|
跟師是中醫(yī)傳承的基本途徑，師徒相授的臨床過程,，以活生生的人為客觀對象,，在現(xiàn)實(shí)疾病的醫(yī)療實(shí)踐活動中，經(jīng)驗(yàn)在一代一代積淀,，教訓(xùn)在一代一代吸取,，生命安全性在一代一代提高。中醫(yī)數(shù)千年的師承,，是不間斷的臨床實(shí)踐過程,，保證了歷史延續(xù)性，維護(hù)了生命的自然整體性,。個人為,，離開跟師學(xué)習(xí)，很難進(jìn)入辨證論治,。 學(xué)校教育很重要,，為“辨癥求機(jī)”打理論基礎(chǔ)。有了理論,，不等于就會辨證論治,，從理論到辨證論治有一個臨床引導(dǎo)、培養(yǎng)的過程，只有引導(dǎo)上了辨證論治之路,，通過臨床的不斷修煉和積累,，醫(yī)療水平才能不斷提高。臨床疾病不是孤立存在的,，具有多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性,，以就診病人為個體實(shí)在。理論要落實(shí)到就診病人,，作出合乎就診病人生命客觀的證候病機(jī)判斷,，就要尊重病人的生命客觀，尊重現(xiàn)實(shí)的自然客觀,，不能用理論去取舍,，不能用標(biāo)準(zhǔn)去規(guī)范。 沒有規(guī)矩不成方圓,。就臨床醫(yī)療活動來說,，規(guī)矩就是醫(yī)生所遵循的醫(yī)學(xué)原則和邏輯規(guī)范。中醫(yī)有中醫(yī)的規(guī)矩,，遵循中醫(yī)規(guī)矩才是中醫(yī),；西醫(yī)有西醫(yī)的規(guī)矩，遵循西醫(yī)規(guī)矩的就是西醫(yī),。西醫(yī)的規(guī)矩體現(xiàn)在形態(tài)真實(shí),，服從感知性客觀，反映為理論制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)和做出的治療規(guī)范,，合符標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的診斷和治療,，就是正確的治療；中醫(yī)的規(guī)矩落實(shí)在三因制宜的生命真實(shí),，服從相因相應(yīng)的氣化規(guī)律,，“辨癥求機(jī)”以臨床癥狀群為客觀依據(jù)，“隨證治之”以證候病機(jī)為目標(biāo),，正確性的評價在生命之和的康復(fù),。（黃開泰?！白C”是論治依據(jù)，“和”是療效標(biāo)準(zhǔn)[J].河南中醫(yī),，2010.30（9）841~845.） 當(dāng)前的文化氛圍是實(shí)驗(yàn)文化的文化氛圍,，實(shí)證邏輯一統(tǒng)天下，圓機(jī)活法的辨證論治遇到了極大的文化阻礙,，不少人因?yàn)橹嗅t(yī)臨床不講實(shí)證標(biāo)準(zhǔn),，沒有實(shí)證量化，不相信中醫(yī)，認(rèn)為中醫(yī)是騙人的,，廢除中醫(yī)的叫囂從來沒有停止過,。沒有人不承認(rèn)，活生生的人是生存在天地之間自然進(jìn)化而來的,，沒有人不承認(rèn),，活生生的人是不同的，就是雙胞胎也不一模一樣,，然而,，人們又是那么地強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，迷信實(shí)驗(yàn)感知,，把按照統(tǒng)一設(shè)計(jì),、規(guī)范標(biāo)本研究人、研究病的文化,，當(dāng)成絕對正確的真理,，當(dāng)行走在天地之間、生活在社會之中,、差異性的人患病之后,，就用這樣的實(shí)證研究把疾病及其治療都統(tǒng)一起來?？陀^自然的多樣性和理性標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性是如此地不同,，我們沒有選擇順從自然客觀，而是選擇實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),、理論規(guī)范,，把不一樣的自己放進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)療之中，去和別人統(tǒng)一起來,。 自然客觀地分析臨床疾病,，沒有哪一種疾病能夠孤立地存在，無不多維聯(lián)系,，內(nèi)外相關(guān),，五藏相應(yīng)。在病機(jī)邏輯規(guī)范中,，分析相關(guān)性的多少,，把握五藏相應(yīng)的主次，抓住因應(yīng)協(xié)調(diào)性失常的關(guān)鍵,，都要以就診病人的臨床為客觀,。病機(jī)是共性和個性相統(tǒng)一的生命邏輯，要運(yùn)用到臨床實(shí)踐,，進(jìn)行辨證論治的醫(yī)療活動,，絕不能用標(biāo)準(zhǔn)去按圖索驥,，按規(guī)范去緣木求魚。 生命是多維相關(guān)的,，外感疾病要涉及內(nèi)在藏腑氣血,，內(nèi)傷雜病也有正邪盛衰，“氣立”之出入,，“神機(jī)”之升降,，無不是動態(tài)變化的，無不受飲食,、起居,、情緒和氣候狀況、文化氛圍,、生活環(huán)境的影響,，要真正掌握辨證論治，離開臨床老師的引導(dǎo)比較困難,。 “熟讀王叔和,，不如臨證多”，臨床實(shí)踐以理論為指導(dǎo),，但理論無法替代臨床,。《名醫(yī)類案》：“多讀知病,，多診識脈,，多用達(dá)藥”，有了老師的臨床指導(dǎo),，“診”和“用”就可以少走彎路,。跟師主要的不是學(xué)習(xí)理論，而是培養(yǎng)臨床思維,，學(xué)習(xí)四診技能,，養(yǎng)成“辨癥求機(jī)”的臨床習(xí)慣。數(shù)千年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證明,，跟師是中醫(yī)傳承的最佳途徑,，是真正的中醫(yī)正規(guī)教育，能夠使學(xué)生在現(xiàn)實(shí)的臨床客觀中,，形成因地制宜,、因時制宜、因人制宜的思維習(xí)慣?，F(xiàn)代的中醫(yī)教育五十年過去了,，振興中醫(yī)三十多年過去了，卻造就了理論學(xué)習(xí)以實(shí)驗(yàn)文化為主導(dǎo),，西醫(yī)理論為必修,，中醫(yī)為點(diǎn)綴的教育模式，臨床醫(yī)療被西醫(yī)格式化,，畢業(yè)生臨床實(shí)習(xí)這個科哪個科的轉(zhuǎn),，蜻蜓點(diǎn)水，沉不到多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的生命理論和臨床實(shí)踐之中,，怎么培養(yǎng)真正的中醫(yī),？ 老師的水平是有限的，跟師時間再長也不可能完全把老師的臨床思維和經(jīng)驗(yàn)學(xué)到手,?！袄蠋燁I(lǐng)進(jìn)門，修行在個人”,，中醫(yī)學(xué)是生命醫(yī)學(xué),，不是靠掌握“知識”就能有所成就的，個人的感悟極為重要,，感悟不到,，理論在好，老師再高明,，醫(yī)術(shù)也難有所成,。感悟是將中醫(yī)的生命理論不斷地內(nèi)化為自己的東西，需要有理論儲備和臨床積淀,，這也是一種學(xué)習(xí),，也可稱之為跟師學(xué)習(xí)。最能得到感悟的學(xué)習(xí),，就是讀前人的醫(yī)案,、醫(yī)話，同時,，做好自己的醫(yī)案記錄,，從中得到教益。 醫(yī)案,、醫(yī)話是歷史上的醫(yī)家在臨床運(yùn)用中醫(yī)藥理論的真實(shí)寫照和心得體會,，如果善讀、善思,，對提高辨證論治水平很有好處,。善讀，善在啟發(fā)“辨癥求機(jī)”和“隨證治之”的思維,，不是抄幾個處方,，學(xué)幾味藥物。遺憾的是,，人們特別喜歡秘方,、驗(yàn)方,、妙方的書，有學(xué)者更是投其所好用“神方”名書,，忽視了病機(jī)規(guī)范的臨床思維的訓(xùn)練,，不在理、法,、方,、藥、護(hù)上下功夫,，死記硬背所謂的秘方,、驗(yàn)方、妙方,，然后到臨床去對號入座,。有病人更是按圖索驥，生了什么病就照著什么方到藥房去撿藥,，僥幸有效就以為能夠包打天下,，到處為人治病。 醫(yī)案,、醫(yī)話有時比老師的作用更大,。醫(yī)案文獻(xiàn)的形式大致分為兩類，一是有四診,、有辨癥,、有立法、有處方用量等,，“辨癥求機(jī)”和論治方法都比較清楚,，如《名醫(yī)類案》的一些醫(yī)案；一是只有臨床癥狀和處方,，沒有病機(jī)判斷,、立法，如《未刻本葉天士醫(yī)案》的一些醫(yī)案,?！秱s病論》同樣存在不少只有癥狀、處方的條文,，后世的傷寒學(xué)家研究這樣的條文,，大多從方劑藥物著手，反推癥狀內(nèi)涵的病機(jī),。先從有四診,、有辨癥、有立法,、有處方的醫(yī)案讀起,，然后再讀只有癥狀處方的醫(yī)案,，就容易理解了。醫(yī)案邊讀邊思考,，可以給我們很多臨床啟發(fā),。 要不斷提高辨證論治水平，把握現(xiàn)實(shí)條件下的病機(jī)規(guī)律,，只讀古代醫(yī)家的醫(yī)案還不夠，注意自己的醫(yī)案記錄很重要,。臨床醫(yī)案要把握一個原則,，即“觀其脈證”的四診記錄和處方用藥的真實(shí)性，病人的一般信息,、臨床癥狀群,、處方用藥是真實(shí)的，即便當(dāng)時沒有證候病機(jī),、立法等記錄,，也不影響今后的反觀性總結(jié)。合符病歷書寫規(guī)范的要求當(dāng)然很好,，但若做不到客觀真實(shí)就沒有任何價值,，還會助長弄虛作假、不實(shí)事求是的風(fēng)氣,，要成長為一個好中醫(yī)就不可能了,。認(rèn)真記錄臨床癥狀和用藥情況，是為日后的療效反觀-總結(jié)經(jīng)驗(yàn),、吸取教訓(xùn)提供客觀真實(shí)的資料,。為了迎合檢查，病歷寫得再漂亮,，有什么用,！ 臨床客觀的醫(yī)案必須是自然生命真實(shí)的反映，是不同時空,、不同個體的臨床癥狀群,、氣宜相關(guān)因素和處方用藥的真實(shí)記錄。人性醫(yī)療體現(xiàn)在醫(yī)案（病歷）的要求上,，不是格式的統(tǒng)一性,，也不是書面標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的臨床復(fù)制，而是忠實(shí)于臨床生命的客觀真實(shí),。在西化格式盛行的情況下,，合乎規(guī)范、寫得很好但卻非臨床真實(shí)的假病歷不是個別的,。 ——病機(jī)與臨床·56 |
|
|
