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紅房子·產(chǎn)科樓四樓·產(chǎn)房 15:35p.m. “+2+3床宮口開全,，都拉進(jìn)來,。” “產(chǎn)婦屏氣用力,！嘴巴不要發(fā)聲音,！” “再來再來再來再來再來…” 不一會(huì)兒+3床的孩子就出生了。 “今天又是平靜的一天呢,?！?/p> 吸完快樂檸檬的我，站在大分娩室里感慨,。 15:40p.m. “同學(xué)幫我看一下胎心,，現(xiàn)在多少了？” 瞄了一眼,，“90bpm”,，再一看監(jiān)護(hù)，一個(gè)巨大的晚期減速,。 呼叫了新生兒科醫(yī)生,，拿了鼻導(dǎo)管給產(chǎn)婦吸氧，胎心略有上升,。胎頭也已經(jīng)看到了,，老師做了一次會(huì)陰側(cè)切,，胎頭終于順利娩出。 “穩(wěn)了,。”我心想,。 事實(shí)證明話不能多說,，flag不能多立，連想都不能想,。 胎 頭娩出并不意味著分娩的結(jié)束,。原本應(yīng)該快到無法分辨的胎肩內(nèi)旋轉(zhuǎn)和前后肩娩出完全沒有進(jìn)行下去，無論如何牽引胎頭都無法使胎兒娩出,，胎肩死死地卡在母親的產(chǎn)道里,，產(chǎn)程停滯了,。
限于知識(shí)水平,，接下來發(fā)生的事情我無法完全復(fù)述,。
老師叫來了主治,，主治來不及穿手術(shù)服就拼命用力下壓牽引胎頭,。然后主任和副主任都來了，兩人迅速在延長(zhǎng)了第一次的會(huì)陰切口,，并且在另一方向做了第二次側(cè)切,。 產(chǎn)婦不知所措地躺在那里,，無數(shù)只手扶著她的雙腿,，使其屈曲貼緊腹部。 另一個(gè)醫(yī)生端著小腳凳跑了過來,，踏著腳凳就上了分娩床,，反身跨坐在了產(chǎn)婦身上，雙手壓在恥骨聯(lián)合上方,，幫助前肩下降,，她半個(gè)身體的重量都?jí)涸谏厦媪恕?/p> 轉(zhuǎn)過身看到一側(cè)的保暖臺(tái)已經(jīng)圍了5個(gè)新生兒科醫(yī)生，有人在調(diào)試呼吸面罩和皮囊,，有人在準(zhǔn)備藥物……
一瞬間整個(gè)產(chǎn)房的醫(yī)生都集中在了這里,。
我抬頭看了看時(shí)間，才過去了兩分鐘,。
這場(chǎng)拉鋸戰(zhàn)持續(xù)了10分鐘,。胎肩,，終于從產(chǎn)道娩出。臍帶被迅速剪斷,，一群人托著小孩兒飛快轉(zhuǎn)移到一旁,。
透過人群,，我看到了那個(gè)新生兒：頸部以上青紫腫脹,，四肢軀干蒼白如紙，完全沒有呼吸,。 出生一分鐘Apgar評(píng)分：1分,。 新生兒科醫(yī)生在幾秒鐘內(nèi)完成了氣管插管，開始了心肺復(fù)蘇,。雙手拇指以極快的頻率按壓胸部,，腎上腺素從氣管插管中注入…… 新生兒的皮膚顏色肉眼可見地變紅了，心率也已經(jīng)恢復(fù),。 出生5分鐘及10分鐘Apgar評(píng)分：8分/9分,。 情況剛剛穩(wěn)定，一群人就帶著孩子一路按著氣囊回到了新生兒科…… 16:09p.m. 不過30分鐘,。 這場(chǎng)驚心動(dòng)魄的分娩有個(gè)學(xué)名 肩難產(chǎn)  肩難產(chǎn)：胎頭娩出后,，胎肩娩出困難，胎兒前肩下降被恥骨聯(lián)合阻礙,，或后肩受骶骨岬阻礙,。 其診斷頗為簡(jiǎn)單，胎頭娩出后,，如果發(fā)現(xiàn)較大的胎頭由于胎頸回縮而使其頦部緊壓住會(huì)陰,，助產(chǎn)者以雙手牽引胎頭無法將胎肩及胎體牽出。此時(shí)即可診斷為肩難產(chǎn),。 肩難產(chǎn)導(dǎo)致母兒并發(fā)癥多,，且損傷嚴(yán)重，包括： 產(chǎn)婦：產(chǎn)后出血,，嚴(yán)重會(huì)陰撕裂,，恥骨聯(lián)合分離，股外側(cè)皮神經(jīng)病變,，產(chǎn)科肛門括約肌損傷,，宮頸-陰道裂傷，子宮破裂,，尿道膀胱損傷,。 新生兒：臂叢損傷，鎖骨、肱骨骨折,，Erb癱瘓,，Klumpke癱瘓，Horner綜合征,，面神經(jīng)損傷,，膈神經(jīng)麻痹，新生兒窒息,，缺血缺氧性腦病,，死亡等。
