作者 | 肖汀 張新玲

來源 | 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)；預(yù)測,；超聲；宮頸長度,；彈性成像

早產(chǎn)嚴(yán)重威脅新生兒及嬰幼兒健康,，它是僅次于肺炎引起5歲以下兒童死亡的第二大主要原因,，2012年WHO公布全球早產(chǎn)率達(dá)11.1%,，并整體呈上升趨勢,。此外,，早產(chǎn)兒中胎兒畸形,、胎兒合并癥的發(fā)生率明顯高于足月兒，給家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。因此,，早期預(yù)測早產(chǎn)采取預(yù)防性措施及治療對于降低圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡率至關(guān)重要。目前,，臨床預(yù)測早產(chǎn)主要根據(jù)患者臨床癥狀,、病史、Bishop評分,、生化檢查及超聲檢查,。前3項(xiàng)檢查均具有主觀性，生化檢查影響因素較多,，預(yù)測準(zhǔn)確性均不高,。而超聲因簡便、易行,、可重復(fù)性好,，并能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)、形態(tài)及長度,，在早產(chǎn)預(yù)測中發(fā)揮了重要作用。本文將就超聲對早產(chǎn)預(yù)測的作用做一綜述,。

超聲預(yù)測早產(chǎn)成像方式及方法

目前,，超聲預(yù)測早產(chǎn)方式有普通超聲及超聲彈性成像。普通超聲主要通過測量宮頸長度及宮頸形態(tài)來預(yù)測早產(chǎn),，檢查方式有經(jīng)腹,、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰3種,。經(jīng)腹檢查操作簡單,，但需適度充盈膀胱，且易被胎頭,、腸氣及孕婦腹壁脂肪等遮擋,，有時難以清晰顯示宮頸全長。經(jīng)會陰檢查時無需充盈膀胱,，探頭也無需進(jìn)入陰道,，孕婦可接受性好，且不受孕婦腹壁的影響,，一般能清晰觀察宮頸全長,，但有時仍受胎頭及腸氣影響而難以清晰觀察,。經(jīng)陰道超聲檢查是目前最常用的檢查方式，方法是囑孕婦排空膀胱后,，取截石位,，陰道探頭上涂適量消毒耦合劑后套上避孕套，將探頭置于陰道后穹窿,，清晰顯示宮頸內(nèi)外口,，陰道超聲能清晰觀察宮頸結(jié)構(gòu)并顯示宮頸全長，但陰道流血,、前置胎盤等孕婦不易接受,。美國SOGC臨床實(shí)踐指南2011版及中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會在 《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南2014年版》中均將經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度推薦為首選方式。超聲彈性成像則是在陰道二維超聲的基礎(chǔ)上加用彈性模式,，通過判斷宮頸軟硬度來預(yù)測早產(chǎn),。

普通超聲與早產(chǎn)預(yù)測

宮頸長度及宮頸漏斗被認(rèn)為與早產(chǎn)存在相關(guān)性。宮頸長度是指宮頸內(nèi)外口間的距離,，一般測量3次,，取最小值作為宮頸長度。宮頸漏斗是指宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬度≥5 mm,。當(dāng)有宮頸漏斗形成時,，一般測量宮頸漏斗寬度、深度及剩余宮頸長度,。目前,，有較多研究表明，超聲宮頸長度測量是目前預(yù)測早產(chǎn)最常用及最有效的指標(biāo),。

