釋或凝塊樣的標(biāo)本，絕不能輕易診斷,。筆者碰到1例第一次取材骨髓涂片和活檢增生度均很低,，僅發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞比例超過10%，經(jīng)過一段時間多次取材后,，逐步轉(zhuǎn)為典型的AML（M5）,。

4、骨髓增生異常綜合征：RAEB-I和RAEB-II相對容易診斷,。小于5%的原始細(xì)胞的MDS診斷,，我的體會是最好能找到2-3%的原始細(xì)胞，環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞及巨細(xì)胞的病態(tài)最可靠和容易識別,，還有核高度畸形及奇數(shù)核,、雙核中幼粒及環(huán)桿狀粒細(xì)胞等。不太可靠的病態(tài)造血如空泡,、雙核,、核出芽、粒系顆粒減少等,。建議在形態(tài)學(xué)診斷后,，積極建議做骨髓染色體核型分析及基因突變檢測等。

5,、骨髓增殖性腫瘤：臨床,、血常規(guī)及脾是否腫大對診斷很重要。如血小板增多癥患者,，出現(xiàn)過栓塞等癥狀,，原發(fā)性的可能性大。血常規(guī)一定要區(qū)別是一系,，二系或三系增高,，如三系同時增高的,，多數(shù)會診斷為腫瘤性；一系增高的,，如血紅蛋白,，多數(shù)是繼發(fā)的。形態(tài)學(xué)需要多觀察巨核細(xì)胞的形態(tài),。如ET的巨核細(xì)胞象鹿角狀,，核較淺染；PMF的象云朵狀,，核形怪異,，核較深染等。

6,、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤：腺癌因為形態(tài)學(xué)特點較明顯,，一般可以確診；神經(jīng)母細(xì)胞瘤形態(tài)學(xué)結(jié)合年齡階段,，一般可以做成較準(zhǔn)確的提示,；惡性黑色素瘤若看見明顯黑色素，也可以高度提示,；有些腫瘤沒有明顯的細(xì)胞團(tuán),，類似淋巴瘤細(xì)胞樣，要注意區(qū)別,。筆者建議遇到如果骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤,，若沒有發(fā)現(xiàn)明顯的其他部位病灶，建議進(jìn)一做骨髓組織活檢,，明確診斷甚至很多時候可以積極指導(dǎo)醫(yī)生尋找原發(fā)病灶,，如前列腺、胃腸道,、肺,、乳腺等。

問題三,、關(guān)于細(xì)胞比例和形態(tài)描述的權(quán)重如何,？

在病例討論中鄭州大學(xué)一附院岳保紅老師提到將來的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析和報告可能不以細(xì)胞分類（數(shù)字）為主了，更多是細(xì)胞形態(tài)學(xué)描述,。

對于血液腫瘤的診斷無任是FAB和MICM的分型方法,，都包括數(shù)量和形態(tài)兩部分。二者均不可偏廢,，只是在不同的情況下,，兩者的重要性可能不太一致。

例如多發(fā)性骨髓瘤的診斷,，以前多強(qiáng)調(diào)瘤細(xì)胞數(shù)量要大于或等于15%,，才能診斷,。后來在診斷標(biāo)準(zhǔn)中對量的強(qiáng)調(diào)沒有太嚴(yán)格，比如臨床有明顯的骨質(zhì)破壞及骨痛等臨床癥狀,，骨髓細(xì)胞學(xué)中若能找到典型的骨髓瘤細(xì)胞即可診斷,。實際上當(dāng)這類型的患者做骨髓組織活檢，加做免疫組化后通常顯示瘤細(xì)胞量會大于30%,。造成二者之間數(shù)量差別較大的原因可能是：1.骨髓瘤細(xì)胞通常呈灶性分布,；2.患者多骨質(zhì)疏松，不容易穿刺,。

     關(guān)于量變和質(zhì)變的哲學(xué)原理告訴我們：量變是質(zhì)變的基礎(chǔ),，質(zhì)變是量變的必然結(jié)果。例如：MDS到AML的轉(zhuǎn)變就是量變到質(zhì)變的典型例子,。當(dāng)原始細(xì)胞小于5%，總稱為低危型MDS,；原始細(xì)胞在5%-10%,，稱為MDS（RAEB-I）；原始細(xì)胞在11%-20%,，稱為MDS（RAEB-II）,；當(dāng)大于20%，稱為急性髓系白血病,。

其他的方法能否完全替代人工對血細(xì)胞的計數(shù)呢,？本人認(rèn)為其他方法可以部分校準(zhǔn)人工計數(shù)的偏差，但是不能替代,。最常見的手段如流式細(xì)胞術(shù)能較好的計數(shù)細(xì)胞比例,，而且因其速度快，計數(shù)細(xì)胞量大,，具有一定的優(yōu)勢,。但是我們也要注意到，流式細(xì)胞學(xué)在計數(shù)目標(biāo)細(xì)胞比例常較骨髓細(xì)胞學(xué)計數(shù)低的比較多,。原因是：1,、抽取骨髓液樣本時，需要的量較多,，造成骨髓液較多的稀釋,；2、另外大細(xì)胞在離體的骨髓液中及檢測前處理中容易破碎,。更多的應(yīng)該把流式細(xì)胞術(shù)計數(shù)作為人工計數(shù)的補(bǔ)充：1,、當(dāng)在人工計數(shù)比例較低或未發(fā)現(xiàn)，而流式細(xì)胞術(shù)計數(shù)較多時,，應(yīng)該重新認(rèn)真閱片,，防止漏診,；2、人工計數(shù)比例顯著高于流式細(xì)胞術(shù)計數(shù)時,，也應(yīng)該要認(rèn)真分析原因,，找到合適的理由解釋兩者之間的差距。

