心悸是心中悸動不安，甚者不能自主之謂,，是臨床常見癥狀之一,。《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸的病名,，但對其病機已有論述,，如《素問·舉痛論》：“驚則心無所依，神無所歸,，慮無所定,，故氣亂矣?！毙募伦鳛橐粋€病名,，首見于漢代張仲景的《傷寒論》[1]，稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”,，并對其病機,、癥狀、治法,、方藥均詳盡論述,。由于本病的臨床表現(xiàn)與西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的心律失常癥狀相似，因此把握“心悸”的辨治規(guī)律,，對臨床確具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義,。

《傷寒論》中與“悸”有關(guān)的條文計十余條，分布較散,，缺乏系統(tǒng)性,。而成無己在《傷寒明理論·悸》中提綱挈領(lǐng)的指出心悸病因不外氣虛,、痰飲兩端。曰:“其氣虛者,，由陽氣虛弱,，心下空虛，內(nèi)動而為悸也,；其停飲者,，由水停心下，心主火而惡水,，水即內(nèi)停,，心不自安，則為悸也,。心悸之由,，不外二種，一者氣虛也,，二者停飲也,。”總的來說,，正虛邪擾,，血脈不暢，心神不寧,，則為心悸[2],。

《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！毙木有刂?，五行屬火,，故為陽臟,，《素問·六節(jié)臟象論》：“心者……陽中之太陽，通于夏氣”,，其主血脈之功能,，全賴心陽之溫煦。汗為心之液,，由陽氣蒸化津液而成,。發(fā)汗過多則陽隨汗外泄,傷及心陽。心陽一虛,，心臟失去陽氣的庇護,，則空虛無主，故見心中悸動不安,。虛則喜按,，故其人常以手按其心胸間,，以求稍安。桂枝甘草湯有桂枝,、甘草組成,。桂枝辛甘性溫，入心助陽,；炙甘草甘溫,，益氣補中。二藥相伍,，辛甘合化以溫心陽,。另據(jù)《本草經(jīng)疏》記載：“桂枝能利關(guān)節(jié)，溫通經(jīng)脈…其用之道有六：曰合營,，曰通陽,，曰利水，曰下氣,，曰行瘀,，曰補中?！彪m言和營是其首功,，但亦明言有“行瘀”之效。臨床所見心悸發(fā)展至后期合并陽虛血瘀證者亦不在少數(shù),，因此此處桂枝還可理解為寓未病防變而治未病之意[3],。

《傷寒論》第177條：“傷寒脈結(jié)代，心動悸,，炙甘草湯主之,。”心陰不足,，則心失所養(yǎng),，心陽不振，則鼓動無力,，故脈結(jié)代,、心動悸是心之陰陽俱虛所致，治以炙甘草湯補陰陽,，調(diào)氣血,，復(fù)血脈。岳美中對本方有深刻的認識,，他認為方以阿膠,、麥冬、麻仁,、地黃,、甘草,、大棗為補益營血，以人參,、生姜,、桂枝、黃酒為補益衛(wèi)氣,，使陽行陰中,，脈得以復(fù)，方中關(guān)鍵處,，陰藥非重量,，則倉促間無能生血補血，但陰本主靜,，無力自動,，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能上入于心,，催動血行,，使結(jié)代之脈去，動悸之證止[4],。假令陰陽之藥平衡,，則濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗,，僅得點滴之雨露,，立見晞干，又怎能潤枯澤槁呢,。此方煎煮法中,，以酒水濃煎，取汁多氣少,，其意亦可見,。

《傷寒論》第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者,，小建中湯主之,?！眰畠H二三日,，尚屬新病，若未曾誤治,，卻見心中動悸,，心煩不寧的癥狀，窮其原因,，必是里氣本虛,，復(fù)被邪擾,。此種病證，心中悸,，多由心脾不足,、氣血雙虧所致。邪氣擾于心中,，故心中煩亂不安[5],。治宜小建中湯溫中健脾、補虛緩急,、平補陰陽,、調(diào)補氣血。尤在涇云：“是不可攻其邪,，但與小建中湯溫養(yǎng)中氣,，中氣立則邪自解，實有安內(nèi)攘外之功,?！北痉郊垂鹬语嵦嵌渡炙幗M成，變解表為健中之劑,。以飴糖為君,，芍藥倍于桂枝，以甘守酸斂之性,，使通行營衛(wèi)之品而補益中州,，以昌盛氣血生化之源。