2.1 宮頸長度與早產(chǎn)預(yù)測

2.1.1 宮頸長度測量在單胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用  多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,，孕中期宮頸長度小于25 mm與早產(chǎn)相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為將宮頸長度為25 mm作為評估早產(chǎn)的臨界值會低估早產(chǎn)發(fā)生率,，將30 mm作為臨界值會更準(zhǔn)確,。宮頸短出現(xiàn)時間越早，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險越高,。Kuuselas等在研究中指出,，宮頸長度每減少5mm，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加1.78倍,。Celik等前瞻觀察性研究了58 807名妊娠20～24周單胎孕婦,，經(jīng)陰道超聲測量其宮頸長度，并采用Logistic回歸分析孕婦年齡,、BMI,、種族、吸煙史、孕婦產(chǎn)科病史,、宮頸長度等影響早產(chǎn)的危險因素,。結(jié)果顯示，極度早產(chǎn)（小于28周）,，早期早產(chǎn)（28～30周）,，中度早產(chǎn)（31～33周）和輕度早產(chǎn)（34～36 周）發(fā)生率分別為 0.23%、0.24%,、0.57%和2.93%，宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的最佳預(yù)測因子,，其預(yù)測各期早產(chǎn)的AUC面積分別為0.903,、0.816、0.784,、0.617,，宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史預(yù)測各期早產(chǎn)的 AUC 面積分別為0.919、0.836,、0.819,、0.650，其他因素并不是影響早產(chǎn)的危險因素,。宮頸長度聯(lián)合孕婦產(chǎn)科病史能較準(zhǔn)確地預(yù)測早產(chǎn),。Hiersch等回顧性分析了1077例34周前發(fā)生早產(chǎn)的單胎妊娠孕婦宮頸長度，根據(jù)孕周不同將其分為4組（孕24⁺⁰~26⁺⁶周組,、 孕27⁺⁰～29⁺⁶周組,、 孕30⁺⁰～31⁺⁶周組、 孕32⁺⁰～33⁺⁶周組）,，經(jīng)陰道超聲測量各組孕婦宮頸長度,，結(jié)果顯示，宮頸長度每增加1mm,，發(fā)生早產(chǎn)的危險性減少5%～10%,；不同孕周宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)的相關(guān)性及曲線下面積均接近，各組14d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)的宮頸長度陰性預(yù)測值分別為20.5mm,，24mm,，32.5mm，36mm,。研究表明,，不同孕齡宮頸長度測量對于早產(chǎn)預(yù)測均有效。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）臨床應(yīng)用指南2011版中指出既往有早產(chǎn)史的孕婦中孕中期使用宮頸長度為25～30mm預(yù)測早產(chǎn)敏感度為60%～80%,，陽性預(yù)測值55%～70%,，陰性預(yù)測值89%～94%。因此，孕中期宮頸長度大于25mm發(fā)生早產(chǎn)的危險度較低,，可以幫助減少不必要的和昂貴的干預(yù)措施,，如活動限制、類固醇和宮縮抑制劑治療等,。

2.1.2 宮頸長度測量在雙胎早產(chǎn)預(yù)測中的作用  宮頸長度測量預(yù)測早產(chǎn)對雙胎妊娠同樣適用,。Klein等為研究宮頸長度與雙胎妊娠早產(chǎn)的關(guān)系，選擇妊娠20～25周的孕婦262例,，排除因胎膜早破等其他原因引發(fā)的早產(chǎn),，223例孕婦被納入分析，經(jīng)陰道超聲測量孕婦宮頸長度,，同時記錄其早產(chǎn)史,、雙胎、孕婦年齡,、BMI,、吸煙習(xí)慣等早產(chǎn)危險因素，結(jié)果顯示,，宮頸長度小于25mm與雙胎妊娠34周前發(fā)生早產(chǎn)有明顯的相關(guān)性,，妊娠中期宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)惟一的預(yù)測因子，與Celik等的研究結(jié)果一致,。賀瑤謙等應(yīng)用Meta分析綜合分析了21篇文獻(xiàn),，評估經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度預(yù)測無癥狀雙胎早產(chǎn)的診斷效能，當(dāng)以25mm為界值時,，預(yù)測34周前早產(chǎn),；以30mm為界值時，預(yù)測35周前早產(chǎn),，ROC曲線下面積均＞90%,，說明宮頸長度是預(yù)測雙胎早產(chǎn)的有效方式。目前,，由于輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,，雙胎妊娠發(fā)生率越來越高，而當(dāng)前許多預(yù)測早產(chǎn)的生化檢查只適用于單胎妊娠,，宮頸長度測量對于雙胎妊娠預(yù)測早產(chǎn)顯得更為重要,。

