1前言：宮頸機(jī)能不全會(huì)導(dǎo)致孕中期的宮頸無法維持妊娠,。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于宮頸機(jī)能不全的病理生理,、篩查、診斷和處理存在爭議,。美國ACOG指南提供了宮頸機(jī)能不全的最新證據(jù),。

2.定義

　宮頸機(jī)能不全一直被描述為孕中期出現(xiàn)缺乏癥狀和體征的臨床宮縮或分娩，以致無法維持妊娠的宮頸無能狀態(tài),。基于現(xiàn)有證據(jù),，孕中期超聲發(fā)現(xiàn)縮短的宮頸長度將伴隨著早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加，但對(duì)于宮頸機(jī)能不全的診斷是不充分的,。宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全,、子宮頸口松弛癥。宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織,、彈性纖維及平滑肌等均較少,，或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低,，使宮頸呈病理性擴(kuò)張和松弛,。子宮頸功能不全宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn),，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%,。

宮頸機(jī)能不全是指孕中期或孕晚期的早期宮頸的無痛性擴(kuò)張,，伴有妊娠囊的膨入陰道，隨后導(dǎo)致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出,。除非采取有效的治療,，否則每次妊娠這個(gè)過程都會(huì)重復(fù)發(fā)生。宮頸機(jī)能不全的機(jī)制不清,，但是許多病例中都有宮頸創(chuàng)傷的歷史（診刮,、錐切、燒灼,、切除）,。另外，宮頸發(fā)育不良,，包括繼發(fā)的子宮內(nèi)乙烯雌酚暴露史也可能與宮頸功能不全的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián),。

3.病理生理

　對(duì)于宮頸機(jī)能不全的病理生理仍然缺乏認(rèn)識(shí)，盡管數(shù)據(jù)表明宮頸錐切術(shù),、LEEP治療,、為終止妊娠的宮頸機(jī)械擴(kuò)張、產(chǎn)科裂傷這些因素的協(xié)同作用是不一致的,，但這些因素仍然是導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全的高危因素,。其他被提出的病因包括先天性苗勒氏管發(fā)育不全、宮頸膠原與彈力蛋白缺乏以及宮內(nèi)乙烯雌酚暴露,，但是這些因素與宮頸機(jī)能不全非特異相關(guān),，不作為宮頸環(huán)扎術(shù)的指征。

4.診斷

診斷宮頸機(jī)能不全首先要依據(jù)一次或多次的中期流產(chǎn)病史,。超聲,，尤其是經(jīng)陰B超是目前公認(rèn)的最主要的診斷方法，宮頸機(jī)能不全早期可以看到宮頸內(nèi)口的縮短或者成漏斗狀（胎膜呈漏斗狀進(jìn)入宮頸內(nèi)口）,。通常,，曾有孕中期流產(chǎn)的婦女在妊娠16-18周時(shí)如果頸管長度小于25mm提示可能發(fā)生早產(chǎn)。

由于缺乏客觀的發(fā)現(xiàn)和明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)使宮頸機(jī)能不全的診斷受到質(zhì)疑,。宮頸機(jī)能不全的診斷基于早孕晚期無痛性宮頸擴(kuò)張,、繼之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例發(fā)生在孕24周前,，且無宮縮,、產(chǎn)兆和其他明確的病理因素（如流血、感染,、破膜）,。

最近嘗試使用孕中期評(píng)估宮頸長度和識(shí)別宮頸短縮作為宮頸機(jī)能不全的超聲診斷標(biāo)志。然而短宮頸通常是作為早產(chǎn)的標(biāo)志而不是宮頸機(jī)能不全的特殊標(biāo)志。盡管如此,，當(dāng)發(fā)現(xiàn)短宮頸時(shí),，宮頸環(huán)扎術(shù)在特定情形下仍然是有效的。

各種非孕婦女的診斷性試驗(yàn)建議用于確定宮頸機(jī)能不全的存在,，包括子宮輸卵管造影術(shù),、宮頸球囊牽引攝像、應(yīng)用Hegar或Pratt宮頸擴(kuò)張器評(píng)估宮頸擴(kuò)張情況,、球囊回彈試驗(yàn)和宮頸擴(kuò)張分級(jí)計(jì)算宮頸阻力指數(shù)。然而沒有任何一個(gè)試驗(yàn)是被嚴(yán)格的科學(xué)研究驗(yàn)證的,，都不能用作診斷宮頸機(jī)能不全,。

