來源：血液病整合診斷

小編在征得盧興國老師的同意，轉(zhuǎn)載他的文章以及發(fā)于他的微信平臺(tái)：血液病整合診斷  的文章,，血液專業(yè)的指南,！值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)收藏！感謝原作者的辛苦付出,！

在法美英（FAB）分類,、歐洲白血病網(wǎng)（ELN）共識(shí)、世界衛(wèi)生組織（WHO）造血和淋巴組織腫瘤分類以及國際MDS形態(tài)學(xué)工作組（IWGM-MDS）的髓系腫瘤原始細(xì)胞描述或共識(shí)報(bào)告中,，雖都有對(duì)原始細(xì)胞的界定或描述,，但實(shí)際上髓系原始細(xì)胞類型和形態(tài)是復(fù)雜的,。這里，介紹我們對(duì)原始細(xì)胞的理解與把握,，在形態(tài)學(xué)檢查中既要掌握特定的原始細(xì)胞,，也要了解一些其他形態(tài)，在多數(shù)情況下,，評(píng)判某一原始細(xì)胞的系列屬性,，往往采用多信息（多參數(shù)）的整體方法，包括形態(tài)學(xué)之外的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室信息,、臨床特征以及臨床的診治等信息,。 

一、原始細(xì)胞無顆粒與有顆粒（I型和II型原始細(xì)胞）

髓系腫瘤原始細(xì)胞的胞質(zhì)顆粒是評(píng)判的一個(gè)主要指標(biāo),。上世紀(jì)70年代前,，一般認(rèn)為原始（粒）細(xì)胞無顆粒，當(dāng)出現(xiàn)顆粒是即視為早幼粒細(xì)胞,。

1976年FAB提出急性髓細(xì)胞白血病的FAB分類時(shí),，將原始細(xì)胞分為無（嗜苯胺藍(lán)）顆粒原始（粒）細(xì)胞和有少許（a few）嗜苯胺藍(lán)顆粒原始（粒）細(xì)胞（詳見本微信公眾號(hào)本次主題感想談第二篇——FAB、WHO,、ELN和IWGM-MDS描述或共識(shí)的髓系腫瘤原始細(xì)胞）,，早幼粒細(xì)胞則是有許多（numerous，many）嗜苯胺藍(lán)顆粒者,。

a few是幾個(gè),、一些、少許,，以及許多都是不確定的比較模糊的數(shù)量,，不便于把握。1982年FAB對(duì)AML與MDS中的原始細(xì)胞作了修正和定義（表1）,，但仍沒有涉及胞質(zhì)顆粒的量化,。 

表1 FAB協(xié)作組修正的原始細(xì)胞范疇和形態(tài)學(xué)（1982） 

我們?cè)诨仡櫺钥偨Y(jié)了195例AML的原始細(xì)胞特征后，在兼管顆粒數(shù)量與胞質(zhì)的嗜堿性程度,、胞質(zhì)的量、胞體和胞核的大小和異形性以及異常核仁或明顯核仁有無的同時(shí),，于1986年（盧興國,，陳朝仕，王振生.浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),，1986,，15：258-262）提出以胞質(zhì)顆粒20顆為主要標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分，II型原始細(xì)胞（<>顆）和早幼粒細(xì)胞（>20顆）,，進(jìn)行綜合評(píng)判,。1991年Goasguen等總結(jié)的原始細(xì)胞無顆粒和有顆粒,，并把有顆粒原始細(xì)胞分為I型、II型和III型（表2）,；20顆粒作為界定I型與II型原始細(xì)胞的評(píng)判條件,，但對(duì)于III型原始細(xì)胞，除了胞核特點(diǎn)外,，顆粒在20顆以上的范圍界定仍沒有,，有人定為100顆。III型原始細(xì)胞主要見于t(8,；21)(q22,；q22)易位的AML伴成熟類型。   

