學(xué)習(xí)中醫(yī)最重要的就是跟師抄方,。如果一個(gè)人能堅(jiān)持抄方一定年頭,，并去認(rèn)真體會(huì)、解讀和感悟,，中醫(yī)臨床水平必然會(huì)提高很快,。那種企圖在短期內(nèi)學(xué)會(huì)老師的醫(yī)療技術(shù)和手段的想法是不可能實(shí)現(xiàn)的,。

1.學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案的重要性

當(dāng)前中醫(yī)的學(xué)習(xí)環(huán)境以院校教育為主,，而筆者認(rèn)為，院校教育只能使人達(dá)到主治醫(yī)師的常規(guī)的,、基本的醫(yī)療處置水平,。它使經(jīng)驗(yàn)較少的年輕醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中不開出違反辨證論治原則的處方，不做出與醫(yī)療常識相違背的醫(yī)療措施,，保障了其少犯錯(cuò)誤。這當(dāng)然是必要的,，也是現(xiàn)在開展診療常規(guī)的價(jià)值所在,，但這必然不是一個(gè)提高醫(yī)療技術(shù)的手段。所以筆者主張，學(xué)習(xí)一段時(shí)間的醫(yī)學(xué)診療常規(guī)后,，當(dāng)達(dá)到能掌握常規(guī),，處理常見病，能管理病房,，處理門診的水平之時(shí),，再拜一位導(dǎo)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。

開始的時(shí)候一定是拜一位而不是多位導(dǎo)師,，學(xué)中醫(yī)如同練習(xí)書法,，假如每天把歐、柳,、趙,、顏四種書法各練一遍，那么極可能練一輩子,，也練不好其中一種字體,。即使開始時(shí)選擇了一位導(dǎo)師，在臨床實(shí)踐中依然會(huì)你還是你,，導(dǎo)師還是導(dǎo)師,。如果說完全照著導(dǎo)師復(fù)制一個(gè)學(xué)生是教學(xué)上的失敗，那么不復(fù)制更是失敗,，因?yàn)槟氵B基本的醫(yī)療手段都沒有學(xué)會(huì),。最好的結(jié)果是學(xué)生能在導(dǎo)師的指導(dǎo)下學(xué)到中醫(yī)的技術(shù)，學(xué)到中醫(yī)的思路,，那么,，雖然處方不一樣，但是能用上導(dǎo)師考慮問題的思路,、方法,，提出疑難病、特殊病的解決方案,，這就叫作“青出于藍(lán)而勝于藍(lán)”,。所以，在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中加強(qiáng)抄方是學(xué)好中醫(yī)的不二法門,。

但是現(xiàn)實(shí)中由于各種因素又不一定能保證每個(gè)人都有條件,、有時(shí)間、有精力來拜師抄方學(xué)習(xí),。而學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案在一定意義上是另一種形式的抄方,，也是學(xué)好中醫(yī)的最必要和最有成效的手段。

醫(yī)案是臨床醫(yī)師技術(shù)水平的展示,，也是中醫(yī)理論和技術(shù)的高度集中體現(xiàn),。任何高手,，其技術(shù)有多高、秘訣在哪里,，終將通過醫(yī)案展示出來,。所以，看其醫(yī)案,，就能知道其功力有多深,，知道其在臨床上如何立論，如何考慮,，如何分析問題,。國學(xué)大師章太炎曾說：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著,。欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得,，醫(yī)案最有線索可尋。循此鉆研,，事半功倍,。”臨床醫(yī)師到了研究醫(yī)案的階段,，只要能把醫(yī)案研究透徹,，臨床技術(shù)水平就會(huì)獲得極大的進(jìn)步。吳鞠通通過認(rèn)真研究葉天士《臨證指南醫(yī)案》而著成《溫病條辨》,，其中多數(shù)方藥由葉案改造而來,。

中醫(yī)醫(yī)案的學(xué)習(xí)非常有特色的就是個(gè)案，我們的臨床教學(xué)方法總結(jié)起來就叫“案例教學(xué)法”,。法院判案有一整套方法,，其中有一種叫做案例比照法。我們中醫(yī)學(xué)習(xí)就得案例法,，如果把一個(gè)一個(gè)案例認(rèn)真研究,，多了就會(huì)發(fā)現(xiàn)共同規(guī)律。我們研究了1985年之前有文字記載的所有溫病醫(yī)案,，共計(jì)10009例次,，其中有一個(gè)非常有意思和啟發(fā)人的現(xiàn)象，就是關(guān)于火郁清竅證的方藥,，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示與吳鞠通所出翹荷湯只差綠豆衣一味藥,。這說明雖然古今醫(yī)案風(fēng)格不同，但都是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下而得,，因而是具有重復(fù)性的,，只是這種重復(fù)性不是今天一個(gè)病人與明天一個(gè)病人的簡單重復(fù)。