5.對(duì)于宮頸機(jī)能不全病史婦女超聲檢查的意義

　自從陰式超聲廣泛用于評(píng)估宮頸長度以來，大量研究對(duì)比了因病史指征行環(huán)扎術(shù)和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術(shù)患者的圍產(chǎn)期結(jié)局,，最近的兩個(gè)多中心研究結(jié)果得出如下結(jié)論,，

限于單胎妊娠：

·大多數(shù)具有宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者通過孕中期連續(xù)陰式超聲監(jiān)護(hù)是安全的

 ·能夠避免至少一半以上非必須的病史指征的環(huán)扎術(shù)

陰式超聲指征的環(huán)扎術(shù)通常推薦用于陰式超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長度短伴有或不伴有漏斗形成的患者,，這些婦女通常由于早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)已行超聲檢查,，盡管患者通常無癥狀，一些報(bào)道為非特異癥狀,，比如背痛,、宮縮,、見紅、骨盆壓迫感,、陰道粘液分泌物,。多中心隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析比較了因孕中期宮頸短而實(shí)施環(huán)扎術(shù)與非術(shù)患者，得出如下結(jié)論：

·盡管目前單胎妊娠的婦女,、小于34孕周的自發(fā)早產(chǎn)史,、孕24周前的宮頸短（小于25 mm）達(dá)不到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有證據(jù)表明在此背景下的宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的,。環(huán)扎術(shù)有助于顯著降低早產(chǎn)結(jié)局,，同時(shí)改善新生兒期發(fā)病率和死亡率，對(duì)于病史聯(lián)合超聲檢查異常的婦女是值得考慮的

·對(duì)于無自發(fā)性早產(chǎn)病史和孕16至24周探查宮頸長度短于25 mm的患者實(shí)施環(huán)扎術(shù)不能顯著降低早產(chǎn)發(fā)生,。

6.推薦和結(jié)論總結(jié)

以下是基于良好和一致的科學(xué)證據(jù)（A級(jí)）：

·盡管目前單胎妊娠婦女,、且小于34孕周的自發(fā)早產(chǎn)史、此次24孕周前的短宮頸（小于25 mm）達(dá)不到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn),，現(xiàn)有證據(jù)表明在此背景下的宮頸環(huán)扎術(shù)是有效的,。環(huán)扎術(shù)有助于顯著降低早產(chǎn)結(jié)局，同時(shí)改善新生兒期發(fā)病率和死亡率,，對(duì)于病史聯(lián)合超聲檢查異常的婦女是值得考慮的,。

·對(duì)于無自發(fā)性早產(chǎn)病史和孕16至24周探查宮頸長度短于25 mm的患者實(shí)施環(huán)扎術(shù)不能顯著降低早產(chǎn)發(fā)生。

以下是基于有限的和不一致的科學(xué)依據(jù)（B級(jí)）：

·某些非手術(shù)治療方法（包括限制活動(dòng)、臥床休息,、骨盆支持器）在治療宮頸機(jī)能不全方面的有效性沒有得到證實(shí),，因而其應(yīng)用并不樂觀。

··宮頸環(huán)扎術(shù)增加雙胎妊娠,、且超聲發(fā)現(xiàn)宮頸長度短于25 mm患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),，因而不推薦。

·無論是抗生素還是保胎藥都不能改善宮頸環(huán)扎術(shù)的效力,，不管時(shí)間和指征如何,。

·病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)用于病史為孕中期無法解釋的無產(chǎn)程分娩或胎盤早剝的患者。

7.超聲征象：
正常妊娠宮頸長度大于3cm,，宮頸內(nèi)口閉合,，宮頸管呈閉合線狀高回聲。
宮頸功能不全：妊娠10-14周宮頸長度小于3cm,，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張大于1-2cm為診斷宮頸功能不全的標(biāo)準(zhǔn),。擴(kuò)張的宮頸管內(nèi)口呈漏斗樣或鳥嘴樣改變，羊膜囊下降,。

子宮頸功能不全的宮頸內(nèi)口開放呈”Y“型或”U“型,，

經(jīng)陰道超聲是目前是較為可靠的診斷方法。胎膜呈鳥嘴狀或漏斗狀凸向?qū)m頸內(nèi)口是診斷宮頸機(jī)能不全的超聲圖像之一,，此征常出現(xiàn)在宮頸縮短以前,。宮頸縮短或漏斗形成常見于18～22周。因此,，無論是否有過典型病史,，宮頸長度開始測量的時(shí)間應(yīng)該是14～16周，而宮頸長度的臨界值定于25mm,。懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦,，可于14～16周開始，間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況,。

