作者：盧興國

來源：血液病整合診斷

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更新分類中,，肥大細胞增多癥不列入骨髓增殖性腫瘤（MPN）這一大類,，而獨立成為髓系腫瘤的一個別類。除了肥大細胞增多癥,，MPN分類類型與2008年相同,，見表1。但是,，在應用中增加了分子指標在病種（類型）定義中的分量和診斷中的權重,，如慢性中性粒細胞白血病（CNL）與CSF3R突變,，JAK2,、MPL和CALR突變與真性紅細胞增多癥（PV）、特發(fā)性血小板增多癥（ET）和原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）等,。

表1 骨髓增殖性腫瘤（MPN）類型

一,、慢性粒細胞白血病，BCR-ABL1陽性（CML）

大部分CML慢性期病例,，可以從外周血細胞形態(tài)學所見,，加上細胞遺傳學檢測到t(9;22)(q34.1;q11.2)或者通過分子技術檢測到BCR-ABL1而得到診斷。不過,，需要做骨髓核型分析和形態(tài)學評估確認疾病分期,。在酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時代，新診斷的患者可以接近正常的壽命,，但需要定期監(jiān)測BCR-ABL1負荷,、有無遺傳學演變以及TKI治療抗性的出現(xiàn)，以及時發(fā)現(xiàn)疾病進展,。

表2  CML-CP診斷*

*診斷需要二項條件都符合

在修訂的分類中，CML慢性期（CML-CP）診斷標準見表2,。CML加速期（CML-AP）已不太常見,，診斷的標準包括血液學、形態(tài)學和細胞遺傳學參數(shù)（表3）,，通常是由于遺傳演變增加和TKI抗性出現(xiàn)所致,。

表3  CML-AP診斷標準*

*診斷需要符合任何一項或一項以上的血液學、細胞遺傳學標準或者對TKI反應的標準

**在血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)典型的原始淋巴細胞,，即使不到10％,，也應及時關注，急淋變可以迅速發(fā)生,，需要臨床進一步關注并檢查細胞遺傳學

***完全血液學反應：白細胞計數(shù)<>×10 9 / L,，血小板計數(shù)<>×10 9 / L，分類無幼稚粒細胞和不觸及脾腫大

骨髓活檢標本中大簇或大片小的異常巨核細胞,，伴有顯著的網(wǎng)狀或膠原纖維化可以認為是AP的證據(jù),，盡管這些所見通常與上面所列的一種或多種標準相關

CML急變期（CML-BP）的診斷仍然需要血液或骨髓中原始細胞≥20％，或者髓外存在原始細胞肉瘤（表4）。不過,，由于淋系急變發(fā)病可能相當突然,，在血液或骨髓中發(fā)現(xiàn)原始淋巴細胞時，就應注意是否即將發(fā)生淋系急變,，需要及時進行相關實驗室檢查以排除這種可能性,。

 表4  CML-BP診斷標準*

*診斷需要符合三項中的任意1項

 二、BCR-ABL1陰性MPN

最近幾年在BCR-ABL1陰性MPN中,，發(fā)現(xiàn)許多具有診斷和（或）預后價值的指標,。這些指標有以下幾項。

（1）除JAK2和MPL突變外,，發(fā)現(xiàn)CALR突變可以提供克隆性證據(jù)并有診斷價值和影響預后的意義,。

（2）CSF3R突變與CNL相關，盡管CSF3R突變也見于骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（MDS-MPN）,。

（3）采用第4版的血紅蛋白水平診斷PV可能有欠缺,，而骨髓形態(tài)學作為可以重復性的標準用于PV診斷被得到公認。

 （4）有必要通過骨髓活檢形態(tài)學特征區(qū)分“真正”的特發(fā)性血小板增多癥（ET）與纖維化前期或早期原發(fā)性骨髓纖維化（prePMF）,，且有預后價值,。

（5）prePMF次要臨床標準，可能對精確診斷,，對預后都有重要影響,，需要明確界定。

（6）標準化的MPN形態(tài)學標準很重要,，可以提高觀察者之間形態(tài)學診斷的重復性（當前,，不同研究設計的一致率在76％和88％之間）。

這些發(fā)現(xiàn)使BCR-ABL1陰性MPN（CNL,、PV,、ET、PrePMF和PMF纖維化期,，以及嗜酸性粒細胞白血病非特定類型）的診斷標準發(fā)生變化（下述）,。但是，需要強調的是,，在這組疾病中,，組織學的準確診斷是預測預后的關鍵指標。修訂BCR-ABL1陰性MPN類型的診斷標準如下,。