2.2 宮頸漏斗與早產(chǎn)預(yù)測

宮頸漏斗常見的形狀有 “Y”、“V”,、“U” 形,。丁鈺選擇500例孕婦（單胎）觀察妊娠20～28周宮頸長度及形態(tài)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，Ｕ型漏斗11例,，早產(chǎn)10例（90.9%）,，Ｙ型漏斗59例，早產(chǎn)47例（66.7%）,，以漏斗形成作為預(yù)測早產(chǎn)的指標(biāo),，其敏感度、特異度,、陽性預(yù)測值,、陰性預(yù)測值分為32.2%、95.9%,、81.4%,、72.1%，其相對危險度為11.3,。Berghella等為研究宮頸內(nèi)口漏斗形成是否會增加早產(chǎn)風(fēng)險,，選擇183例妊娠16～18周孕婦，每2周（至妊娠24周）進(jìn)行1次陰道超聲檢查,，測量宮頸長度及觀察有無宮頸漏斗形成及漏斗形狀，結(jié)果60例孕婦在檢查中發(fā)現(xiàn)有宮頸漏斗形成,，但只有宮頸形狀由 “Y”,、→ “V” → “U”逐漸轉(zhuǎn)變的孕婦早產(chǎn)時間與無漏斗形成孕婦分娩時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，漏斗形狀為 “Y”,、“V” 形的孕婦在控制宮頸長度的情況下均能足月分娩,。當(dāng)孕婦宮頸長度≤25mm時，有宮頸漏斗形成組與無宮頸漏斗形成組相比,，是否發(fā)生早產(chǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.59）,，說明宮頸長度與宮頸漏斗形成相關(guān)，但宮頸漏斗形成并不是預(yù)測早產(chǎn)的獨(dú)立危險因素,，這與To等的觀點(diǎn)基本一致,，認(rèn)為宮頸長度與宮頸漏斗是相互關(guān)聯(lián)的，隨著宮頸長度縮短,，宮頸漏斗出現(xiàn)率增加,，當(dāng)宮頸長度小于15mm時，宮頸漏斗形成率約為98%,，宮頸長度為15～30 mm時,，宮頸漏斗形成率約為25%，當(dāng)宮頸長度大于30mm,，宮頸漏斗形成率不足1%,，所以，宮頸長度測量比有無宮頸漏斗形成能提供更多預(yù)測早產(chǎn)的信息,。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)學(xué)分會在 《早產(chǎn)臨床診斷與治療指南 （2014） 》中也指出宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測早產(chǎn)的敏感度,。

超聲彈性成像與早產(chǎn)預(yù)測 

3.1 宮頸超聲彈性成像原理  

超聲彈性成像技術(shù)是一項(xiàng)較新的超聲成像技術(shù),，其在肝臟、乳腺,、甲狀腺,、前列腺等病變中的應(yīng)用中已較成熟，原理是利用超聲探頭對組織進(jìn)行激勵,，根據(jù)組織受壓前后的位移變化判斷組織硬度,。宮頸組織主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其細(xì)胞外基質(zhì)主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細(xì)胞,、成纖維細(xì)胞,、上皮細(xì)胞和血管構(gòu)成。妊娠過程中宮頸肌層結(jié)締組織發(fā)生重塑,，共經(jīng)歷4個階段的變化：軟化,、成熟、擴(kuò)張,、恢復(fù) ,。宮頸軟化是一個緩慢、漸進(jìn)的過程,，在受孕1個月后由于宮頸血管增加,，宮頸水腫，宮頸間質(zhì)肥大,，宮頸腺體增生,，宮頸變軟。此外,， 妊娠過程中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的增加引起膠原蛋白的分散與解聚,，導(dǎo)致宮頸滲透壓升高，細(xì)胞水腫,，宮頸變軟,。還有研究者認(rèn)為，炎性細(xì)胞因子,、孕酮,、前列腺素、細(xì)胞因子,、一氧化氮（NO）等會引起局部細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及糖蛋白的成分變化（如透明質(zhì)酸,、氨基多糖增生）、膠原蛋白解聚降解,，進(jìn)而使腺體肥大,、血管擴(kuò)張，導(dǎo)致宮頸硬度降低,。隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展,，已有不少學(xué)者將宮頸彈性成像技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)的預(yù)測,，為早產(chǎn)預(yù)測提供了一種新方法。