在妊娠10~14周：
1.宮頸縮短,，長度小于等于3.0cm可提示診斷，小于等于2.0cm可確定診斷,，宮頸管寬徑大于0.6cm,，
2.宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，形成漏斗樣或魚嘴狀,，羊膜囊向?qū)m頸管內(nèi)突入,，囊內(nèi)含有或不含有胎兒部分，宮頸內(nèi)口寬度大于等于1.5cm,，

3.多有反復(fù)中孕妊娠自然流產(chǎn)史,。

探查注意事項(xiàng)
子宮頸的長度因人而異,，有宮頸短者，也有宮頸展平者,，宮頸機(jī)能不全不應(yīng)僅根據(jù)超聲測量值來診斷,，要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史。經(jīng)陰道掃查觀察宮頸形態(tài)清晰準(zhǔn)確,，探頭不必進(jìn)入陰道很深,，在陰道外1/3處就可得到清晰圖像，又可避免接觸宮頸,。

治療

宮頸機(jī)能不全主要是通過手術(shù)縫合的方法加強(qiáng)薄弱的宮頸,。出血、宮縮或者胎膜早破是手術(shù)禁忌癥,。一般其他原因引起的早期流產(chǎn)多發(fā)生在14周之前,，因此宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)在14周以后進(jìn)行。至于妊娠期什么時(shí)候進(jìn)行環(huán)扎術(shù)目前沒有統(tǒng)一的定論,。妊娠月份越晚，手術(shù)導(dǎo)致流產(chǎn)和胎膜早破的可能性就越大,。因此,，對(duì)于孕中晚期的婦女，一部分醫(yī)生更傾向于選擇休息的保守治療而不是環(huán)扎術(shù),。一般孕周大于24-26周不再做環(huán)扎術(shù),。做環(huán)扎術(shù)之前要通過超聲確認(rèn)胎兒存活，無重大畸形存在,。宮頸炎癥的治療是非常必要的,，推薦進(jìn)行淋球菌、衣原體及B型溶血性鏈球菌的培養(yǎng)檢查,。手術(shù)前后至少一周避免性交,。

急癥環(huán)扎術(shù)

孕中晚期已經(jīng)發(fā)生宮頸擴(kuò)張和頸管消失時(shí)，實(shí)施環(huán)扎術(shù)以阻止進(jìn)一步發(fā)展被稱為“急癥”環(huán)扎術(shù)或者“補(bǔ)救”性環(huán)扎術(shù),。羊膜膨出會(huì)增加失敗率,，感染往往是個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí),，做羊膜復(fù)位（將羊膜囊上推至子宮下段）可以延長孕期,。如果對(duì)于是否環(huán)扎有疑慮，就先要讓患者減少活動(dòng),，禁止性交是必要的,，并且應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行宮頸檢查以評(píng)估宮頸的展平和擴(kuò)張情況。對(duì)于孕14-27周的孕婦,，每周進(jìn)行超聲監(jiān)測是有效的,。不幸的是，即使這樣，快速的宮頸擴(kuò)張頸管消失也是會(huì)發(fā)生的,。

環(huán)扎術(shù)的操作

妊娠期間常用的的手術(shù)有兩種,。一種是McDonald推薦的，相對(duì)簡單,；另一種是稍微復(fù)雜的Shirodkar法,。在Shirodkar手術(shù)之后，縫合線可以留在原處,，如果縫合線被粘膜覆蓋,，可在近足月時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。相反的,，若縫合線沒有被粘膜覆蓋,，則可拆除縫合線經(jīng)陰分娩。

環(huán)扎法治療宮頸機(jī)能不全

A以2號(hào)單股絲線在宮頸體靠近宮頸內(nèi)口水平開始縫合 B連續(xù)縫合宮頸體以環(huán)繞宮頸內(nèi)口 C連續(xù)縫合宮頸體以環(huán)繞宮頸內(nèi)口 D拉緊環(huán)繞宮頸的縫線,，將宮頸管的直徑減小到5-10mm,，然后打結(jié)。宮頸縫合的效果是明顯的,。有些時(shí)候縫合的位置高一些可能有效,，尤其是第一道縫合沒有靠近宮頸內(nèi)口時(shí)。

