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心肌的延遲強(qiáng)化（LGE）是心臟磁共振（CMR）用于臨床診斷的主要技術(shù)之一，在CMR圖像的分析和判讀中具有重要的意義,。本次課由四川大學(xué)華西醫(yī)院陳玉成老師主講，重點(diǎn)介紹LGE的基本概念和臨床意義,。
1,、LGE的價(jià)值
LGE的主要價(jià)值在于顯示心肌的替代性纖維化,，也就是局部心肌瘢痕，而心肌纖維化是心臟疾病的主要病理改變之一,。
根據(jù)不同病因及病理改變特征，心肌纖維化可分為：1）替代性纖維化,，多見于心肌梗死或炎癥,；2）反應(yīng)性纖維化,，多見于高血壓或心肌?。?）浸潤(rùn)性纖維化,，多見于心肌內(nèi)異常物質(zhì)沉積后的繼發(fā)纖維化改變,，如淀粉樣變。
2,、釓劑的藥代動(dòng)力學(xué)
釓劑是一種惰性重金屬成分,，具有較強(qiáng)的改變局部組織磁性作用。經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)后，首先由冠狀動(dòng)脈灌注心肌,，這一過程通常稱為首過灌注,。釓劑的首過灌注濃度和速度取決于血供的量和速度，由于正常心肌與缺血或壞死心肌的血供不同,，釓劑灌注的濃度和速度也有所不同,，即可顯示出正常和異常心肌的對(duì)比。當(dāng)灌注后一段時(shí)間（通常為10-20分鐘）后,，正常心肌組織釓劑已隨血流洗脫,，而纖維化和壞死組織的釓劑洗脫較慢,，在灌注后較長(zhǎng)時(shí)間,，纖維化組織與正常心肌組織間由于釓劑濃度不同形成對(duì)比,。（圖1）
圖1
1,、定義
在CMR成像中，釓對(duì)比劑注射后10-20分鐘時(shí),，通過特定的磁共振成像序列顯示出心肌局部強(qiáng)化（高信號(hào)）區(qū)域，即為L(zhǎng)GE,。高信號(hào)代表局部心肌的壞死或瘢痕,，俗稱“明亮即是壞死”。
2,、成像序列
LGE的顯示需要特定的成像序列,，目前常用的有兩種：1）反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（圖2左），需要準(zhǔn)確選擇反轉(zhuǎn)時(shí)間,；2）相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（PSIR）（圖2右），可自動(dòng)校正反轉(zhuǎn)時(shí)間差異,，獲得最佳心肌強(qiáng)化對(duì)比,，在顯示心肌LGE方面具有較多優(yōu)勢(shì)，尤其在一些難以選擇最佳反轉(zhuǎn)時(shí)間的心肌疾病中價(jià)值更大,，如心肌淀粉樣變。
圖2 反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（左）和相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（右）
LGE最大的價(jià)值在于用于不同心肌疾病的診斷和鑒別診斷,，其依據(jù)為L(zhǎng)GE代表心肌局部纖維化。不同的病理改變對(duì)應(yīng)不同的LGE特征,，因此可通過LGE的分布特征和特點(diǎn)來推斷心肌潛在的疾病類型。如圖3,，依據(jù)LGE特征可分為缺血性LGE和非缺血性LGE,。
圖3
缺血性LGE特征：LGE以內(nèi)膜下并延展至全層為主,，分布符合冠脈供血區(qū)的節(jié)段特征,，因此也可通過分布節(jié)段大體判斷冠脈可能的病變部位。
非缺血性LGE特征：LGE多以外膜下或心肌中層分布為主,，可累及內(nèi)膜,，但很少孤立內(nèi)膜下受累,，分布常以多灶受累或成片累及為主,，其分布同冠脈供血區(qū)域無明顯相關(guān)性,。同時(shí),，在非缺血性心肌病中,，某些疾病具有特征性的LGE表現(xiàn),，有助于疾病診斷。
1,、心肌梗死
心肌梗死的LGE特征為：1）內(nèi)膜至透壁的LGE,；2）局限在特定的心肌節(jié)段；3）分布符合冠狀動(dòng)脈血供區(qū)域,。
病例1：如圖4，心電圖特征為典型的急性前壁心肌梗死,，其LGE特征為：1）透壁性LGE；2）局限在前壁,；3）符合冠脈前降支血供區(qū)域,。
