【詞解】

［１］  膀胱：此指小腹部位,，不是膀胱一腑,。

［２］  如狂：指神志錯亂，似狂非狂,，較發(fā)狂為輕者,。

［３］  少腹急結(jié)：小腹拘急或結(jié)硬。

【提要】  辨蓄血輕證的證治,，并提示兼有表證者,，當(dāng)先解表的治療原則。

【分析】   太陽病不解,，病邪化熱入里,，循經(jīng)深入下焦，與瘀血相結(jié)于少腹部位,，形成少腹急結(jié),，神志錯亂如狂者,，稱為蓄血證,。其證隨著人體正氣之強(qiáng)弱，病邪之盛衰而有兩種不同的轉(zhuǎn)歸：一是血結(jié)輕淺,，蓄血自下,，邪熱可隨瘀血而去，病可自愈,，故稱“血自下,，下者愈?！币皇遣∏檩^重,，邪熱與瘀血相結(jié)較深，血不能自下,，而蓄血已成,。其主癥是如狂與少腹急結(jié)。瘀熱互結(jié),，經(jīng)脈不通,，故小腹拘急結(jié)硬；瘀熱上擾,，心神不寧則如狂,。此時非活血攻瘀不可,，惟其外證不解，應(yīng)暫緩其攻下,，以免外邪內(nèi)陷,，故當(dāng)先解其外，待外證已解,，只有蓄血證的表現(xiàn)時,，即可用桃核承氣湯攻下瘀熱。

本條可以判斷為蓄血輕證的理由有三：一是病者如狂而未至發(fā)狂之甚,；二是有瘀血自下,，邪熱隨瘀而去，病可自愈的機(jī)轉(zhuǎn),；三是據(jù)兼有表證,，當(dāng)守先表后里的治則。

【選注】   成無己：太陽,，膀胱經(jīng)也,，太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)入府,，為熱結(jié)膀胱,。其人如狂者，為未至于狂,，但不寧爾,。經(jīng)曰：其人如狂者，以熱在下焦,。太陽多熱,，熱在膀胱，必與血相搏,，若血不為蓄,，為熱迫之，則血自下,，血下,，則熱隨血出而愈。若血不下者,，則血為熱搏,，蓄積于下，而少腹急結(jié),，乃可攻之,，與桃核承氣湯，下熱散血,。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治中》）

蓄血者,，在下焦結(jié)聚,，結(jié)聚而不行，蓄積而不散是也,?！擞商栯S經(jīng)，瘀熱在里,，血為熱所搏,，結(jié)而不行，蓄于下焦之所致,。（《傷寒明理論·蓄血第四十九》）

錢天來：……血蓄膀胱之說,，恐尤為不經(jīng)。愚謂仲景之意,，蓋以太陽在經(jīng)之表邪不解,，故熱邪隨經(jīng)內(nèi)入于府，而瘀熱結(jié)于膀胱,，則熱在下焦,，血受煎迫，故溢入回腸,，其所不能自下者,，蓄積于少腹而急結(jié)也。況太陽多血少氣,，陽明多氣多血,，腸胃為受盛之器，傳化糟粕之濁道,，百物之所匯,，血熱妄行，豈有不歸腸胃者乎!且膀胱為下焦清道,，其蒸騰之氣，由氣化而入,，氣化而出,，未必能藏蓄血也?！艄螂字?，蓄而不行，則膀胱瘀塞,，下文所謂少腹硬滿,，小便自利者，又何自出乎?（《傷寒溯源集·太陽篇》）

【按】   本條蓄血的形成原因及治療意義,，歷代注家認(rèn)識大體一致,。惟對血蓄何部,，意見分岐。如成氏謂“蓄于下焦”錢氏云“溢于回腸”,，而余無言則謂：“因熱結(jié)膀胱,，致膀胱粘膜出血也，其立隨小便排出者,，則為血尿,。其未能立即排出，而客留時間較久者,，則結(jié)為瘀塊,，則不能隨小便自下，甚則堵塞尿道,，而小便淋瀝不利,，故少腹急結(jié)也”。是將蓄血指為“膀胱粘膜出血”,，“客留”而“結(jié)為瘀塊”,。三說均有一定理由，較而言之,，當(dāng)以成說為妥,。因為一則論中只曰“以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里”（124條）,，并未明確指出是在膀胱,，抑或回腸。再則本證有少腹急結(jié)或硬滿,，是瘀血在下焦的明證,。本條雖有“熱結(jié)膀胱”句，但綜觀全文,，似指少腹部位,，不能理解為血蓄膀胱，錢注對此已詳加辨駁,，茲不贅述,。又340條“小腹?jié)M，按之痛者,，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也”可證,，蓋膀胱關(guān)元并稱，當(dāng)指膀胱所在之少腹部位,，所以從有諸內(nèi)必形諸外的觀點推論,，我們認(rèn)為太陽蓄血當(dāng)在與膀胱相應(yīng)的少腹部位。