表2 MDS 中I型,、II型和III型原始細(xì)胞（Goasguen JM et al,，1991）

WHO在1999年發(fā)表的造血和淋巴組織腫瘤分類報(bào)告和2001年出版的造血和淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)藍(lán)皮書中，描述的原始細(xì)胞都可以有少許嗜苯胺藍(lán)顆粒,；在2008年出版的藍(lán)皮書中,，將原始細(xì)胞分為無顆粒和有顆粒。

2008年國際MDS形態(tài)學(xué)工作組（IWGM-MDS）共識(shí)報(bào)告骨髓增生異常綜合征（MDS）的原始細(xì)胞形態(tài),，主要有三條新的認(rèn)識(shí)：一是將無顆粒的原始細(xì)胞替代過去的I型原始細(xì)胞,，將有顆粒的原始細(xì)胞替代II型和III型原始細(xì)胞；二是從有顆粒原始細(xì)胞和正常形態(tài)早幼粒細(xì)胞中區(qū)分出病態(tài)（異常）的早幼粒細(xì)胞,；三是應(yīng)有足夠的細(xì)胞分類數(shù)來提高MDS中原始細(xì)胞增加（%）的可靠性,，以提高MDS的診斷。詳見本微信公眾號(hào)本次主題的另一文——FAB,、WHO,、IWGM-MDS和ELN描述或共識(shí)的髓系腫瘤原始細(xì)胞。

2010年ELN在FAB和WHO的形態(tài)基礎(chǔ)上,，確認(rèn)原始細(xì)胞分為無顆粒和有顆粒,。有顆粒的比FAB的II型原始細(xì)胞為多但仍具有原始細(xì)胞的其他特征者。對(duì)不能識(shí)別某一系列的原始細(xì)胞指定為“原始細(xì)胞,，不另作分類”,。詳見本微信公眾號(hào)本次主題的另一文——ELN共識(shí)原始細(xì)胞形態(tài)學(xué)。 

二,、無顆粒和有顆粒原始細(xì)胞的進(jìn)一步認(rèn)知

1．原始細(xì)胞主要用于髓系腫瘤,，如急性髓細(xì)胞白血病（AML）,、骨髓增生異常綜合征（MDS）,、骨髓增殖性腫瘤（MPN）和骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN），包括原始粒細(xì)胞（主要者）和原始單核細(xì)胞等。少數(shù)情況下,，還包括無形態(tài)學(xué)特征或不典型形態(tài)或經(jīng)一定檢查難以識(shí)別的原始細(xì)胞（可以是原始淋巴細(xì)胞等）,。

2．不能識(shí)別系列的原始細(xì)胞，可以按ELN的共識(shí),，歸類為“不另作分類原始細(xì)胞”是比較適當(dāng)?shù)摹?/span>

3．II型,、III型原始細(xì)胞的顆粒，一般以20顆為界定,，相當(dāng)于1976年之前普遍認(rèn)為的早期早幼粒細(xì)胞,，但不認(rèn)為等于早幼粒細(xì)胞；II型,、III型原始細(xì)胞的胞核和胞質(zhì)的基本形態(tài)仍具有原始細(xì)胞特點(diǎn)者,，或者在AML形態(tài)學(xué)中，依然符合AML診斷的細(xì)胞學(xué)基本特點(diǎn),。

4．IWGM-MDS和ELN共識(shí)的將原始細(xì)胞分為無顆粒和有顆粒,，作為細(xì)胞學(xué)用語是比較適當(dāng)?shù)摹?/span>

5．有顆粒原始細(xì)胞的胞質(zhì)顆粒，可以較多,，但這種顆粒較多原始細(xì)胞,，常是核質(zhì)發(fā)育不同步或有異形性改變的細(xì)胞，而且通常不是比較粗大嗜苯胺藍(lán)顆粒和細(xì)胞規(guī)則的正常形態(tài)原始細(xì)胞,。

6．顆粒原始細(xì)胞的胞質(zhì)異常特征：顆粒著色不如正常的紫黑色,，較細(xì)小或大小不一，可以局限于某一區(qū)域,；胞質(zhì)淺紅色區(qū)域,，相當(dāng)于不完全發(fā)育或發(fā)育異常的高爾基體，可以存在（圖1~4）,。

