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真武湯風(fēng)心病心力衰竭心悸 附 子15g,， 白 術(shù)15g,，茯苓 20g， 白 芍10g, 大 腹 皮20g,， 干姜9g,， 丹參1 5g，葶藶子15g,， 澤 蘭20 g,，炙 甘 草10g 苓桂術(shù)甘湯 痰多脈滑的，與二陳湯配合使用,；頭眩較重者,，加澤瀉,；頭面有烘熱之象的，可加白 薇,；血壓偏高者,，酌加紅花、茜草,、益母 草、牛膝,；若脈見結(jié)代,，則減去白術(shù)加五味子； 濕痰作咳,，則減去白術(shù)而加薏苡仁,；驚悸不安的，可加龍骨,、牡蠣,。 陸某，男,，42 歲,。形體肥胖，患有冠心病心急梗塞而住院,，搶治兩月有余,， 未見功效。 現(xiàn)證: 心胸疼痛,， 心悸氣短,， 多在夜晚發(fā)作。 每當(dāng)發(fā)作之時,，自 覺有氣上沖咽喉,， 頓感氣息窒塞， 有時憋氣而周身出冷汗,，有死亡來臨之感,， 頸旁之血脈又隨氣上沖， 心悸而脹痛不休,。 視其舌水滑欲滴,， 切其脈沉弦， 偶見結(jié)象,。 辨為: 水氣凌心,， 心陽受阻， 血脈不利 之“水 心 病”,。 處方: 茯苓30g,， 桂 枝1 2g,， 白 術(shù)10g， 炙甘草10g 此方服3劑,， 氣沖得平,， 心神得安，諸證明顯減輕,。 但脈仍帶結(jié),，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證，乃于上方加附子9g,，肉桂6g,，以復(fù)心腎陽氣。服3劑手足轉(zhuǎn)溫,，而不惡寒,， 然心悸氣短猶來全廖， 再與上方中加黨參,、五味子各10g,，以 補(bǔ)心肺脈絡(luò)之氣。連服6劑,， 諸癥皆 痊,。 按: 本案冠心病由水氣上沖所致， 劉老名之為“水心病’,， ,。 總由心、脾,、腎 陽虛,， 水不化氣而內(nèi)停， 成痰成飲,，上凌無制為患,。心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán),， 水氣因之上沖,， 則見胸痛、 心悸,、 氣短等心病證候,， 用苓桂術(shù)甘湯治療，療效顯著,。 四逆散證：《 傷寒論》 318條: “ 少陰病,， 四逆， 其人或咳,，或悸,， 或小便不利,， 或腹中痛， 或泄利下重者,， 四逆散主之,。 ”本條文雖冠名少陰，但實為厥陰失于疏泄,，陽郁厥逆之患,。少陰為 “ 陰樞”，司水火,，內(nèi)寓真陰真陽,，水火既濟(jì)，陰陽交通,，有賴于少陰之樞機(jī)作用。肝氣不舒,，少陰陽氣被郁,，不達(dá)于四肢則見四逆證，影響心胸陽氣之宣通,，則或見心悸,。故治療以四逆散理氣解郁。悸者,，加桂枝溫通心陽; 小便不利者,，加茯苓，以保心氣,，通水道,。陰陽之氣相互順接，陽氣通暢,，則 “悸” 癥自 除,。 現(xiàn)代臨床上常用四逆散加減治療冠心病、心臟早搏,、心律不齊等證,，列四逆散加減化裁治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征驗案如下: 白 某，男性,， 38歲,，1989年5月4 日 診?；颊叻磸?fù)發(fā)作心慌,、 驚悸9年， 近一年來加重,。 每日勞累,， 情緒激動而發(fā),， 發(fā)作多呈陣發(fā)性短而數(shù)小時，長則一晝夜,。曾于 1988 年經(jīng)某院作阿托品激發(fā)試驗,，診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 曾服中西藥未能緩解,。 近5天前因情緒波動而誘發(fā),。心電圖示: 竇性心動過緩并心律不齊。 證見心悸憋氣,，胸悶不舒,，左胸掣痛， 夜寐多夢,， 大便秘結(jié),， 面色欠澤，口 唇紫暗,， 心煩易怒,， 舌質(zhì)暗淡， 苔薄略黃,， 脈結(jié)代,。 初以心脾兩虛， 心血瘀阻之心悸,，予歸脾湯,，血府逐瘀湯增減，藥后無起色,，反見口 苦,，左脅痛甚， 舌質(zhì)紅,， 苔黃,。 