為避免其嚴(yán)重后果,，最佳方法是能夠預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)的發(fā)生,，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。然而現(xiàn)在仍然沒有很準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo),。相對(duì)有預(yù)測(cè)意義的因素包括： 妊娠期糖尿病,，巨大兒，曾有肩難產(chǎn)病史 B超測(cè)量胎兒雙頂徑等臨床上用途有限,。 該病例中胎兒預(yù)測(cè)體重為3900+g,，尚未達(dá)到巨大兒標(biāo)準(zhǔn)，但是出生后測(cè)量體重在4000k以上,，產(chǎn)前預(yù)測(cè)體重存在誤差,。產(chǎn)婦沒有糖尿病和肩難產(chǎn)病史。正如一項(xiàng)總結(jié)了221例肩難產(chǎn)的研究,，80%的孕婦不存在糖尿病,，甚至超過一半的新生兒體重低于4000g?？梢娂珉y產(chǎn)的預(yù)測(cè)是非常困難的,。 肩難產(chǎn)的處理 ● 呼叫上級(jí)醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生。 ● McRobert法（優(yōu)先采用)：產(chǎn)婦雙腿屈曲向上,，使大腿盡可能緊貼腹部,，雙手抱膝以減少骨盆傾斜度,，使嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解,，同時(shí)使用適當(dāng)力量向下牽引胎頭。 ● 壓前肩法（其次采用）：在恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓,，以幫助胎肩娩出,。 ● 后肩娩出法：助產(chǎn)者以食指中指伸入陰道，手指放入胎兒后肘窩,，然后壓后肘窩以屈肘而屈曲前臂,，然后握住胎手，牽住胎手沿著前胸將手和前臂牽出陰道，從而娩出后肩,。 ● 如果胎兒已經(jīng)死亡或胎兒畸形,，可用剪刀剪斷一側(cè)鎖骨，從而娩出,。 該病例采用了McRobert法,，以及壓前肩法。一名醫(yī)生跨坐在產(chǎn)婦身上壓迫前肩,，一名醫(yī)生牽引胎頭最終成功使胎兒娩出,。 肩難產(chǎn)后新生兒窒息處理 ● 評(píng)估（見下圖） ● 保暖：提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒設(shè)置溫度在32-34℃,。 ● 體位：輕度仰伸位,。 ● 吸引：清除呼吸道分泌物。 ● 氣管插管：指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞/面罩正壓通氣無效或要延長(zhǎng)/胸外按壓/經(jīng)氣管注入藥物/氣管內(nèi)給與表面活性物質(zhì),。給氧濃度100% ● 胸外按壓：胸骨下1/3,，深度胸廓前后徑1/3，雙手拇指（首選）或右手食指中指按壓,。按壓及通氣比例為3:1,。 ● 腎上腺素：45-60s正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)小于60bpm,。1:10000氣管內(nèi)用量0.5-1ml/kg,。必要時(shí)3-5min重復(fù)一次。 ● 擴(kuò)容：有低血容量,、懷疑失血,、休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)。使用生理鹽水?dāng)U容,。首劑10ml/kg,，靜脈5-10min緩慢推注。必要時(shí)可重復(fù)一次,。
 作者：hc |
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