3.2 宮頸超聲彈性成像在早產(chǎn)預(yù)測中的應(yīng)用  

彭芳華等將145例妊娠婦女按照孕周分為早孕（妊娠12～13⁺⁶周,，57例）,、中孕（妊娠20⁺⁴～25⁺⁶周，43例）,、晚孕（妊娠36⁺⁴～40⁺⁴周,，45例）3組，對所有妊娠婦女在二維測量宮頸長度后,，再進(jìn)行實(shí)時組織宮頸彈性成像檢查,，獲得早、中,、晚期妊娠時宮頸感興趣區(qū)彈性應(yīng)變率,，研究表明，各妊娠組間宮頸長度以及宮頸感興趣區(qū)彈性應(yīng)變率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）,，宮頸長度與彈性應(yīng)變率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.95,，P=0.032），說明隨著孕周的增加,，宮頸逐漸縮短并且彈性應(yīng)變率逐漸增加,。K?bbing等的研究表明，宮頸彈性應(yīng)變率比值大于0.89與早產(chǎn)發(fā)生率明顯相關(guān),，認(rèn)為彈性應(yīng)變率比值是預(yù)測早產(chǎn)的最好指標(biāo)。Hernandez-Andrade等對189例16～24周孕婦進(jìn)行宮頸彈性評估發(fā)現(xiàn),，宮頸彈性應(yīng)變值與早產(chǎn)高度相關(guān),，宮頸內(nèi)部彈性應(yīng)變值低者37周前發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯降低， 孕婦宮頸彈性應(yīng)變值小于宮頸管與整個宮頸的25個百分位數(shù)與大于等于25個百分位數(shù)者相比,，發(fā)生早產(chǎn)的概率降低80%,。Wozniak等對333例無癥狀、低風(fēng)險的18～22周孕婦首先在普通陰道超聲下觀察宮頸長度及有無宮頸漏斗形成,，然后再進(jìn)行宮頸彈性成像檢查,，將宮頸彈性硬度分為4級，紅色代表軟,，黃色代表中等軟,，藍(lán)色代表中等硬，紫色代表硬,，結(jié)果顯示,，紅色組和黃色組37周前發(fā)生早產(chǎn)率明顯高于藍(lán)色組和紫色組，紅色組和黃色組預(yù)測早產(chǎn)的敏感度,、特異度,、陰性預(yù)測值,、陽性預(yù)測值分別為85.7%、97.6%,、98.3%,、81.1%。同時,，所有孕婦在妊娠30周時再次進(jìn)行宮頸長度測量及觀察有無宮頸漏斗形成,，結(jié)果表明，早產(chǎn)發(fā)生者宮頸彈性異常出現(xiàn)早于臨床發(fā)現(xiàn)和超聲改變（宮頸長度及宮頸漏斗）,。對于孕中期合并宮頸短的妊娠婦女進(jìn)行宮頸彈性成像檢查,，是預(yù)測早產(chǎn)的有效方式。

綜上,，超聲預(yù)測早產(chǎn)是一項(xiàng)安全的技術(shù),，能清晰顯示宮頸長度及宮頸形態(tài)，是目前臨床預(yù)測早產(chǎn)最常用的手段,。超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了常規(guī)超聲不能評估組織度的缺點(diǎn),，為臨床客觀評估宮頸硬度提供了一種新方法，成為臨床預(yù)測早產(chǎn)的新趨勢,。