究其病因多由情志所傷引發(fā)， 且肝經(jīng)循行部位掣痛,， 用歸脾湯之類更甚 ,。乃知非心脾兩虛之心悸，而系肝氣郁結(jié),， 疏泄不及所致,。 遂投解 肝 郁 為 主 之 四 逆 散 加 減 ：柴 胡10 g，枳實10g,，赤 芍10g,， 白 芍10g， 川楝子12g,，丹參1 5g,，茯苓10g,， 棗 仁1 5g， 甘草6g,，日一劑水煎服,，三劑后心慌， 驚悸減輕,， 左胸脅痛次數(shù)減少,， 夜寐轉(zhuǎn)安。 此后在原方基礎(chǔ)上加減治療月余,， 心悸完全消失,。 心電圖檢查恢復(fù)正常， 隨至1991年11月未再復(fù)發(fā),。 按: 本案患者以心慌,、 驚悸為主訴，前醫(yī)診為心脾兩虛,，心血瘀阻之心悸,，予歸脾湯，血府逐瘀湯效不佳,。究其病因多由情志所傷引發(fā)，且肝經(jīng)循行部位掣痛,， 乃知非心脾兩虛之心悸,， 而系肝氣郁結(jié)， 疏泄不及所致,。 故以四逆散疏肝解郁,， 和暢樞機(jī)， 加茯苓健脾寧心安神,， 川楝子疏肝理氣,， 丹參活血，棗仁養(yǎng)血安神,，甘草調(diào)和諸藥,， 共奏其效。 心肝同病的心悸證治: 小柴胡湯證: 《 傷寒論》96條: “傷寒五六日中風(fēng),，往來寒熱,，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔，或渴,，或腹中痛,，或脅下痞硬,，或心下悸、小便不利,，或不渴,， 身有微熱，或咳者,，小柴胡湯主之,。 ” 少陽介于表里之間，居樞機(jī)之地,，屬 “陽樞”,，其手足兩經(jīng)隸屬膽與三焦，本條文 “心下悸” 為少陽證或然癥,，是由于邪入少陽,，樞機(jī)不利，三焦為之阻滯,，故令水道不暢,，水飲內(nèi)停，飲邪凌于上而心下悸,。病雖屬少陽,，但心悸癥非膽熱擾心所致。觀方后有 “若心下悸,，小便不利者,， 去黃芩， 加茯苓四兩” 可證,。此 “ 悸” 乃邪郁少陽,，疏機(jī)不利，水氣不化凌心所致,。臨床表現(xiàn)為“往來寒熱,， 胸脅苦滿， 嘿嘿不欲飲食,， 心煩喜嘔……??或心下悸,，小便不利……”。治以小柴胡湯,， 和解少陽,，調(diào)達(dá)樞機(jī)，以茯苓易黃芩,，導(dǎo)水逐邪,，寧心安神。少陽邪解， 三焦通暢,，悸可定矣,。 柴胡加龍骨牡礪湯證與柴胡桂枝湯證: 《 傷寒論》 107條:“傷寒八九日，下之,，胸滿煩驚,，小便不利，譫語,，一身盡 重,， 不可轉(zhuǎn)側(cè)者， 柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。 ” 146條: “傷寒六七日,，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼,，微嘔,，心下支結(jié)，外證未去者,， 柴胡桂枝湯主之,。 ”此二方皆可作為小柴胡湯加減化裁方。107條,， 病在少陽,， 理當(dāng)和解， 反下之,， 致少陽樞機(jī)功能受損,。臨床表現(xiàn)為: “胸滿煩驚，小便不利,，譫語，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè),。 ” 因邪入少陽， 樞機(jī)不利,， 膽熱內(nèi)郁則胸滿而煩; 膽火上炎,，胃熱上蒸，心神被擾則驚悸譫語,。原文未明確有心悸之證候,，但通過上述分析可知， “ 胸滿煩驚” 之 “驚”乃為驚悸之意,。方用小柴胡湯和解少陽,，調(diào)理肝膽，使樞機(jī)利,，則升降自 如; 去甘草柔緩之性,，加龍骨,、牡蠣、鉛丹,，重鎮(zhèn)安神,， 則譫語得解; 肝膽得寧， 則心神歸舍,， 驚悸可平,。 146條， 傷寒六七日,， 仍有發(fā)熱,， 微惡寒， 肢節(jié)煩疼之證,， 知太陽證未罷,，且為微惡寒，僅見肢節(jié)煩疼,，而無頭項強(qiáng)痛,，身痛，無汗等癥,，說明太陽表證已輕,。微嘔，心下支結(jié)與胸脅苦滿同類而輕,，說明少陽之證不重,。