水飲內(nèi)停之心悸,，《傷寒論》中見于兩處,。《傷寒論》第127條：“太陽病,，下便利者,，以飲水多，必心下悸”,，及356條：“傷寒厥而心下悸,，宜先治水，當服茯苓甘草湯”,，均為水飲停于心下胃脘所致,。《金匱·痰飲咳嗽脈證并治》篇云：“水停心下,，甚者則悸,。”水停胃脘,，上逆凌心,，故見心下悸動不安,。治以溫胃陽、散水飲,，方用茯苓甘草湯,，即桂枝甘草湯加茯苓生姜。茯苓淡滲利水,，桂枝通陽利水,，生姜溫胃散水，甘草和中補虛,，共奏溫陽行水之功,。《醫(yī)宗金鑒》云：“桂枝,、甘草補陽虛也,，佐生姜外散寒邪，則厥可回矣,，君茯苓內(nèi)輸水道,，則悸可安矣”。

《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗,，汗出不解,，其人仍發(fā)熱，心下悸,，頭眩,，身瞤動，振振欲擗地者,，真武湯主之,。”此為發(fā)汗過多,，汗不如法,，不僅不能解太陽之表，反動少陰陽氣,，使腎陽虧虛,，不能化氣行水，水氣泛濫,，上逆凌心,，故心下悸。治以溫陽化氣行水,，方選真武湯,。附子辛溫大熱，溫振少陰腎陽而化水氣,；白術(shù)苦溫燥濕,，健脾利水；生姜宣散水氣,，佐附子助陽,；茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾,，使水濕下滲,；芍藥活血利小便，并制約生姜,、附子的燥烈之性,。有學(xué)者認為此方之妙在于用苦降之芍藥，蓋人身之陽根于陰,，若續(xù)以辛熱補陽,，不佐以苦降之品，恐真陽飛越,則悸定難除,。諸藥合用則腎陽復(fù),，凌心之水濕去則心悸可除[5]。

《傷寒論》第318條：“少陰病,，四逆,，其人或咳，或悸,，或小便不利,，或腹中痛，或泄利下重者,，四逆散主之,。”本證應(yīng)屬少陰陽郁,，而非少陰陽虛,，故治予四逆散，誠如明代李中梓所說：“此證雖云四逆,，必不甚冷,，或指頭微溫， 或脈不沉微,，乃陰中涵陽之證,，惟氣不宣通，是以厥冷,，故四逆散用柴胡,、枳實一升一降，意在通調(diào)氣機，氣機順暢則四逆自愈[6],?！标枤鈨?nèi)郁，肝失疏泄,，氣機郁結(jié),，加之上焦有寒，故心中陽氣不能宣通則悸,。治以疏肝解郁,，透達陽氣，用四逆散疏肝理氣,，柴胡疏肝解郁,，和暢氣機，透達郁陽,，枳實行氣散結(jié),，白芍柔肝和血，協(xié)調(diào)肝脾,，甘草和中緩急,，加桂枝溫壯心陽。氣機和暢,，心陽得以溫通,，故心悸自除。尤在涇云：“悸者寒多,，心脈不通,，則心下鼓也。桂枝辛溫,，入心通陽氣”,。