在計數(shù)細(xì)胞的時候,，不僅要注意我們感興趣的細(xì)胞比例,，有時候其他類型的細(xì)胞比例對最終的診斷會產(chǎn)生很重要的作用。例如在原始細(xì)胞數(shù)量較少的MDS與M6相鑒別時,，若除去原始細(xì)胞后,，整個背景幾乎剩下的是紅系，粒系和巨核細(xì)胞增生明顯抑制,，宜診斷M6,，反之應(yīng)診斷為MDS；原始細(xì)胞數(shù)量較少的M2b與MDS相鑒別時,，要注意紅系和巨核細(xì)胞增生是否明顯抑制,，同時還需要觀察細(xì)胞形態(tài)學(xué)的差異及是否易見奧氏小體。

在美國,，一般計數(shù)的工作都是由技術(shù)人員完成后,，再把計數(shù)結(jié)果和骨髓/外周血片提交給血液病理醫(yī)生。血液病理醫(yī)生這時候會把主要精力觀察細(xì)胞的形態(tài),，若發(fā)現(xiàn)技術(shù)人員計數(shù)出現(xiàn)較大的偏差時,，而這種偏差可能會造成不同的診斷時，醫(yī)生會自己親自動手進(jìn)行人工計數(shù),，甚至?xí)鄠€人計數(shù),，最后給出個較恰當(dāng)?shù)谋壤９P者在美國進(jìn)修期間就曾經(jīng)多次和我的帶教老師共同計數(shù)同一份病例的細(xì)胞比例,。

問題四,、在綜合診斷逐步推廣的背景下，單純的形態(tài)學(xué)及形態(tài)學(xué)人如何去定位及發(fā)展,？

    綜合診斷在國內(nèi)的逐步推廣應(yīng)用是未來不以人意志為轉(zhuǎn)變的發(fā)展的必然趨勢,，每個做形態(tài)學(xué)的人都要意識到這點，積極適應(yīng)這種改變,。形態(tài)學(xué)人如何在目前的狀況下去適應(yīng)呢,？筆者談?wù)勎业囊稽c體會。

 1,、轉(zhuǎn)變抵觸的心態(tài),，努力學(xué)習(xí)新知識。最好大家能買一套2008年甚至即將出版的新的WHO書。用最新知識,、觀點武裝自己,。若有條件，努力從現(xiàn)在開始學(xué)習(xí)其他平臺的技術(shù),，及早做好技術(shù)儲備,。

2、經(jīng)常把自己看過的單純形態(tài)學(xué)結(jié)果和流式細(xì)胞學(xué),、分子生物學(xué)等技術(shù)平臺的結(jié)果對照,。如淋巴瘤診斷，流式一般能給出定性結(jié)果,，通過反復(fù)和形態(tài)學(xué)比較后,，更好的掌握淋巴瘤的形態(tài)學(xué)特點，甚至可以提示類型,。還包括其他一些特殊病例,、少見或罕見病例等。

3,、對于不能完全肯定診斷的,，積極建議做其他及相關(guān)檢查明確診斷，如此反復(fù)也能促進(jìn)形態(tài)學(xué)診斷水平的提高,；對于能完全形態(tài)學(xué)診斷的，積極建議分子生物學(xué)診斷,，協(xié)助醫(yī)生做好預(yù)后分層,，同時反過來我們也許可以發(fā)現(xiàn)些許形態(tài)學(xué)的差異。

4,、努力鉆研流式細(xì)胞學(xué)及其他技術(shù)平臺不能完全覆蓋的疾病,，如再障、骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病,。這時候醫(yī)生最需要我們形態(tài)學(xué)人出手的時候,，我們一定要敢于亮劍。

5,、努力盡可能詳細(xì)的描述細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點,，找到一些目前還沒有發(fā)現(xiàn)的有共同形態(tài)學(xué)特征的一類疾病。這些疾病可能就是未來找到新的基因的基礎(chǔ),，甚至開創(chuàng)如M3樣的靶向治療,。

其實通過這個病例的討論，還涉及到很多的問題,，如延伸問題一,、做綜合性診斷目前國內(nèi)還欠缺的條件？如何去克服這些困難？延伸問題二,、綜合報告怎么做,，由誰來主導(dǎo)做？綜合性人才怎么樣培養(yǎng),？延伸問題三,、等等。因為個人知識,，經(jīng)歷等原因現(xiàn)在想的不深入,，在此不做討論。

最后感謝群主給我的這個機(jī)會,，認(rèn)識這么多形態(tài)學(xué)同行,。文中的有些觀點不一定正確，僅僅能代表的是我自己的觀點,。