目前,， 臨床預(yù)測早產(chǎn)主要根據(jù)患者臨床癥狀,、 病史、 Bishop評(píng)分,、 生化檢查及超聲檢查,。前3項(xiàng)檢查均具有主觀性， 生化檢查影響因素較多,， 預(yù)測準(zhǔn)確性均不高,。而超聲因簡便、 易行,、可重復(fù)性好,， 并能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)、 形態(tài)及長度,， 在早產(chǎn)預(yù)測中發(fā)揮了重要作用,。本文將就超聲對(duì)早產(chǎn)預(yù)測的作用做一綜述。
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目前,， 臨床預(yù)測早產(chǎn)主要根據(jù)患者臨床癥狀,、 病史、 Bishop評(píng)分,、 生化檢查及超聲檢查,。前3項(xiàng)檢查均具有主觀性， 生化檢查影響因素較多,， 預(yù)測準(zhǔn)確性均不高,。而超聲因簡便、 易行,、可重復(fù)性好,， 并能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)、 形態(tài)及長度,， 在早產(chǎn)預(yù)測中發(fā)揮了重要作用,。本文將就超聲對(duì)早產(chǎn)預(yù)測的作用做一綜述。 1.超聲預(yù)測早產(chǎn)成像方式及方法 目前,， 超聲預(yù)測早產(chǎn)方式有普通超聲及超聲彈性成像,。普通超聲主要通過測量宮頸長度及宮頸形態(tài)來預(yù)測早產(chǎn)， 檢查方式有經(jīng)腹,、 經(jīng)會(huì)陰,、經(jīng)陰道3種,。 經(jīng)腹檢查操作簡單， 但需適度充盈膀胱,， 且易被胎頭,、 腸氣及孕婦腹壁脂肪等遮擋， 有時(shí)難以清晰顯示宮頸全長,。 經(jīng)會(huì)陰檢查時(shí)無需充盈膀胱,， 探頭也無需進(jìn)入陰道， 孕婦可接受性好,，且不受孕婦腹壁的影響,， 一般能清晰觀察宮頸全長， 但有時(shí)仍受胎頭及腸氣影響而難以清晰觀察,。 經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方式,，方法是囑孕婦排空膀胱后， 取截石位,， 陰道探頭上涂適量消毒耦合劑后套上避孕套,， 將探頭置于陰道后穹窿， 清晰顯示宮頸內(nèi)外口,， 陰道超聲能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)并顯示宮頸全長,。 但陰道流血、 前置胎盤等孕婦不易接受,。超聲彈性成像則是在陰道二維超聲的基礎(chǔ)上加用彈性模式,， 通過判斷宮頸軟硬度來預(yù)測早產(chǎn)。 2.普通超聲與早產(chǎn)預(yù)測 宮頸長度及宮頸漏斗被認(rèn)為與早產(chǎn)存在相關(guān)性,。 宮頸長度是指宮頸內(nèi)外口間的距離,， 一般測量3次， 取最小值作為宮頸長度,。 宮頸漏斗是指宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬度≥5 mm,。 當(dāng)有宮頸漏斗形成時(shí)，一般測量宮頸漏斗寬度,、 深度及剩余宮頸長度,。 目前， 有較多研究表明,， 超聲宮頸長度測量是目前預(yù)測早產(chǎn)最常用及最有效的指標(biāo),。 2.1宮頸長度與早產(chǎn)預(yù)測 2.1.1 宮頸長度測量在單胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 孕中期宮頸長度小于25 mm與早產(chǎn)相關(guān),。也有學(xué)者認(rèn)為將宮頸長度為25 mm作為評(píng)估早產(chǎn)的臨界值會(huì)低估早產(chǎn)發(fā)生率,， 將30 mm作為臨界值會(huì)更準(zhǔn)確。宮頸短出現(xiàn)時(shí)間越早,， 發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高,。 Kuuselas等在研究中指出， 宮頸長度每減少5mm,， 發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.78倍,。Celik等前瞻觀察性研究了58 807名妊娠20～24周單胎孕婦， 經(jīng)陰道超聲測量其宮頸長度,， 并采用Logistic回歸分析孕婦年齡,、 BMI、 種族,、 吸煙史,、 孕婦產(chǎn)科病史、 宮頸長度等影響早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,。 結(jié)果顯示,， 極度早產(chǎn) (小于28周)， 早期早產(chǎn) (28～30周),， 中度早產(chǎn) (31～33周) 和輕度早產(chǎn)(34～36 周)發(fā)生率分別為 0.23%,、 0.24%、0.57%和2.93%,。 宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的最佳預(yù)測因子,， 其預(yù)測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.903、0.816,、 0.784,、 0.617， 宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史預(yù)測各期早產(chǎn)的 AUC 面積分別為 0.919,、 0.836,、0.819、 0.650,， 其他因素并不是影響早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素,。宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史能較準(zhǔn)確地預(yù)測早產(chǎn)。 Hiersch等回顧性分析了1077例34周前發(fā)生早產(chǎn)的單胎妊娠孕婦宮頸長度,， 根據(jù)孕周不同將其分為4組 (孕24+ 0～26+6周組,、 孕27+0～29+ 6周組、 孕30+ 0～31+ 6周組,、 孕32+0～33+6周組),， 經(jīng)陰道超聲測量各組孕婦宮頸長度， 結(jié)果顯示,， 宮頸長度每增加 1 mm,， 發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性減少 5%～10%。 不同孕周宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的相關(guān)性及曲線下面積均接近， 各組14 d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的宮頸長度陰性預(yù)測值分別為20.5 mm,， 24 mm,， 32.5 mm，36 mm,。研究表明,， 不同孕齡宮頸長度測量對(duì)于早產(chǎn)預(yù)測均有效。 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì) (SOGC)臨床應(yīng)用指南2011版中指出既往有早產(chǎn)史的孕婦中孕中期使用宮頸長度為25～30 mm預(yù)測早產(chǎn)敏感度為60%～80%,， 陽性預(yù)測值55%～70%,， 陰性預(yù)測值89%～94%。因此,， 孕中期宮頸長度大于25 mm發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)度較低,， 可以幫助減少不必要的和昂貴的干預(yù)措施， 如活動(dòng)限制,、 類固醇和宮縮抑制劑治療等,。 2.1.2 宮頸長度測量在雙胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)對(duì)雙胎妊娠同樣適用。Klein等為研究宮頸長度與雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系,， 選擇妊娠20～25周的孕婦262例,， 排除因胎膜早破等其他原因引發(fā)的早產(chǎn)， 223例孕婦被納入分析,， 經(jīng)陰道超聲測量孕婦宮頸長度,， 同時(shí)記錄其早產(chǎn)史、 雙胎,、 孕婦年齡,、BMI、 吸煙習(xí)慣等早產(chǎn)危險(xiǎn)因素,。 結(jié)果顯示,， 宮頸長度小于25 mm與雙胎妊娠34周前發(fā)生早產(chǎn)有明顯的相關(guān)性， 妊娠中期宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)惟一的預(yù)測因子,， 與Celik等的研究結(jié)果一致,。 賀瑤謙等應(yīng)用Meta分析綜合分析了21篇文獻(xiàn)， 評(píng)估經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能,， 當(dāng)以25 mm為界值時(shí),， 預(yù)測34周前早產(chǎn); 以30 mm為界值時(shí)，預(yù)測35周前早產(chǎn),， ROC曲線下面積均>90%,， 說明宮頸長度是預(yù)測雙胎早產(chǎn)的有效方式。 目前,， 由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,， 雙胎妊娠發(fā)生率越來越高， 而當(dāng)前許多預(yù)測早產(chǎn)的生化檢查只適用于單胎妊娠， 宮頸長度測量對(duì)于雙胎妊娠預(yù)測早產(chǎn)顯得更為重要,。 2.2宮頸漏斗與早產(chǎn)預(yù)測 宮頸漏斗常見的形狀有 “Y”,、“V”、“U” 形,。 丁鈺選擇500例孕婦 (單胎) 觀察妊娠20～28周宮頸長度及形態(tài)變化,， 結(jié)果發(fā)現(xiàn),， U型漏斗11例,， 早產(chǎn)10例 (90.9%)， Y型漏斗59例,， 早產(chǎn)47例 (66.7%),， 以漏斗形成作為預(yù)測早產(chǎn)的指標(biāo)， 其敏感度,、 特異度,、 陽性預(yù)測值、 陰性預(yù)測值分為32.2%,、95.9%,、 81.4%、 72.1%,， 其相對(duì)危險(xiǎn)度為11.3,。 