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頭孢皮試真是預(yù)防藥物過敏的護身符嗎,？  2011年王老太在某醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)院為她進行了輸液治療,。當日中午12點半,，老人剛輸上羅氏芬約半分鐘左右，突發(fā)憋喘,，口唇發(fā)紫,，數(shù)秒后突發(fā)呼吸停止。經(jīng)搶救后,，老人恢復(fù)心率，但仍于同月26日死亡,。2015年7月,，一審法院作出判決。法院認為,，頭孢曲松鈉存在較高的過敏風(fēng)險,，加之患者高齡，在使用前應(yīng)注意發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的可能性,。而取微量藥物進行皮試,，則是臨床醫(yī)療中預(yù)防過敏反應(yīng)的常用方法。因此,，盡管患者口述無相關(guān)藥物過敏史,，但考慮到該醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，其接診醫(yī)生應(yīng)當從履行高度謹慎注意義務(wù)的角度為患者進行皮試,。 這是一例由頭孢過敏引發(fā)的官司,，其實這并不是唯一一起由頭孢類藥物過敏所引發(fā)的醫(yī)療糾紛,。糾紛的焦點就在于：醫(yī)療機構(gòu)在對患者開具頭孢類藥物前，是否必須要做皮試,？ 其實,，頭孢類藥物到底是否應(yīng)該進行皮試，目前仍未統(tǒng)一的做法,。某些醫(yī)院頭孢類藥物和青霉素藥物一樣,，必須在皮試后才可開具，而在某些醫(yī)院,，對頭孢類藥物則沒有如此剛性的要求,。可能同為醫(yī)務(wù)工作者的大家,，對頭孢類藥物是否必須皮試也是一直處于模棱兩可的認識中,。 那么，今天就讓我們來一起看看頭孢皮試的結(jié)果到底有何意義,，它真的是預(yù)防藥物過敏的護身符嗎,？ 頭孢皮試的診斷價值 對于任何一個診斷試驗來說，硬指標就是敏感度（Se）,、特異度（Sp）,、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。那么頭孢皮試的這幾個指標究竟如何呢,？  正好針對這個問題,，2013年Allergy雜志刊登了一項韓國的大型前瞻性研究。 該研究發(fā)現(xiàn),，頭孢菌素皮試的敏感度為0%,，特異度97.5%，陽性預(yù)測值0%,，陰性預(yù)測值99.7%,。如果根據(jù)這項研究的結(jié)果，頭孢皮試在臨床中并沒有操作的價值,，那為什么很多人都認為這樣的一個試驗有必要做呢,？ 2 施行頭孢皮試的理由 開展頭孢菌素皮試者常基于以下理由： 1.青霉素和頭孢共屬β內(nèi)酰胺類藥物,，既然青霉素要求皮試,，且皮試有預(yù)測過敏性休克的價值，那么頭孢菌素亦應(yīng)同理,。 2.別人都做,，我不做要擔(dān)責(zé)任。類似文章開始提及的案例給醫(yī)生巨大影響,。 3 如何解釋上述兩個問題,？ 關(guān)鍵詞：青霉素皮試與頭孢皮試  需要知道的是,，青霉素皮試并不同于頭孢皮試。青霉素皮試的敏感度（20%-60%）,，特異度（98%-99%）比頭孢皮試好得多,。更為重要的是，青霉素皮試的PPV達到60%,，這意味著青霉素皮試陽性的患者中,，60%會在治療應(yīng)用青霉素時出現(xiàn)過敏。因此,，應(yīng)用青霉素皮試,，并且對皮試陽性者不應(yīng)用青霉素是合理且必要的。 此外,，青霉素皮試有明確的皮試操作規(guī)范和判斷標準,，而頭孢皮試沒有，又談何可靠性和可比性呢,？ 關(guān)鍵詞：青霉素過敏與頭孢過敏 雖然都是β內(nèi)酰胺類,，但青霉素和頭孢菌素在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的“細微”差異使得兩者的藥理及過敏機制都有所不同。  簡單粗暴一點講,，青霉素類是一個四元環(huán)加一個五元環(huán),，而頭孢類藥物是四元環(huán)加一個六元環(huán)。這個四元環(huán)結(jié)構(gòu)就是β內(nèi)酰胺名字的由來,，同時也是抗菌的主要活性結(jié)構(gòu),，通過這根紅色的鍵斷開和細菌的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合從而抑制細菌細胞壁的合成。但成也蕭何敗蕭何——這根紅色鍵斷開后也可以和人體內(nèi)其他蛋白結(jié)合,，并且被IgE識別,，造成過敏。  值得注意的是,，目前的觀點認為青霉素/頭孢本身并不會導(dǎo)致過敏,，而是需要與蛋白結(jié)合后才會形成過敏原，IgE識別的是蛋白和R1側(cè)鏈,。而頭孢中的六元環(huán)使得紅色的這個鍵比起青霉素更穩(wěn)定，也更不容易斷開,；即使斷開,，斷開后結(jié)合人體蛋白的效率和比例也比青霉素要低得多。