心下支結(jié)，即患者自覺心下有物支撐,，雖未言明有心悸之證,，但可知少陽樞機(jī)不利則或可有心悸之證。柴胡桂枝湯以小柴胡湯,、桂枝湯各用半量,，合劑而成。以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),，解肌辛散,，以治太陽之表; 以小柴胡湯和解少陽，宣展樞機(jī),，以治半表半里,。 現(xiàn)代臨床常用于治療心律失常， 冠心病心絞痛,，高血壓等,。 小柴胡湯和解少陽，疏利三焦，調(diào)達(dá)氣機(jī),，宣通內(nèi)外,，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之效，所以臨床應(yīng)用極為廣泛,，多用于治療病毒性心肌炎,、 冠心病、 肺心病,、風(fēng)心病等疾病,。 案1：小柴胡湯治療冠心病 患者，女,， 50歲,，1996年6月2 日 初診。平素身體較弱,，近1年來出現(xiàn)陣發(fā)性心悸,、 胸悶， 多次查心電圖示冠狀動脈供血不足,， 半個月前因情志刺激而出現(xiàn)心中悸動不安,， 胸悶， 氣短,，伴有頭暈乏力,。 失眠多夢， 煩躁口苦,， 納呆微嘔,， 兩脅脹滿， 頭痛,。 舌質(zhì)紅苔薄白,， 脈弦細(xì)。辨為肝郁血虛,， 心失 所養(yǎng),， 肝膽氣逆， 神明受擾,。 治以 舒肝養(yǎng)血,， 清熱安神,。 處方: 太子參,、 柴胡、清半 夏,、浮小麥,、赤芍、白 芍各15g， 炒棗 仁,、 黃 芩各30g,， 生姜3g， 大 棗5枚,。 水煎,，日1劑， 早晚 分服,。服3劑后,，心悸、胸悶,、脅脹,、頭暈、口苦等癥狀明顯減輕,，仍頭痛,、睡眠 差， 上方 加 龍 齒,、 珍 珠 母 各1 5g,， 再 服5劑， 諸 癥 基 本消 失,。 按: 本案患者除主訴外,， 伴有頭暈乏力， 煩躁口 苦,， 納呆微嘔,， 兩脅脹滿， 頭痛等癥,， 且問其誘因乃半個月前因情志刺激引發(fā)病情,， 故可初步診斷為少陽經(jīng)病證。 那心悸緣何而發(fā)? 蓋少陽主樞,， 邪郁少陽,， 疏機(jī)不利， 影響心陽的宣通,， 故出 現(xiàn)了心悸,、 胸悶、 氣短等的證候,。 用小柴胡湯加減,， 和解少陽， 條暢樞機(jī),，則悸可定矣,。 案2：柴胡加龍骨牡蝸湯治療心悸證 李某,， 女， 37歲,。1997年4月初診,。 主癥: 心慌， 忐忑不安,， 精力不易集中,，易激動，膽怯易驚,，眠差多夢,，乏力，納呆,，大便稍干,，舌質(zhì)淡紅、苔白厚,，脈弦細(xì),。心電圖無異常。辨證: 心脾二虛,， 肝郁膽怯,。 治 法: 鎮(zhèn)心安神， 益氣疏肝,。 方藥: 柴胡,、 黃芩、 桂枝各10g,，生龍骨,、 生 牡蠣、 炒棗 仁,、 丹 參各30g,， 黨參、 茯苓,、白 術(shù)各1 5g,， 酒大 黃3g(后入 )， 甘草6g,， 大棗5枚,， 生 姜3片 。日 服1劑,。 服 藥6劑,，心悸減輕， 食納及大便正常,， 仍感忐忑不安,， 睡眠無明顯好轉(zhuǎn)， 舌淡紅,、苔 薄白 ,， 脈 弦 細(xì) 。 上 方 加 琥珀粉3 g（沖）繼 服,。 3診 : 服 藥6劑,， 心慌明顯減輕，眠可,，志忑不安,、易驚仍存，舌脈同前,。上方去琥珀粉,、 酒 大 黃， 加合 歡 皮30g,， 珍 珠母30g,。 4診: 服 藥6劑，心慌消失,， 情緒好轉(zhuǎn),，忐忑不安減輕， 舌脈同前,，囑上方繼服6劑,，未 再 復(fù) 診。 按: 本案病機(jī)為心脾兩虛,， 肝郁膽怯,。 患者心脾兩虛， 故心失所養(yǎng),，出 現(xiàn)心慌,， 忐忑不安， 月 旦 怯易驚等癥,， 脾虛故出現(xiàn)乏力,， 納呆等癥; 肝郁膽怯則出現(xiàn)精力不易集中，易激動,， 脈弦細(xì)等癥,。 治療應(yīng)該疏肝， 鎮(zhèn)心安神,，故以柴胡加龍骨牡蠣湯治療,，心悸得愈。 |
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