7．顆粒較多原始細(xì)胞比顆粒少的原始細(xì)胞更不表達(dá)CD34,，甚至HLA-DR。

圖1 MDS標(biāo)本骨髓原始細(xì)胞

a,、b為顆粒原始細(xì)胞,，形態(tài)1個(gè)正常1個(gè)異常，上方為連在一起的2個(gè)裸核巨核細(xì)胞（a）,；c為無顆粒原始細(xì)胞,，一邊有一長伸突的胞質(zhì)，這種胞質(zhì)最后游離 

圖2 無顆粒（I型）和有顆粒（II型）原始細(xì)胞

a為無顆粒原始細(xì)胞（中間靠右上5個(gè),，胞質(zhì)無顆粒）和顆粒型原始細(xì)胞（左邊靠左5個(gè)）,；b為顆粒原始細(xì)胞；

圖3 無顆粒（I型）和有顆粒（II型）原始細(xì)胞

a為顆粒原始細(xì)胞,，胞質(zhì)可見淺紅色區(qū)域和少許較小顆粒；b為顆粒原始細(xì)胞[t（8;21）（q22;q22）；RUNX1-RUNX1T1陽性標(biāo)本],，顆粒較多但仍有原始細(xì)胞的其他形態(tài)特征（箭頭）

 圖4 無顆粒（I型）和有顆粒（II型）原始細(xì)胞

a為2個(gè)顆粒原始細(xì)胞和2個(gè)無顆粒原始細(xì)胞,；b為顆粒細(xì)小原始細(xì)胞

三、原始細(xì)胞的典型形態(tài)

原始細(xì)胞的典型形態(tài)有三：一是Auer小體,；二是胞質(zhì)顆粒,；三是相當(dāng)于發(fā)育不完善或異常發(fā)育高爾基體的淺紅色胞質(zhì)染色區(qū)。這三個(gè)形態(tài)特征者,，最具特異性的Auer小體,，它是粒系或單核系原始細(xì)胞最特異的標(biāo)記。無顆粒原始細(xì)胞的形態(tài)特征常不如顆粒原始細(xì)胞明顯,。

腫瘤性原始細(xì)胞形態(tài),，實(shí)際上非常復(fù)雜，可以正常,，也可以異常,。原始細(xì)胞異常包括胞體變化：增大（大型或巨大型原始細(xì)胞）、過?。ㄐ⌒驮技?xì)胞或侏儒型原始細(xì)胞）和異形性,；胞核異常：大核仁、多核仁,、明顯突出核仁,，染色質(zhì)粗糙而不平整，雙核,、核小體或核碎裂,，不規(guī)則狀胞核核形；胞質(zhì)異常：諸如染色明顯紅染或明顯嗜堿性,，Auer小體,，大塊狀胞質(zhì)突起或分離，空泡形成,、含有包含體或吞噬物,。

四、骨髓原始細(xì)胞印片和切片形態(tài)

在骨髓印片標(biāo)本中,，原始細(xì)胞形態(tài)基本上與涂片上相同,，不過清晰性稍差（圖5）。

在骨髓切片標(biāo)本中,，不能區(qū)分原始細(xì)胞有顆粒和無顆粒,。正常及一般的切片標(biāo)本中，原始粒細(xì)胞很少,，散在性分布于骨小梁旁和造血主質(zhì)中（圖6）,。原始（粒）細(xì)胞較大,、常見較厚的核膜，胞質(zhì)較少,、胞核較大而異染色質(zhì)明顯（與原始淋巴細(xì)胞相比明顯不及）,，可見1個(gè)以上清晰的核仁?；佳耗[瘤時(shí),，造血組織原始粒細(xì)胞增加的常見規(guī)律是始于骨小梁，然后向造血主質(zhì)區(qū)移動(dòng),。