【治法】  活血化瘀，通下瘀熱,。

【方義】   本方為調(diào)胃承氣湯加桂枝、桃仁而成,。桃仁苦平活血通瘀,，桂枝溫陽活血以助桃仁。更合調(diào)胃承氣湯苦寒瀉下,，導(dǎo)瘀熱下行,，為瀉熱逐瘀，治療蓄血的輕劑,。

方中煎服法,，還應(yīng)注意三點：①以煎出液烊化芒硝。②飯前溫服五合（為五分之一的藥液）,，一日服三次,。③因方中芒硝量僅為調(diào)胃承氣湯的四分之一，瀉下力較輕,，故患者服藥后“當(dāng)微利”,。

【臨床應(yīng)用】

近年在外感病中，于流行性出血熱少尿期,，較多出現(xiàn)蓄血證,，用本方清化瘀熱療效較好；蓄血證也有出現(xiàn)于急性盆腔炎,，反復(fù)發(fā)作的慢性腎盂腎炎；在內(nèi)傷雜病中最多出現(xiàn)于婦科各證,，如產(chǎn)后發(fā)狂,，產(chǎn)后陰道血腫，產(chǎn)后惡露不盡,，胎盤殘留,，痛經(jīng),，子宮肌瘤，亞急性盆腔炎等證,；內(nèi)科多見于精神分裂癥,，腦外傷后遺癥，實熱性中風(fēng),，粘連性腸梗阻,，肺結(jié)核咯血，糖尿病,，過敏性紫癜等證,。

本方不僅能治療瘀血，也能治療出血,；不僅能治療少腹部位的病證,，也能治療全身各處的病證；既能治療慢性疾病,，也能治療急重病證,；既能治療瘀熱互結(jié)之證，也能治療單純的瘀血停留,。異病同治,，其基本病機(jī)為瘀血，出血一定由瘀血所致才能使用本方,。

【現(xiàn)代研究】   桃核承氣湯中之桃仁醇提取物,，有抗凝血作用及較弱的溶血作用，亦有增加血流量和鎮(zhèn)痛的作用,。桂枝能促進(jìn)血液循環(huán),；大黃、芒硝能增強(qiáng)胃腸蠕動,，改善腸道循環(huán)及減少毛細(xì)管通透性等作用,，諸藥相合，使活血化瘀的作用更為全面,。

【詞解】

［１］  脈微而沉：輕度沉脈,。微為形容詞。

［２］  太陽隨經(jīng)：外感之邪循太陽經(jīng)脈深入于里,。

［３］  瘀熱：郁積于里的熱邪,。

【提要】  蓄血重證的證治。

【分析】   本條“所以然者,，以太陽隨經(jīng),，瘀熱在里故也”是作者自注句，插入文中以說理,，故“抵主湯主之”,，應(yīng)接在“下血乃愈”后，亦為倒裝文法,。

太陽病六七日,，表證不解,，外邪循經(jīng)化熱入里，與瘀血互結(jié)而發(fā)病,，病人表現(xiàn)發(fā)狂,、少腹硬滿，為邪熱與瘀血結(jié)于下焦,，且上擾心神,；脈微而沉，說明血蓄于里,，氣血受阻，致脈搏有沉滯不起之象,，病以外邪內(nèi)陷為主,。“反不結(jié)胸”,，說明非實邪結(jié)于中上二焦,。“小便自利”,，則膀胱氣化功能正常,，知非蓄水之證。其表邪不解而不先治其外,，反映里證深重,。綜合辨析，確為蓄血重證無疑,，攻逐之法不可稍緩,，里急先治其里，故用抵當(dāng)湯破血逐瘀,。

【選注】   錢天來：上條不言脈,，此言脈微而沉，上條言如狂,，此言發(fā)狂,，上條云少腹急結(jié)，此云少腹硬滿,，上條之血尚有自下而愈者,，其不下者，方以桃仁承氣湯下之,。此條之血,，必下之乃愈，證之輕重,，迥然不同,，故不用桃仁承氣湯,，而以攻堅破瘀之抵當(dāng)湯主之。（《傷寒溯源集·太陽篇》）