Berghella等為研究宮頸內(nèi)口漏斗形成是否會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)， 選擇183例妊娠16～18周孕婦,， 每2周 (至妊娠24周) 進(jìn)行1次陰道超聲檢查,， 測量宮頸長度及觀察有無宮頸漏斗形成及漏斗形狀。 結(jié)果60例孕婦在檢查中發(fā)現(xiàn)有宮頸漏斗形成,， 但只有宮頸形狀由 “Y”,、 → “V” → “U”逐漸轉(zhuǎn)變的孕婦早產(chǎn)時(shí)間與無漏斗形成孕婦分娩時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 漏斗形狀為 “Y”,、“V” 形的孕婦在控制宮頸長度的情況下均能足月分娩,。 當(dāng)孕婦宮頸長度≤25 mm時(shí)， 有宮頸漏斗形成組與無宮頸漏斗形成組相比,， 是否發(fā)生早產(chǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.59),， 說明宮頸長度與宮頸漏斗形成相關(guān)。但宮頸漏斗形成并不是預(yù)測早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。 這與To等的觀點(diǎn)基本一致,， 認(rèn)為宮頸長度與宮頸漏斗是相互關(guān)聯(lián)的， 隨著宮頸長度縮短,， 宮頸漏斗出現(xiàn)率增加,， 當(dāng)宮頸長度小于15 mm時(shí)， 宮頸漏斗形成率約為98%， 宮頸長度為15～30 mm時(shí),，宮頸漏斗形成率約為25%,， 當(dāng)宮頸長度大于30 mm，宮頸漏斗形成率不足1%,， 所以,， 宮頸長度測量比有無宮頸漏斗形成能提供更多預(yù)測早產(chǎn)的信息。 3.超聲彈性成像與早產(chǎn)預(yù)測 3.1宮頸超聲彈性成像原理 超聲彈性成像技術(shù)是一項(xiàng)較新的超聲成像技術(shù),， 其在肝臟,、 乳腺、 甲狀腺,、 前列腺等病變中的應(yīng)用中已較成熟,， 原理是利用超聲探頭對(duì)組織進(jìn)行激勵(lì)， 根據(jù)組織受壓前后的位移變化判斷組織硬度,。 宮頸組織主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,， 其細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細(xì)胞、 成纖維細(xì)胞,、 上皮細(xì)胞和血管構(gòu)成,。 妊娠過程中宮頸肌層結(jié)締組織發(fā)生重塑， 共經(jīng)歷4個(gè)階段的變化： 軟化,、成熟,、 擴(kuò)張、 恢復(fù),。宮頸軟化是一個(gè)緩慢,、 漸進(jìn)的過程， 在受孕1個(gè)月后由于宮頸血管增加,， 宮頸水腫,， 宮頸間質(zhì)肥大， 宮頸腺體增生,， 宮頸變軟,。 此外， 妊娠過程中基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMP) 的增加引起膠原蛋白的分散與解聚,， 導(dǎo)致宮頸滲透壓升高,， 細(xì)胞水腫， 宮頸變軟,。 還有研究者認(rèn)為,， 炎性細(xì)胞因子、 孕酮,、 前列腺素,、 細(xì)胞因子,、 一氧化氮(NO) 等會(huì)引起局部細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白的成分變化 (如透明質(zhì)酸、 氨基多糖增生),、 膠原蛋白解聚降解,， 進(jìn)而使腺體肥大、 血管擴(kuò)張,， 導(dǎo)致宮頸硬度降低,。 隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展， 已有不少學(xué)者將宮頸彈性成像技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)的預(yù)測,，為早產(chǎn)預(yù)測提供了一種新方法,。 3.2宮頸超聲彈性成像在早產(chǎn)預(yù)測中的應(yīng)用
同時(shí)， 所有孕婦在妊娠30周時(shí)再次進(jìn)行宮頸長度測量及觀察有無宮頸漏斗形成,， 結(jié)果表明,， 早產(chǎn)發(fā)生者宮頸彈性異常出現(xiàn)早于臨床發(fā)現(xiàn)和超聲改變 (宮頸長度及宮頸漏斗)。對(duì)于孕中期合并宮頸短的妊娠婦女進(jìn)行宮頸彈性成像檢查,， 是預(yù)測早產(chǎn)的有效方式,。 綜上， 超聲預(yù)測早產(chǎn)是一項(xiàng)安全的技術(shù),， 能清晰顯示宮頸長度及宮頸形態(tài),， 是目前臨床預(yù)測早產(chǎn)最常用的手段。超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了常規(guī)超聲不能評(píng)估組織度的缺點(diǎn),， 為臨床客觀評(píng)估宮頸硬度提供了一種新方法,， 成為臨床預(yù)測早產(chǎn)的新趨勢。 文章來源：中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 |
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