圖5 印片髓系腫瘤原始細(xì)胞

a為原始細(xì)胞散在性分布增加（左右上下方都有多個(gè)原始細(xì)胞）并有聚積趨向,，AML緩解后早期復(fù)發(fā)；b為原始細(xì)胞聚積,，并有形成結(jié)節(jié)趨向,，中上方一個(gè)原始細(xì)胞胞質(zhì)有一條Auer小體；c為3個(gè)原始細(xì)胞緊密圍聚在一起,，周圍有許多凋亡細(xì)胞,，AML標(biāo)本

圖6 原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞

a圖箭頭指處為原始粒細(xì)胞，常單個(gè)（少數(shù)可2個(gè)）分布于小梁旁區(qū)或間區(qū)之血管周圍,，核膜較厚,，可見1個(gè)以上清晰的核仁，深藍(lán)色或暗紫色,，在淺藍(lán)色的常染色質(zhì)內(nèi),，可見大小不等的異染色質(zhì)顆粒；b圖箭頭指處為三只早幼粒細(xì)胞,，胞質(zhì)較豐富,，有時(shí)呈很淺的淺紅色 

由于骨髓切片中原始細(xì)胞與早幼粒細(xì)胞區(qū)分的特征常不如涂片明顯，原始細(xì)胞的估計(jì)百分比可以高于骨髓涂片,，兩者一起檢查可以避免明顯的不一致性,，但切片中的叢簇或片狀浸潤則具有惡性增殖的特點(diǎn)（圖7~8），與骨髓涂片細(xì)胞學(xué)聯(lián)檢可以加強(qiáng)形態(tài)學(xué)對(duì)原始細(xì)胞的評(píng)估力,。組織免疫化學(xué),，CD34早期階段原始細(xì)胞（無顆粒原始細(xì)胞）陽性，晚期階段原始細(xì)胞（顆粒原始細(xì)胞）一部分陽性,；MPO陽性,、CD33和CD13陽性。

圖7 骨髓切片髓系腫瘤原始細(xì)胞

a為AML不伴成熟型的原始細(xì)胞,；b為CML原始早幼粒細(xì)胞密集性片狀浸潤,，原始細(xì)胞與早幼粒細(xì)胞雖不容易明確區(qū)分，但片狀增生結(jié)構(gòu)常具有惡性特點(diǎn),，可以提示疾病急變或加速

圖8 骨髓切片髓系腫瘤原始細(xì)胞

a為原始細(xì)胞散在性分布增加,，占有核細(xì)胞的20%以上,，結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查，可以診斷為AML,；b為ET在疾病中出現(xiàn)原始細(xì)胞叢簇狀增生,，指示疾病轉(zhuǎn)化，但在涂片中不一定可以發(fā)現(xiàn)

五,、原始細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色依據(jù)

通常不管形態(tài)典型還是不典型，都需要有細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)染色的支持,。在眾多的染色項(xiàng)目中,，我們認(rèn)為髓過氧化物酶（MPO，POX）,、蘇丹黑B（SBB）,、單抗MPO標(biāo)記染色最為實(shí)用和可靠（圖9~12）。骨髓切片的組織免疫化學(xué)染色中,，實(shí)用的是MPO,、CD34、CD117,、CD13和CD33,。

圖9 原始（粒）細(xì)胞MPO染色

a為各有一個(gè)陽性和陰性反應(yīng)的原始粒細(xì)胞；b為右下方一個(gè)原始粒細(xì)胞數(shù)顆陽性顆粒,；c為Phi小體染色,，由上至下為1個(gè)陰性小原始細(xì)胞，1個(gè)大原始細(xì)胞有一棒狀Phi小體,，顆粒原始細(xì)胞Phi小體染色陽性反應(yīng)的氫過氧化酶顆粒,，Phi小體染色意義與MPO染色相同，是具有特異性診斷指標(biāo) 

圖10 原始（粒）細(xì)胞SBB染色

a為AML不伴成熟型（血片）,，一個(gè)大原始粒細(xì)胞和淋巴樣小原始粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng),，小原始（粒）細(xì)胞陽性還有助于鑒別髓淋混合系列中的原始淋巴細(xì)胞；b為原始（粒）細(xì)胞較弱陽性顆粒,，清晰可數(shù),；c為AML伴成熟型，陽性反應(yīng)的原始粒細(xì)胞