圖4
病例2：如圖5為1例急性下壁心肌梗死，其LGE特征為：1）透壁性LGE,；2）局限在下間隔壁和后壁；3）符合右側(cè)冠脈血供區(qū)域,。
圖5
病例3：如圖6為1例急性側(cè)壁心肌梗死,，其LGE特征為：1）透壁性LGE；2）局限在左室側(cè)壁,；3）符合冠脈左回旋支血供區(qū)域,。
圖6
2、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病
特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病LGE特征為：1）LGE分布以心肌中層為主,，也可在外膜下,；2）多分布于室間隔和側(cè)壁（如圖7所示病例）。特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的中層LGE與疾病的研究及預(yù)后具有一定相關(guān)性,，但其診斷特異性不足,。
圖7
3、肥厚型心肌病
肥厚型心肌病的LGE也符合非缺血性心肌病LGE的主要特點(diǎn),，其LGE特征為：1）LGE位于心肌中層,，呈點(diǎn)狀、片狀或團(tuán)狀強(qiáng)化,；2）多分布于肥厚的心肌節(jié)段或室間隔及右室交界區(qū)域（如圖8所示病例）,。但LGE對(duì)肥厚型心肌病的診斷同樣缺乏特異性,，需結(jié)合心臟的解剖,、形態(tài)、功能等特征加以分析,。
圖8
4,、心肌淀粉樣變
心肌淀粉樣變是一類相對(duì)罕見的限制型心肌病,，但在繼發(fā)的限制型心肌病中較常見,。LGE在診斷心臟淀粉樣變?cè)\斷中具有較好的敏感性和特異性，是無創(chuàng)診斷的主要手段之一,。但心肌淀粉樣變LGE成像的技術(shù)難度較大,。如圖9所示，其LGE特征為：1）LGE位于心肌內(nèi)膜下到全層,；2）多呈環(huán)狀或片狀分布,；3）相應(yīng)的血池信號(hào)較低。
圖9
5,、炎癥性心肌病
炎癥性心肌病是非缺血性心肌病中的一大類型,，從病理上來講，可導(dǎo)致左室心肌廣泛受累,，纖維化散在廣泛分布,，LGE可顯示出不同的心肌受累部位和范圍。常見疾病為病毒性心肌炎,，其LGE特征為：1）LGE多位于心肌外層或中層,；2）呈多灶散在點(diǎn)片狀分布。如圖10所示,，為心肌散在的點(diǎn)狀和外膜下片狀的強(qiáng)化,。LGE是急性心肌炎診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。
圖10
6,、心臟結(jié)節(jié)病
心臟結(jié)節(jié)病是一類相對(duì)罕見的浸潤(rùn)性心肌疾病,，本身伴有一定的心肌炎癥，某些病例中也可稱為炎癥性心肌病的一種,。其病理改變具有多樣性,，常表現(xiàn)為多灶受累,，LGE特征也具有多變性和多樣性,。如圖11所示,，不同種類心臟結(jié)節(jié)病的LGE特征：1）LGE可表現(xiàn)為缺血性或非缺血性特征,；2）分布多累及室間隔，同時(shí)可合并右室受累,；3）常為多分布,。LGE對(duì)心臟結(jié)節(jié)病的診斷特異性較低,，需結(jié)合其他檢查方法進(jìn)行診斷,。
圖11
7,、法布里（Fabry）病
Fabry病也是一種罕見的心肌疾病，主要表現(xiàn)為心肌明顯肥厚,。如圖12所示,，該病例心肌廣泛肥厚，心包有明顯積液,，其LGE特征為：1）LGE多位于心肌中層,；2）分布于左室下外側(cè)壁。這種強(qiáng)化特征在Fabry病的診斷中具有一定特征性,。
圖12
1、LGE是目前在體檢測(cè)心肌纖維化瘢痕的一項(xiàng)主要磁共振技術(shù),。
2,、心肌LGE特征分析在不同心肌疾病診斷和鑒別診斷中具有重要意義。
3,、影像診斷中,，需注意LGE特征在診斷不同心肌疾病中的局限性（特異性問題）。在利用LGE的各種形態(tài)和類型特征進(jìn)行圖像判讀的同時(shí),，還需結(jié)合心臟的結(jié)構(gòu)、功能等特征進(jìn)行綜合分析,。
4、心肌LGE不僅在心臟疾病的診斷和鑒別診斷中具有重要意義,，在預(yù)后判斷中也具有重要意義,，值得未來研究,。
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