改良的Shirodkar宮頸環(huán)扎法治療宮頸機(jī)能不全

A在黏膜覆蓋的宮頸前唇處橫行切開宮頸,，上推膀胱,。 B 5mm的Mersilene吊帶以Mayo針由前向后縫合

C 吊帶直接從宮頸的另一端，由后唇縫至前唇,，用Allis鉗夾緊前后唇,黏膜下進(jìn)針,。 D 確保松弛的宮頸都被拉緊后，適度的從前面拉緊吊帶打結(jié),。連續(xù)縫合關(guān)閉宮頸黏膜,，包埋吊帶。

McDonald法和Shirodkar法的成功均率高達(dá)85%-90%,。似乎沒有什么理由選擇更復(fù)雜的Shirodkar法,，因此大多是在McDonald法失敗或是宮頸結(jié)構(gòu)異常時(shí)采用Shirodkar法。宮頸擴(kuò)張較小且沒有羊膜囊膨出時(shí),，手術(shù)的成功率較高,。

經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)

對(duì)于一些病例，尤其是宮頸缺陷或是經(jīng)陰環(huán)扎失敗的病例,，可以采用經(jīng)腹部切口,，在子宮峽部水平縫合。這種手術(shù)需要首先開腹進(jìn)行縫合,，然后再次開腹取出縫線和胎兒,。因此潛在的直接的和間接的并發(fā)癥要遠(yuǎn)高于經(jīng)陰環(huán)扎術(shù),。

并發(fā)癥

環(huán)扎術(shù)在18周之前進(jìn)行其并發(fā)癥，尤其是感染,，會(huì)明顯減少,。當(dāng)環(huán)扎術(shù)在20周之后進(jìn)行時(shí)，胎膜早破和由此引發(fā)的宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)會(huì)大大增加,。一旦發(fā)生宮內(nèi)感染,，應(yīng)立即切斷縫線進(jìn)行引產(chǎn)。

沒有證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用抗生素或是孕激素或者β受體激動(dòng)劑有什么幫助,。當(dāng)手術(shù)失敗,，出現(xiàn)流產(chǎn)或分娩先兆時(shí)，應(yīng)立即拆除縫線,，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果,。當(dāng)有環(huán)扎縫線時(shí)，強(qiáng)烈的宮縮會(huì)導(dǎo)致宮體或?qū)m頸的破裂,。

有人認(rèn)為縫合時(shí)或縫合后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)胎膜破裂是拆線的適應(yīng)證,。另一部分人提出在發(fā)生感染后方考慮拆除縫線，誘導(dǎo)分娩,。任何推薦的方法目前都沒有足夠臨床資料來支持,，最佳治療方法的選擇仍存在爭議。

1.宮頸管發(fā)育不良可伴子宮發(fā)育不良,。嚴(yán)重發(fā)育不良的宮頸呈細(xì)長形,。中度發(fā)育不良的宮頸長度與宮體之比為1：1,，即所謂'青春型子宮',。宮頸發(fā)育不良可導(dǎo)致宮頸腺體分泌功能不足。

2.宮頸管閉鎖與狹窄先天性宮頸閉鎖或狹窄多由于雙側(cè)苗勒氏管下段形成和融合不全所致,。臨床上罕見,，常伴有子宮發(fā)育不全，第二性征大多發(fā)育正常,。如患者子宮內(nèi)膜功能良好時(shí),，青春期可因宮腔積血而出現(xiàn)周期性下腹痛，或月經(jīng)過少伴痛經(jīng),，經(jīng)血還可經(jīng)輸卵管逆流入腹腔,，引起盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

3.宮頸管位置異常常伴有子宮體的位置異常,。慢性盆腔炎或子宮內(nèi)膜異位癥等可引起子宮極度后傾,、后屈或前屈，使宮頸外口貼向前穹窿,，致使后穹窿變淺而失去了貯精池的作用,，從而不利于精子的上行,。此外宮頸延長、過短或?qū)m頸脫垂亦可能改變宮頸外口與后穹窿之間的正常的位置關(guān)系,，妨礙精子上行,。

4.宮頸肌瘤 宮頸肌瘤造成不孕原因主要是頸管發(fā)生變形、狹窄,，影響精子通過,。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)血量增多,，白帶增多或膀胱,、直腸癥狀。部分患者無癥狀,。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸局部有突出肌瘤結(jié)節(jié)或子宮頸外形發(fā)生改變,，肌瘤所在一側(cè)宮頸擴(kuò)大，而對(duì)側(cè)被壓變薄,，宮頸外口伸張展平呈麻花形