圖11 原始（粒）細(xì)胞免疫化學(xué)抗MPO標(biāo)記染色

a為AML不伴成熟型,，原始細(xì)胞陽性,，右下淋巴細(xì)胞陰性，右上單核細(xì)胞微弱陽性,；b為AML伴成熟型,，原始細(xì)胞陽性，其后期階段粒細(xì)胞強(qiáng)陽性

圖12 骨髓切片原始細(xì)胞組織免疫化學(xué)MPO標(biāo)記染色

a為AML伴成熟型標(biāo)本,，原始細(xì)胞陽性,；b為急性單核細(xì)胞白血病標(biāo)本,，原幼單核細(xì)胞陽性 

六、原始紅細(xì)胞樣原始（粒）細(xì)胞和原始嗜堿性粒細(xì)胞

在AML等髓系腫瘤中,，可見一些特殊形態(tài)的原始細(xì)胞,，如原始紅細(xì)胞樣原始細(xì)胞和原始嗜堿性粒細(xì)胞。

原始紅細(xì)胞樣原始細(xì)胞多見于紅（白）血病的原始紅細(xì)胞向原始粒細(xì)胞的轉(zhuǎn)化期,，也見于部分CML急變與AML伴成熟型和不伴成熟型,，形態(tài)學(xué)特征在于近胞核處的淡染色區(qū)（相當(dāng)于高爾基體發(fā)育區(qū)）和（或）嗜堿性胞質(zhì)中的紫紅色顆粒和（或）MPO與SBB染色的陽性反應(yīng)（圖13）。   

圖13 類似原始紅細(xì)胞的原始（粒）細(xì)胞

a為Wright-Giemsa染色,；b為SBB染色陽性,；c為MPO染色陽性原始紅細(xì)胞樣原始（粒）細(xì)胞；d為含少許顆粒和核旁淺染區(qū)的原始紅細(xì)胞樣原始（粒）細(xì)胞

原始粒細(xì)胞按祖細(xì)胞來源及它們的顆粒屬性分為中性,、嗜酸和嗜堿三種,。原始嗜堿性粒細(xì)胞是正在認(rèn)識(shí)中的原始細(xì)胞。我們認(rèn)為原始嗜堿性粒細(xì)胞,，至少在某些病理狀態(tài)（如AML）下可以出現(xiàn)于骨髓涂片和外周血涂片中,。MIC協(xié)作組（1986，1988）最先描述白血病標(biāo)本中的原始性嗜堿粒細(xì)胞（basophilic myeloblast）,，我們?cè)?/span>2003年出版的《現(xiàn)代血液形態(tài)學(xué)理論與實(shí)踐》第二章中對(duì)原始嗜堿性粒細(xì)胞做了介紹,，2010年ELN共識(shí)血細(xì)胞中以及2016年WHO更新版的急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病描述中，也都有原始嗜堿性粒細(xì)胞的介紹（見歐洲血細(xì)胞共識(shí)原始細(xì)胞一文）,。

該細(xì)胞的胞質(zhì)和（或）胞核上散在幾顆粗大或不明顯粗大的紫黑色或稍細(xì)的嗜堿顆粒,，位于胞質(zhì)一側(cè)或散在于胞核之上（圖14）。原始嗜堿粒細(xì)胞形態(tài)學(xué)上的識(shí)別對(duì)判斷急性嗜堿粒細(xì)胞白血病和伴嗜堿粒細(xì)胞增多的AML有意義,。在AML中偶爾可見原始（早幼）嗜酸粒細(xì)胞,，為胞質(zhì)散在幾顆粗大的桔黃色嗜酸顆粒。

圖14  原始嗜堿性粒細(xì)胞

a~e為白血病標(biāo)本原始嗜堿性粒細(xì)胞,，可見胞質(zhì)和（或）胞核上多少不一的嗜堿顆粒點(diǎn)綴,，插圖為原始嗜堿性粒細(xì)胞；f為甲苯胺藍(lán)染色陽性原始嗜堿性粒細(xì)胞