另外,，關(guān)于大頭瘟,、痄腮的治療,，古今幾乎都是同一張?zhí)幏健諠?jì)消毒飲,，而今天,，對于溫毒犯面，這張?zhí)幏揭廊环浅Ｓ行?。這體現(xiàn)了中醫(yī)的科學(xué)性,，正因?yàn)槠浏熜У膶Ｒ恍裕笫赖母倪M(jìn)空間才不大,。所以我們臨床學(xué)藝要以病人為師,，以病情為師，以病案為師,，只要將病案解讀明白,，技術(shù)就會(huì)提高。

2.解讀和學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案的方法

如何來解讀中醫(yī)醫(yī)案,，通常有兩種方法,。一種是采取數(shù)量解讀法，用統(tǒng)計(jì)分析的方法,，對同一證候進(jìn)行同一癥狀,、藥物及其關(guān)聯(lián)的分析，這可以使我們得到一個(gè)關(guān)于群體的相對固定的普遍規(guī)律性的認(rèn)識,。另一種是對于每一個(gè)醫(yī)案,，要解讀其特殊性，并比較特殊性與常規(guī)治療的普遍性問的關(guān)系,，這是解讀醫(yī)案的關(guān)鍵所在,，現(xiàn)分述如下。

2.1 認(rèn)病,、證候,、病因、病機(jī),，發(fā)現(xiàn)信息

不要把證候單純地看成“頭疼是頭疼”“腳疼是腳疼”,，而要從病機(jī)上進(jìn)行分析。比如在臨床上我們有時(shí)會(huì)在病人未提及的情況下問其會(huì)不會(huì)腳涼,，病人予以肯定,，并描述腳涼很厲害，這是因?yàn)槠洳C(jī)上存在陽氣不能下降的一面,，所以必然腳涼,。這種情況并非其最大的痛苦，并非其就診的原因,，因此,，可能不會(huì)主動(dòng)提及,，但在其整體的病機(jī)條件下卻是一個(gè)必然情況，也必然會(huì)隨其整體病機(jī)的解決而得到改善,。再如,，瞼結(jié)膜發(fā)紅這一信息在西醫(yī)看來就是結(jié)膜發(fā)炎了，如此而已,，但中醫(yī)從這一信息中得到的不止如此,，這種情況大多數(shù)人是肝火旺盛。

又如,，有的病人經(jīng)常四末發(fā)涼，尤其是女性,，筆者會(huì)問,，呼出的氣息是否感覺很熱，病人予以肯定,，這就是典型的外涼內(nèi)熱(不是外寒內(nèi)熱),。所以，要解讀證候,、癥狀中的信息,。用現(xiàn)代的話來說，中醫(yī)證候的“候”就是信息的意思,。我們要通過暴露出來的“候”來判斷其體內(nèi)的病機(jī)如何,，這是臨床醫(yī)師面臨的首要問題。判斷一個(gè)人健康與否,，有病與否,，都要從“候”里面來發(fā)現(xiàn)。

2.2 辨病機(jī)層次,，確立療法

我們經(jīng)常說理法方藥一致,，比如肝腎陰虛，就要滋補(bǔ)肝腎,，其實(shí)在醫(yī)療實(shí)踐過程中并非如此簡單的一致,。比如，此人素體肝腎陰虛,，當(dāng)前脾胃還尚有濕熱,，那么是同時(shí)解決肝腎陰虛和脾胃濕熱的問題還是一步一步分開來解決呢？這就是需要我們解決的多種病因病機(jī)的緩急和相互關(guān)系的問題,。曾有一個(gè)病人,，同時(shí)存在三焦郁滯、肝腎陰虛,、脾胃濕熱的病機(jī),，筆者的解決方法是,，疏利三焦，以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加二妙散和玄參,，把三焦氣化的管道打通,，津液才能流通，陰虛燥熱的基本病機(jī)才能得以從根本上動(dòng)搖,。處方雖然看起來怪,，但是切合病機(jī)。中醫(yī)的最高境界就是藥物與病機(jī)匹配的準(zhǔn)確性,，同時(shí)層次要分清。