汪苓友：看病之法,，須分表里,。假若表里之證兼見，須分輕重而直取其邪,。上云：“六七日表證仍在”則表邪已衰,，非比一二日之盛矣。況其下文云：“脈微而沉,，其人發(fā)狂,，少腹硬滿”，明系太陽隨經(jīng)瘀熱在里,，里證已急,，焉得不用峻攻之劑。醫(yī)人于此,，若猶顧慮夫在表之余邪,，是為不知證之輕重，治之緩急,，斯時人命,，不幾同兒戲邪!（《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法中》）

【方義】   方名“抵當(dāng)”者,，言其瘀血凝聚,，堅固難解，非此類尖銳攻伐之品不能抵當(dāng)之,。故用水蛭,、虻蟲直入血絡(luò)，破血逐瘀,；桃仁活血化瘀,；更配大黃蕩滌瘀熱,，因勢利導(dǎo)，使瘀血從下而出,。方為攻逐瘀血峻劑,，使用時應(yīng)中病即止。對于年老體弱,，孕婦及潰瘍病者應(yīng)慎用本方,。

【臨床應(yīng)用】

抵當(dāng)湯在《傷寒論》中用于太陽蓄血證與陽明蓄血證，是外感病中出現(xiàn)的血熱互結(jié)重證,。在《金匱要略》中,，抵當(dāng)湯用于婦人雜病經(jīng)水不利?？梢娫跐h代就用于外感內(nèi)傷兩個方面,。凡見嚴(yán)重瘀血均可應(yīng)用。由于蓄血在外感病中屬于危重病證,，本方破血瀉下極為峻利，古人應(yīng)用時多持謹(jǐn)慎態(tài)度,。

近年,，用本方加減治療重癥肝炎出血、腦血栓形成,、中風(fēng)后遺癥,、子宮肌瘤,、經(jīng)閉,、頑固性痛經(jīng),、癲癇、瘀血發(fā)狂等辨證屬于蓄血重證者,，有較好療效。

【現(xiàn)代研究】

抵當(dāng)湯中水蛭的主要成分為蛋白質(zhì)類物質(zhì)，以及肝素,、抗血栓素等,，受高熱處理后會變性,、分解,，失去水蛭的生物活性，故使用時須自然陰干,，切忌火炙,，張錫純主張生用,，似更合理一些,。虻蟲能擴(kuò)張血管、強(qiáng)心,、抗心肌缺血缺氧等，兩藥均是治療陳舊性瘀血之要藥,。

【詞解】

［１］  無血：這里指無蓄血,。

［２］  諦：音帝（dì）確實的意思,。

【提要】  補(bǔ)述蓄血的脈證，并指出小便利否是辨蓄血有無的一個要點,。

【分析】   本條承接124條,，進(jìn)一步說明蓄血證的辨證要點：①脈沉結(jié)；②少腹硬,；③其人如狂,；④小便自利。四者俱備,，即為蓄血證無疑,。脈沉結(jié)與上條脈微而沉相類，亦為氣血凝滯,，脈搏沉滯不起之象,。少腹硬，其人如狂和上條少腹硬滿,，其人發(fā)狂也都是邪熱與瘀血結(jié)于下焦,，血熱上擾心神的表現(xiàn)，僅程度略有差異而已,。至于小便利與不利的辨證意義,，上條是在少腹硬滿的前提下，如見小便不利,，應(yīng)多考慮膀胱氣化失職的蓄水證,；如小便自利則應(yīng)多考慮下焦瘀熱相結(jié)的蓄血證。本條除此義外,，還作為辨蓄血身黃與濕熱發(fā)黃的要點之一,。蓄血身黃而小便自利者，法當(dāng)破瘀逐血,，抵當(dāng)湯主之,。

蓄血身黃是瘀血停滯，營氣不能敷布所致,。并以膚色暗黃為特征,，一般目珠及小便不黃，僅屬蓄血的副證,，決非濕熱熏蒸,，肝膽疏泄失常所致之身,、目、小便俱黃的濕熱發(fā)黃可比,。況且濕熱發(fā)黃多為小便不利,，一般神志正常，其脹滿多在大腹,，而蓄血身黃多為小便自利,，神志錯亂，如狂或發(fā)狂,，其硬滿多在少腹,，當(dāng)加以鑒別。