七,、原始細(xì)胞等同意義細(xì)胞

原始細(xì)胞等同意義細(xì)胞,，在WHO髓系腫瘤分類中被包含在原始細(xì)胞界定的范圍，但它并不是真正的原始細(xì)胞,。如顆粒過多早幼粒細(xì)胞,、幼單核細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。它們是針對(duì)某些特別類型而設(shè)定的,。只有在特定的情況下,，如APL、粒單細(xì)胞白血病和單核細(xì)胞白血病,、純紅系細(xì)胞白血病,，才把這些細(xì)胞看為“特定的原始細(xì)胞”進(jìn)行計(jì)數(shù),，意思之一是評(píng)判意義上與原始細(xì)胞的數(shù)量意義一樣。

（一）顆粒過多早幼粒細(xì)胞

APL 的顆粒過多早幼粒細(xì)胞（圖15）,，按顆粒典型性分為粗顆粒型和細(xì)顆粒型,，但粗細(xì)混合而不易區(qū)分的較多；細(xì)胞的主要特點(diǎn)是胞核呈單核樣較為多見,、偏位明顯,，胞質(zhì)“內(nèi)漿（含密集顆粒）外漿（嗜堿性多無顆粒，突起呈花蕾狀）”,，細(xì)顆粒型細(xì)胞時(shí)常呈降落傘或類三角狀外狀,。Auer小體易見且常見多條柴棒樣排列，幾乎不呈非柴捆樣或柴束狀結(jié)構(gòu),。

圖15 顆粒過多早幼粒細(xì)胞

a為粗顆粒型顆粒過多早幼粒細(xì)胞；b為細(xì)顆粒型早幼粒細(xì)胞和顆粒及其柴棒狀Auer小體,；c,、d為網(wǎng)狀樣染色質(zhì)胞核和柴棒狀Auer小體的細(xì)顆粒過多早幼粒細(xì)胞

（二）幼單核細(xì)胞

在急性和慢性粒單細(xì)胞白血病和純紅系細(xì)胞白血病特定情況下，幼單核細(xì)胞和原始紅細(xì)胞作為與原始細(xì)胞意義等同的細(xì)胞,。幼單核細(xì)胞的WHO描述形態(tài)如前述,。作者認(rèn)為幼單核細(xì)胞形態(tài)特征的把握在于：細(xì)胞明顯比單核細(xì)胞為大；胞質(zhì)嗜堿性明顯比單核細(xì)胞為強(qiáng),；胞核明顯比單核細(xì)胞為大,；染色質(zhì)明顯精致細(xì)膩；具有這些特征同時(shí)可見核仁和（或）少許顆粒（圖16和圖17）,。

 圖16 等同原始細(xì)胞意義的幼單核細(xì)胞

急性單核細(xì)胞白血病標(biāo)本中的幼單核細(xì)胞,，箭頭之處

圖17 等同原始細(xì)胞意義的幼單核細(xì)胞

急性單核細(xì)胞白血病標(biāo)本中的幼單核細(xì)胞，箭頭之處 

（三）有核紅細(xì)胞

過去,，幼紅細(xì)胞在紅白血病和純紅系細(xì)胞白血病中,，多強(qiáng)調(diào)的是數(shù)量增加，而對(duì)于細(xì)胞階段的要求較多文獻(xiàn)都不做詳細(xì)解釋,，如曾被世界上廣泛采用的FAB分類便是,。2016年WHO將純紅系細(xì)胞白血病作為AML，NOS的類型之一,，為修訂后急性紅系細(xì)胞白血病中的唯一類型,。原始紅細(xì)胞作為這一類型白血病的原始細(xì)胞等同意義細(xì)胞，規(guī)定有核紅細(xì)胞>80%,，其中原始紅細(xì)胞>30%,。表3為WHO歸納的對(duì)≥50％紅系前體細(xì)胞（有核紅細(xì)胞）的腫瘤性骨髓標(biāo)本的診斷歸類。 

