前幾天和黃岡的幾位主任開會聊天時,，談到一麻醉手術(shù)病例，足夠引起大家的重視。病例其實很簡單,，一男性患者,，60歲,，下肢靜脈曲張,，擬于CSEA麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)。術(shù)前超聲無深靜脈血栓形成,，在實施CSEA穿刺注藥后,，在消毒過程中，患者即發(fā)生呼吸、心跳驟停,，雖經(jīng)全力搶救,，仍宣告不治。由于對該患者具體麻醉過程及既往病史不得而知,，我們一時很難斷定該患者真正的死因,。只有當(dāng)事人及科室進行科學(xué)理性分析總結(jié)，從中吸取教訓(xùn),，事情已經(jīng)發(fā)生了,，就不應(yīng)該一味地追究當(dāng)事醫(yī)生的責(zé)任,，此時科主任應(yīng)勇于承擔(dān)責(zé)任。

 結(jié)合該病例,，我想起了去年參加的一例市醫(yī)學(xué)會組織的麻醉醫(yī)療糾紛事故鑒定,。一足月孕婦擬于CSEA麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)前一般情況良好,，麻醉成功后,，手術(shù)過程中，產(chǎn)婦發(fā)生了呼吸心跳驟停,，因發(fā)現(xiàn)及處理均不及時,，產(chǎn)婦雖然恢復(fù)了心跳和呼吸，但留下永久的大腦功能損害,，至今仍處于植物狀態(tài),。

許多大型前瞻性研究報道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的心搏驟停發(fā)生率高達(dá)1：1500，心跳驟停之前大多出現(xiàn)心動過緩低血壓的表現(xiàn)，并且多發(fā)生于年輕健康的患者,。為什么蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會導(dǎo)致健康人群出現(xiàn)如此高的心跳驟停呢,？我們有必要首先復(fù)習(xí)一下循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)的幾個生理性反射。

靜脈心臟反射（Bainbridge）

Bezold-Jarisch反射

了解了這幾個反射，我們就應(yīng)該不難理解了為什么蛛網(wǎng)膜下腔阻滯會導(dǎo)致心跳驟停,。我們指導(dǎo)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后（尤其是平面比較高,，有人術(shù)前循環(huán)血容量不足），所支配的區(qū)域血管擴張,，靜脈血瘀滯,，回心血量減少，前負(fù)荷顯著降低,，腔靜脈,、右心房和左心室壓力感受其興奮，通過Bainbridge和Bezold---Jarisch反射,，可出現(xiàn)嚴(yán)重的心動過緩,，甚至心跳驟停。有人會問,，全身麻醉不是也可以引起外周血管擴張,，回心血量減少嗎？全身麻醉尤其是誘導(dǎo)時,，心率,、血壓下降可能較椎管內(nèi)麻醉更為明顯，為什么卻很少引起心跳驟停呢,？這是因為Bainbridge和Bezold---Jarisch反射都是由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的迷走反射,。我們知道椎管內(nèi)麻醉后，交感神經(jīng),、運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)分別被阻滯,，而迷走神經(jīng)是無法阻滯的，那么在交感——迷走神經(jīng)的對抗中,，迷走神經(jīng)往往占據(jù)優(yōu)勢,，迷走神經(jīng)的過度興奮，其結(jié)果往往導(dǎo)致心動過緩甚至心跳驟停,，而相對于椎管內(nèi)麻醉,，全身麻醉作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),，對交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)均有抑制作用，交感——迷走神經(jīng)的對抗中,，更易達(dá)到某種平衡狀態(tài),。

理解了上述機理，如何避免椎管內(nèi)麻醉引起的心跳驟停就不能理解了,。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在注藥20分鐘后平面逐步固定,，因此麻醉后的前20分鐘對患者至關(guān)重要，心跳驟停往往在此階段發(fā)生,，我們有些醫(yī)生,，一旦麻醉完成后，要么埋頭記錄,，要么處理其他的與麻醉不相干的事情,，這種劣習(xí)一定要摒棄，甚至常規(guī)的心電監(jiān)護也不接上（有好幾例均沒有監(jiān)護心電圖）,。此階段應(yīng)密切關(guān)注患者對麻醉的反應(yīng),，不斷和患者交流，有些患在心跳驟停前,，表現(xiàn)為低血壓,、心率慢，引起諸如心悸,、呼吸困難,、惡心嘔吐、出冷汗等癥狀,，更可怕的是有些患者發(fā)生突然,，直接出現(xiàn)意識喪失、打鼾,，隨即心跳驟停,。我科胡義勇老師曾教導(dǎo)我，在麻醉過程中直接觸摸患者的橈動脈和顳淺動脈,，這樣能獲得對患者最直觀的感受,，讓我受益匪淺。其次,，重在預(yù)防心跳驟停,，任何發(fā)生心跳驟停前一定會有征兆，我們一定要在血壓心率下降之前預(yù)處理,，其效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于其下降之后,。麻醉界老前輩早就告訴我們，麻醉過程中阿托品,、麻黃堿一定要常規(guī)備在手邊,，這是很有道理的。因阿托品個體差異較大,，遇嚴(yán)重心動過緩的患者,，建議阿托品、麻黃堿一起使用,，有些患者甚至要使用小劑量的腎上腺素去糾正心動過緩和低血壓,。