《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風,，往來寒熱,，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔，或渴,，或腹中痛,，或脅下痞硬，或心下悸,，小便不利,，或不渴，身有微熱，或咳者,，小柴胡湯主之,。”太陽病邪傳入少陽或外邪侵襲少陽,，正邪分爭于半表半里,，樞機不利,。少陽手足兩經(jīng),，主膽及三焦，膽失疏泄,，可影響及三焦,，三焦氣機不利，導(dǎo)致其通調(diào)水道功能失常,，致水停心下則見心下悸,。仲景治以和解少陽，調(diào)運樞機,，利水滲濕之法,，方用小柴胡湯去黃芩加茯苓湯，方中小柴胡湯和解少陽,，調(diào)暢氣機,，因水飲得冷則停，得淡則利,，故去苦寒之黃芩,，加淡滲之茯苓，此方為和法治悸之先例[7],。

由誤治導(dǎo)致的心悸有三,。

《傷寒論》第49條：“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈,。若下之,，身重心悸者，不可發(fā)汗,，當自汗出乃解,。所以然者，尺中脈微,，此里虛,，須表里實，津液自和,，便自汗出愈,。”脈浮數(shù)者，病位在表,，發(fā)汗為正治之法,，反而誤用下法，徒傷正氣,，導(dǎo)致里氣虛而心無所主,，故見心慌心悸。其治法應(yīng)當補其不足,，使正氣來復(fù),，氣血充沛，津液自和,，則病人往往自汗出而愈,。成無己云：“下之身重心悸者，損其津液,，虛其胃氣,。今尺脈微，身重心悸者,，知下后里虛,，津液不足，邪氣不傳里,，但在表也,。然以津液不足，則不可發(fā)汗,，須里氣實,、津液足，便自汗出而愈,?！?/p>

《傷寒論》第264條：“少陽中風，兩耳無所聞,，目赤,，胸中滿而煩者不可吐下，吐下則悸而驚,?！毙貪M而煩，乃邪郁少陽,，經(jīng)氣被阻,，而誤作腸實邪阻滯，用吐下之法,，勢必耗傷氣血,，心失所養(yǎng),，出現(xiàn)心悸、驚惕之變,。尤在涇云：“是不在表,，故不可吐；復(fù)不在里,，故不可下,。吐則傷陽，陽虛而氣弱則悸,；下則傷陰,，陰虛而火動則驚?！?/p>

《傷寒論》第265條：“傷寒,，脈弦細,，頭痛發(fā)熱者,，屬少陽。少陽不可發(fā)汗,，發(fā)汗則譫語,，此屬胃。胃和則愈,，胃不和,，煩而悸?！鄙訇柌∥话氡戆肜?，治宜和解，不可發(fā)汗,。發(fā)汗之藥多辛溫,，誤汗則津液外泄，胃中干燥,，津傷熱盛,，則發(fā)譫語。法當瀉熱和胃,，則譫語自止,；若胃不和，則津傷益甚,，更可出現(xiàn)心煩而悸的變證,。《醫(yī)宗金鑒》云：“蓋少陽之病,，已屬半里,，故不可發(fā)汗,。若發(fā)汗，則益?zhèn)浣?，而助其熱,，必發(fā)譫語，則是轉(zhuǎn)屬胃矣,。若其人津液素充,，胃能自和，則或可愈,。否則津干熱結(jié),，胃不能和，不但譫語,，且更增煩而悸矣,。”

仲景認為心悸之由不出虛實兩綱,，虛者,，氣虛也；實者,，停飲也,。因“氣虛”致悸者，包括由于誤用汗,、吐,、下導(dǎo)致氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)而為悸,，如桂枝甘草湯,、小建中湯、炙甘草湯,。四逆散加桂方,，其基本病機雖為氣滯陽郁，但心悸之由亦為上焦寒多,，心中陽氣不能宣通所致,，當歸于此類。因“停飲”致悸者,，水飲邪氣內(nèi)停心下,，心為火而惡水，水既內(nèi)停,，心不自安,，故為悸，如茯苓甘草湯,、真武湯,。小柴胡湯,，茯苓易黃芩，其基本病機雖為邪郁少陽,，樞機不利,，但心悸之由為三焦氣機不利，通調(diào)水道功能失常,，致水停心下則見心下悸,，當歸于此類。因此,，臨床治療心悸,，應(yīng)當把握虛實兩大規(guī)律，隨證治之,。