表3 有核紅細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞≥50％的髓系腫瘤診斷歸類

 *AML伴t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1,，伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11或APL伴PML-RARA病例,，很少情況下原始細(xì)胞可以<>％,，診斷將優(yōu)先于AML，NOS或MDS的診斷,。**分類基于原始（粒）細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞和外周血白細(xì)胞的%并符合MDS的其他標(biāo)準(zhǔn),。AML-MRC為AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變；AML,，NOS為急性髓細(xì)胞白血病非特定類型

WHO描述的純紅系細(xì)胞白血病微分化型（輕度成熟）形態(tài),，其常見特征是中至大的有核紅細(xì)胞，細(xì)胞核卵圓形,、染色質(zhì)細(xì)致和1個(gè)或多個(gè)核仁（原始紅細(xì)胞）,，胞質(zhì)深嗜堿性、常見無顆粒和界限不明顯的空泡（PAS陽性）,。這一微分化型細(xì)胞,，以及未成熟幼紅細(xì)胞和形態(tài)上的未分化幼紅細(xì)胞，都是我們通常描述的原始和早幼紅細(xì)胞,。

八,、原始巨核細(xì)胞

髓系腫瘤中，原始巨核細(xì)胞不列入前面所述的原始細(xì)胞范疇,，但形態(tài)不典型或缺乏特征者也隱含其中,。懷疑原始巨核細(xì)胞并有診斷意義時(shí)都需要細(xì)胞免疫化學(xué)標(biāo)記染色或流式免疫表型檢查確認(rèn)。原始巨核細(xì)胞多見于急性巨核細(xì)胞白血病,、慢性粒細(xì)胞白血病急變期,、其他AML類型和MDS等。這一原始巨核細(xì)胞（異常）與微小巨核細(xì)胞有所不同,，與非髓系腫瘤時(shí)所見的原始巨核細(xì)胞或正常原始巨核細(xì)胞也多有不同,。

白血病性原始巨核細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)為變異很大，常為多形態(tài)與大小不一并存,。胞質(zhì)常較豐富和多態(tài)性突起（空泡狀,、花瓣?duì)睢⒚耷驑?、龜甲狀,、分離狀，并有云霧狀,、層狀感和胞質(zhì)脫落狀）,，見圖18和圖19。一部分形態(tài)似原始紅細(xì)胞,，但其胞質(zhì)刺樣突起而不呈原始紅細(xì)胞的瘤狀,。也有部分原始巨核細(xì)胞無形態(tài)特征，更需要借助細(xì)胞免疫化學(xué)CD41和CD42或流式免疫表型鑒定,。 

圖18 髓系腫瘤異常原始巨核細(xì)胞

a~h為見于髓系腫瘤的異常原始巨核細(xì)胞,；i為CML急變血象CD41染色陽性原始巨核細(xì)胞

圖19 髓系腫瘤異常原始巨核細(xì)胞

a~h為見于髓系腫瘤的異常原始巨核細(xì)胞,；i為CML急變血象CD41染色陽性原始巨核細(xì)胞 

九、淋系腫瘤原始細(xì)胞

淋系腫瘤,，包括以骨髓和（或）血液病變?yōu)橹鞯陌籽?，以及局部腫塊（不包括骨髓淋巴組織）形式病變?yōu)橹鞯牧馨土觥０籽〖?xì)胞和淋巴瘤侵犯骨髓和（或）血液的淋巴瘤細(xì)胞,，按細(xì)胞成熟性大體分為腫瘤性的原幼淋巴細(xì)胞和成熟淋巴細(xì)胞,。WHO分類中的原始淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤即為腫瘤性原幼淋巴細(xì)胞。