也正因為如此,，即使青霉素過敏,，只要不是過敏性休克等嚴重不良反應(yīng)，理論上仍然可以使用頭孢類藥物,。更謹慎一些的話,，使用第三,、第四代頭孢，或者與患者過敏的青霉素R側(cè)鏈差異較大的頭孢會更為安全,。 關(guān)鍵詞：頭孢皮試相關(guān)指導(dǎo)性文件 關(guān)于和我們分享的案例相似,，在出現(xiàn)頭孢過敏事件后，院方因未做皮試而負責(zé)等事件,，牽扯到的問題比較復(fù)雜,。 就目前對這方面的指導(dǎo)性文件來說，在國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號附件 抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015)版中,， 針對青霉素類藥物： 無論采用何種給藥途徑,，用青霉素類抗菌藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史,，并須先做青霉素皮膚試驗,。 針對頭孢菌素類藥物： 1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗菌藥物有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。 2.用藥前必須詳細詢問患者既往有否對頭孢菌素類,、青霉素類或其他藥物的過敏史,。有青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者,，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹慎使用本類藥物,。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥,。如發(fā)生過敏性休克,，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療。 在說明書中規(guī)定要皮試的頭孢有： 頭孢美唑：說明書中寫明“使用本品時,，原則上應(yīng)做藥物敏感試驗” 其余“國”字文件并未對頭孢皮試做出明確規(guī)定,。 總結(jié)上述文件思想，無論是否進行頭孢皮試,，最為關(guān)鍵的用藥前必須仔細詢問青霉素,、頭孢藥物過敏史，且用藥時須密切觀察和準備搶救設(shè)施,。掌握“有青霉素過敏性休克既往史者,，禁用頭孢；非過敏性休克等嚴重青霉素過敏者,，慎用頭孢,；有頭孢藥物過敏史者，禁用頭孢”這三條原則,。  最后,，我們根據(jù)目前的信息，可以得出的結(jié)論如下： 1.頭孢皮試對頭孢類過敏的預(yù)測價值尚未得到肯定 2.沒有法規(guī)性文件要求頭孢藥物用藥前行皮試 3.用藥前必須仔細詢問青霉素,、頭孢藥物過敏史,，且用藥時須密切觀察和準備搶救設(shè)施 4.有青霉素過敏性休克既往史者,，禁用頭孢；非過敏性休克等嚴重青霉素過敏者,，慎用頭孢 5.有頭孢藥物過敏史者,，禁用頭孢 參考文獻 1. Yoon S Y, Park S Y, Kim S, et al. Validation of the cephalosporin intradermal skin test for predicting immediate hypersensitivity: a prospective study with drug challenge[J]. Allergy, 2013,68(7):938-944. 2. Pichichero, M.E., A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics, 2005. 115(4): p. 1048-1057. 3. Torres, M.J. and M. Blanca, The complex clinical picture of β-lactam hypersensitivity: penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems, and clavams. Medical Clinics of North America, 2010. 94(4): p. 805-820. 4. Torres, M.J., et al., Diagnosis of immediate allergic reactions to beta‐lactam antibiotics. Allergy, 2003. 58(10): p. 961-972. 5. 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號附件 抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015)版 撰寫：周現(xiàn)，Kikifish 編輯：Kikifish 審閱：蛋蛋 專家審核：楊帆教授 華山感染 |
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