2.3 針對病機(jī),，看其用藥

藥物的配伍必須與病因病機(jī)相切合才能發(fā)揮更好的療效,。比如對于胃陰不足而又有肝氣犯胃、肝胃郁熱的病人,，用黃連,、吳茱萸、石斛配伍,，因黃連,、吳茱萸性燥，有潛在傷陰的情況,，再加上病人本身胃陰不足,，配合石斛就比較切合病機(jī)。每一則醫(yī)案都反映了一定的思想,、技術(shù)和手法,，而這些最終都要體現(xiàn)在具體的治療措施中，從藥物上體現(xiàn)治法,。比如：喻嘉言擅用附子配生地,；張子和擅用八正散加木香；葉天士擅用桂枝湯加石斛,。但是,，不能反過來以藥測證。藥性是由臨床醫(yī)師從醫(yī)療實(shí)踐中觀察體會(huì)而來的,，比如筆者在臨床中體會(huì)馬齒莧可補(bǔ)益氣血,，蒲公英具有補(bǔ)腎作用。通過解讀醫(yī)案,，能提高我們的智慧,，增加我們治療疑難病的技術(shù)手段，提高我們的臨床治療水平和療效,。

2.4 研究按語,，比對分析

按語對醫(yī)案的學(xué)習(xí)和解讀往往有很大的幫助。比如,，在《沈紹九醫(yī)話》中記載有一則濕溫病案,，起先用治濕溫常法和清潤均無功，按語分析其“食少便溏,，動(dòng)則氣喘心悸,，虛象已露”，故予“補(bǔ)脾固腎,，佐以清熱”,，三劑而病愈。差別就體現(xiàn)在這一細(xì)微點(diǎn)評之處,。這一醫(yī)案給我們以啟示,，就是“有者求之，無者求之”,。病人有此癥狀的原因何在,？為什么他該好了卻沒好？通過分析就發(fā)現(xiàn),，原因在于脾腎不足,。葉天士曾有著名的論斷“通陽不在溫，而在利小便”,，其實(shí)還有一種情況是“通陽必須溫,，不溫不通陽”。這兩種情況,、兩句話都成立,。為什么？大家知道,，有些腦血管病患者,，病情頑固，舌苔厚膩而黃,，清熱化濕法無法動(dòng)搖,，此時(shí)就是腎陽不足，要改用溫補(bǔ)腎陽法,，使用附子類,，才能奏效，不用則陽氣不運(yùn),，一定無功,。有肺心病患者，中醫(yī)稱為肺脹，并有神昏出現(xiàn),，既往認(rèn)為痰熱阻肺,，總以麻杏石甘湯治療而未效，根據(jù)其表現(xiàn),，筆者判定為痰熱阻肺而又心腎陽虛,，予真武湯合麻杏石甘湯治療而愈。所以,，中醫(yī)的治療是復(fù)雜細(xì)致的辨證論治,，而不是簡單的、粗枝大葉的堆砌,。常有病人咨詢,，“我是否腎虛？”假如是而予以肯定,，其就會(huì)根據(jù)從媒體所得的簡單知識而服用六味地黃丸,。把本來非常復(fù)雜的中醫(yī)臨床看病如此簡單地來對待，這是多么荒唐的事情,！

總結(jié)起來說，解讀醫(yī)案不是單純看其用什么藥,，抄方也絕不是為了抄方而抄方,，而是通過抄方來理解病例的病因病機(jī)所在以及用藥的切合性，能達(dá)到這個(gè)目的才是抄方的高手,，否則抄了一大堆方還是不能用,，還是沒有悟出其中的要領(lǐng)。所以跟導(dǎo)師抄方就得白天抄完晚上回去再研讀,，只有研讀才能提高,。讀醫(yī)案也要一本一本地精讀，把每一個(gè)醫(yī)案里的技術(shù)要點(diǎn)都掌握了,，這樣才能使自己有極大的提高,。如果讀過后僅僅得出一個(gè)“張三大夫愛用何方，李四大夫愛用何藥”的結(jié)論,，而其什么情況下用何方何藥以及用后能達(dá)到何種程度和效果卻一片茫然,，如此又豈能提高醫(yī)療水平？所以粗讀10本醫(yī)案書不如精讀一本,，跟10位導(dǎo)師不如扎實(shí)跟一位導(dǎo)師,，這就是筆者的基本觀點(diǎn)。