三,、CNL,、PV和ET

這三個MPN類型的診斷標準見表5~表7。

表5　慢性中性粒細胞白血?。?/span>CNL）診斷標準

表6  真性紅細胞增多癥（PV）診斷標準 

* 紅細胞總量大于平均正常預測值25%以上,；

**絕對紅細胞持續(xù)增多病例中：男性Hb>185g/L（HCT 55.5％）,、女性Hb>165g/L（HCT 49.5％），如果第3條主要標準和次要標準都符合,，第2條標準（骨髓活檢）可以不作要求,。不過,，最初的骨髓纖維化（高達20％患者）只有通過骨髓活檢評判；若這一檢查陽性可以預測患者可能快速進展為明顯的骨髓纖維化,，即真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化

表7  特發(fā)性血小板增多癥（ET）診斷標準*

*診斷需要滿足4條主要標準，或前3條主要標準和次要標準

四,、prePMF和PMF纖維化期

修訂的prePMF和PMF纖維化期診斷標準見表8和表9,。表10為稍有修正的骨髓網(wǎng)狀纖維和膠原纖維化分級。

表8 原發(fā)性骨髓纖維化前期（prePMF）診斷標準^※

※診斷需要滿足所有3個主要標準和至少一個次要標準；

*見表9,；**檢測到最常見的伴隨突變（例如ASXL1,，EZH2，TET2,，IDH1 / IDH2,，SRSF2，SF3B1）有助于確定疾病是否為克隆性質,；***較輕的網(wǎng)狀纖維化（1級）繼發(fā)于感染,、自身免疫性疾病或其他慢性炎癥，多毛細胞白血病或其他淋系腫瘤,、轉移性惡性腫瘤,，中毒性（慢性）骨髓病變

表9　原發(fā)性骨髓纖維化,，纖維化期診斷標準^※

※診斷PMF,，纖維化期需要滿足所有3個主要標準和至少一個次要標準,；

*見表9；**檢測到最常見的伴隨突變（例如ASXL1,，EZH2,，TET2，IDH1 / IDH2,，SRSF2,，SF3B1）可以幫助確定疾病的克隆性質；***骨髓纖維化繼發(fā)于感染,、自身免疫性疾病或其他慢性炎癥,，多毛細胞白血病或其他淋系腫瘤，轉移性惡性腫瘤,，中毒性（慢性）骨髓病變

 表10 骨髓纖維化分級

 五,、慢性嗜酸粒細胞性白血病，非特定類型

慢性嗜酸粒細胞性白血病,，NOS（非特定類型）的診斷標準見表11,。

表11 慢性嗜酸粒細胞性白血病，NOS診斷標準*

*如果患者有嗜酸粒細胞增多但不符合這些標準,，可以診斷為反應性嗜酸細胞增多癥或特發(fā)性嗜酸粒細胞過多癥（特發(fā)性高嗜酸粒細胞綜合征）。**PV為真性紅細胞增多癥,；ET為特發(fā)性血小板增多癥,；PMF為原發(fā)性骨髓纖維化；MDS-MPN為骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤,；CMML為慢性粒單細胞白血?。?/span>aCML為不典型慢性粒細胞白血病

 表1  AML和相關腫瘤分類類型 

AML伴重現(xiàn)性遺傳學異常

AML伴 t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1

AML伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22);  CBFB-MYH11

APL伴 PML-RARA

AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3);  MLLT3-KMT2A

AML伴t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214

AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM*

AML(原始巨核細胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1

暫定類型: AML伴BCR-ABL1

AML伴NPM1突變

AML伴CEBPA雙等位基因突變

暫定類型:  AML 伴RUNX1突變

AML伴骨髓增生異常相關改變

治療相關髓系腫瘤

AML,，非特定類型（NOS）

AML微分化型

AML不伴成熟型

AML伴成熟型

急性粒單細胞白血病

急性原始單核細胞白血病/急性單核細胞白血病

純紅系細胞白血病

急性原始巨核細胞白血病

急性嗜堿性粒細胞白血病

急性全髓增殖伴骨髓纖維化

髓系肉瘤

唐氏綜合征相關髓系增殖

短暫性髓系造血異常

唐氏綜合征相關髓系白血病

原始漿細胞樣樹突細胞腫瘤

系列未明急性白血病

急性未分化型白血病

混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);  BCR-ABL1

混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排

混合表型急性白血病，B與髓混合,，NOS

混合表型急性白血病,，T與髓混合，NOS

注：暫定類型為臨時病種,，紅色為基因或病名更改或其他修訂的類型,，紫色為新增病種（類型）

責任編輯：潘靜  第三軍醫(yī)大學檢驗系