【選注】   成無己：身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便不利者,，胃熱發(fā)黃也,，可與茵陳蒿湯。身黃,，脈沉結(jié),，少腹硬，小便自利,，其人如狂者,，非胃中瘀熱，為熱結(jié)下焦而為蓄血也,，與抵當(dāng)湯以下蓄血,。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治中》）

程郊倩：太陽病至于蓄血，其身必黃,，里熱固諦于色矣,；脈沉結(jié)，里熱且諦于脈矣,；少腹硬滿,，里熱更諦于證矣。據(jù)此可指為血證,，而用抵當(dāng)乎?未也,，須從小便諦之。小便不利,，前三者雖具,，只為蓄血而發(fā)黃，屬茵陳五苓散證，毋論抵當(dāng)不中與,，即桃核承氣亦不中與也,。若前三證既具，而小便自利,，其人如狂,，是血證諦，何論桃核承氣湯,，直須抵當(dāng)湯主之,，而無狐疑矣。（引自《傷寒論譯釋·太陽篇》）

【詞解】

［１］  不可余藥：不可把藥渣留下,。

【提要】  論述蓄血證的緩治法，并再次指出從小便通利與否分辨有無蓄血,。

【分析】   傷寒有熱,，是太陽表證未解，又見少腹?jié)M的證候,，知病邪已深入下焦,。而少腹?jié)M又有蓄水、蓄血之分,。若為蓄水證,，因表邪內(nèi)陷，與水互結(jié)于下焦,，膀胱氣化功能失常,，邪結(jié)不甚，應(yīng)見少腹里急,，小便不利,。今少腹?jié)M（或硬滿疼痛），小便反利,，知病在血分,，膀胱氣化功能未受影響，血蓄下焦,，邪結(jié)較重,，故以抵當(dāng)丸破血逐瘀為治。

小便利否為辨蓄水與蓄血證的要點之一,，為了準(zhǔn)確全面鑒別,，仍須參合全部脈證，現(xiàn)列表對比如下：

蓄水證,、蓄血證鑒別表

蓄血證,，其程度有輕重之別，病勢亦有緩急之異,，蓄血輕證,，宜桃核承氣湯；蓄血重證而病勢較急者,，宜抵當(dāng)湯,；若蓄血雖重，而病勢較緩者,，則改湯作丸，峻藥緩圖之,，宜抵當(dāng)丸,。可見蓄血三證,，依證立法,，用藥之輕重，制劑之緩急,，井然有序?，F(xiàn)將三證證治的鑒別列表如下：

蓄血三證鑒別表

【選注】   成無己：傷寒有熱,，少腹?jié)M,，是蓄血于下焦。若熱蓄,，津液不通,，則小便不利，其熱不蓄,，津液行,，小便自利者，乃為蓄血,，當(dāng)與桃仁承氣湯,、抵當(dāng)湯下之。然此無身黃尿黑,，又無喜忘發(fā)狂,，是未至于甚，故不可余駃峻之藥也,，可與抵當(dāng)丸,，小可下之也。（《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治中》）

柯韻伯：有熱即表證仍在,，少腹?jié)M而未硬,，其人未發(fā)狂，只以小便自利,，預(yù)知其為蓄血,，故小其制而丸以緩之。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·抵當(dāng)湯證》）

【按】   成,、柯二氏,，均認(rèn)為本證沒有如狂或發(fā)狂的癥狀，但我們認(rèn)為邪熱與血相搏結(jié),，多有神志方面的癥狀,，則本證之有如狂、發(fā)狂亦是可以推知的,。然而臨床使用抵當(dāng)丸的關(guān)鍵,，還應(yīng)抓住蓄血雖重而病勢較緩這一病機(jī)特征,。

【治法】  破血逐瘀。

【詞解】

［１］晬時：即周時,。一周十二個時辰,，即24小時。

【方義】   本方組成及功效與抵當(dāng)湯同,，唯改湯作丸,，劑量較小，又分作四丸,，且煮丸服用,，不去滓，藥汁與藥渣同時服下（條文特別指出：“不可余藥”就是不要把藥渣留下）取峻藥緩攻之義,，是于破血逐瘀方中別裁一法。

方后云：“晬當(dāng)下血,，若不下者,，更服”是說明藥后以下血為藥達(dá)病所，則停后服,，若不效者,，可再次服藥。