（一）ALL原始淋巴細(xì)胞

急性淋巴細(xì)胞白血?。?/span>ALL）時(shí)的原始淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué),，形態(tài)也是多樣性的。較多病例為正常形態(tài),，容易辨認(rèn),。少數(shù)情況下原始淋巴細(xì)胞極不典型或缺乏明顯的特征，不易與髓系原始細(xì)胞鑒別時(shí),，也被籠統(tǒng)地包含在原始細(xì)胞中,。一些病例中，可以評(píng)判原始T細(xì)胞與原始B細(xì)胞之間的形態(tài)差異,，但必須有免疫表型檢查陽性的依據(jù)。

形態(tài)學(xué)特征的重要性雖不如既往,，但按形態(tài)學(xué)特征,，FAB將其分為小和大兩類原始細(xì)胞，并依次分類L1,、L2和L3三個(gè)類型白血病的形態(tài)學(xué)（表4）,，依然是理解和把握原始淋巴細(xì)胞極其重要的基礎(chǔ)。ALL-L3中,，大原始淋巴細(xì)胞嗜堿性胞質(zhì)和蜂窩樣或珍珠狀空泡,，已被確定為Burkitt淋巴瘤以急性白血病起病的彌散性腫瘤，免疫表型為成熟B細(xì)胞型,，也不列入通常意義上的B細(xì)胞-ALL（B-ALL）,。 這也是新技術(shù)診斷和疾病病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)對(duì)這一類型的矯正。  

表4  ALL原始淋巴細(xì)胞的形態(tài)特征

WHO描述涂片和印片B細(xì)胞ALL（B-ALL）/B原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤（LBL）的原始淋巴細(xì)胞為胞體大小不一：小型胞質(zhì)極少,，染色質(zhì)致密,，核仁模糊；大型胞質(zhì)中等量,，淺藍(lán)色至灰藍(lán)色,，可見空泡，核染色質(zhì)分散并有多而不定形的明顯核仁,；約10%病例原始淋巴細(xì)胞含有較粗大的嗜天青顆粒,，并可見t(9;22)(q34;q11.2)易位,；也有一部分患者原始淋巴細(xì)胞胞質(zhì)有偽足突起（手鏡形細(xì)胞）。T細(xì)胞ALL（T-ALL）/T原始淋巴細(xì)胞淋巴瘤（LTL）的原始淋巴細(xì)胞：與前B-原始細(xì)胞相似,，為小原始淋巴細(xì)胞染色質(zhì)非常致密,，無明顯核仁；大原始淋巴細(xì)胞染色質(zhì)分散,，核仁明顯,，可見胞質(zhì)空泡。 

（二）伴重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常與原始淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)

B-ALL伴重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常類型中,，我們認(rèn)為ALL（B-ALL）伴[t(9:22)(q34;q11.2);BCR-ABL1],、伴[t(v;11q23); MLL重排]和伴[t(12:21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)]的原始淋巴細(xì)胞，常有大小不一,、大細(xì)胞為主和異形性的特征,，部分患者還有胞質(zhì)顆粒；而無這些遺傳學(xué)特征的原始淋巴細(xì)胞,，常具有小原始淋巴細(xì)胞為主和細(xì)胞規(guī)則或較為規(guī)則的特征（圖20,、圖21。前者大多為FAB分類中的ALL-L2,，后者大多為ALL-L1,。  

圖20 ALL伴t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1形態(tài)學(xué)

a~c為ALL伴t(9;22) (q34;q11.2),；BCR-ABL1骨髓原始淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué),，常以大細(xì)胞、胞體和胞核的異形性為主要特點(diǎn)并見少數(shù)細(xì)胞顆粒,、部分病例血小板和巨核細(xì)胞正?；蛟黾樱?/span>d為ALL伴t(9;22) (q34;q11.2),；BCR-ABL1血片原始淋巴細(xì)胞,，胞核不規(guī)則，可見顆粒  

圖21  ALL不伴t(9;22)(q34;q11.2),；BCR-ABL1形態(tài)學(xué)

a,、b為無t(9;22) (q34;q11.2)；BCR-ABL1的早前B和普通型B細(xì)胞ALL,，以小細(xì)胞,、胞體和胞核規(guī)則性形態(tài)為特點(diǎn)

（三）淋巴瘤原幼淋巴細(xì)胞