臨床營(yíng)養(yǎng)治療需要流程指引，以避免治療不足或治療過(guò)度,。 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)編著的 《營(yíng)養(yǎng)科學(xué)詞典》[1]中明確指出,，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是指臨床條件下對(duì)特定疾病采取的營(yíng)養(yǎng)治療措施，包括對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估）,、診斷以及營(yíng)養(yǎng)治療方案的制訂,、實(shí)施和監(jiān)測(cè)，該定義闡明了臨床營(yíng)養(yǎng)治療的流程,。2010 年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)診治流程,，包括營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估,、制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,、實(shí)施計(jì)劃、患者監(jiān)測(cè),、計(jì)劃修改,、治療終止[2] 。由此可見(jiàn),，國(guó)內(nèi)外的臨床營(yíng)養(yǎng)診治流程基本相似,，均由營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及監(jiān)測(cè)組成,，而且強(qiáng)調(diào)適時(shí)調(diào)整方案,，形成閉環(huán)。對(duì)于腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療同樣遵循該診治流程,，石漢平[3]于 2014 年推出腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（cancernutr i tion therapy,，CNT）的概念，是計(jì)劃、實(shí)施,、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過(guò)程,，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（篩查 / 評(píng)估） ,、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段,。其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)教育和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),、腸外營(yíng)養(yǎng)） 。

1　營(yíng)養(yǎng)診斷

營(yíng)養(yǎng)診斷包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,。研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持并不是對(duì)所有患者均有益,，1991 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示， 術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的手術(shù)患者接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)后,，其臨床結(jié)局并無(wú)改善，且其發(fā)生感染并發(fā)癥的概率更高,。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)后非感染性并發(fā)癥較對(duì)照組明顯減少,，卻并無(wú)感染性并發(fā)癥增加[4] 。該研究明確地將營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)聯(lián)系起來(lái),。另一項(xiàng) Meta 分析也證實(shí)： 有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善臨床結(jié)局,，如減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間等，而無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持不能明顯改善臨床結(jié)局[5] ,。因而,，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要，除采用人體測(cè)量指標(biāo),、生化指標(biāo),、免疫指標(biāo)等診斷營(yíng)養(yǎng)不良，更需要重視對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查,。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的機(jī)會(huì),，是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局 （如并發(fā)癥）的風(fēng)險(xiǎn)，而非出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)[5] ,。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者包括營(yíng)養(yǎng)不足和目前雖無(wú)營(yíng)養(yǎng)不足,，但因手術(shù)、感染等因素也將面臨營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題而影響臨床結(jié)局的患者,，故營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的范圍較營(yíng)養(yǎng)不足寬,，其發(fā)生率也高于營(yíng)養(yǎng)不足。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的是確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)能夠給予最有可能受益的患者[6] ,。雖然在診斷時(shí)約 50% 的腫瘤患者出現(xiàn)體重下降，也被經(jīng)常用作腫瘤患者的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，但其往往是反映營(yíng)養(yǎng)不良比較晚的指標(biāo),，而且不能用來(lái)預(yù)測(cè)具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者[7] ,。缺乏營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)被忽視,，特別是體重下降至傳統(tǒng)正常體重范圍內(nèi)的患者[8],。

目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要有 ：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk scree ning 2002，NRS 2002） ：由歐洲代謝與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（The Europ-eanSociety for Clinical Nutrition and Metab olism,，ESPEN）推薦,，適用于對(duì)住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查[9] ，我國(guó)已有驗(yàn)證研究,，表明其適合中國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[10],；②營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screeningtools，MUST） ： 適用于對(duì)社區(qū)人群的營(yíng)養(yǎng)篩查,，主要用于評(píng)定因功能受損所致的營(yíng)養(yǎng)不足[9],； ③微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（mini-nutritional assessment，MNA） ： 主要用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)不足篩查[11] ,。

   NRS 2002從三方面對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分：①營(yíng)養(yǎng)受損狀況： 包括體質(zhì)指數(shù)（BMI） ,、近 1 ～ 3 個(gè)月體重及近 1 周飲食攝入量變化 （0 ～ 3分） ； ②疾病嚴(yán)重程度（0 ～ 3 分） ,； ③年齡（≥ 70歲,，1 分） 。NRS 2002 既包含了其他營(yíng)養(yǎng)篩查工具的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)部分,，同時(shí)又基于證據(jù)對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分來(lái)反映因疾病而增加的代謝和營(yíng)養(yǎng)需求,。NRS 2002 在住院患者中普遍適用，其敏感度和特異性均優(yōu)于其他篩查工具[10,12-14],，并進(jìn)一步證實(shí)了

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局的關(guān)系[10,15-18] ,。因此 ESPEN、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)均推薦 NRS 2002 作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具,。

  營(yíng)養(yǎng)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不能互相替代,，各有其在臨床營(yíng)養(yǎng)路徑中相應(yīng)的作用?；颊呓?jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后,，并不能據(jù)此制訂醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案，需要進(jìn)一步評(píng)估患者詳細(xì)的疾病史,、代謝及營(yíng)養(yǎng)狀況,。評(píng)估方法也包括量表評(píng)估法及全面的綜合評(píng)估。量表評(píng)估法最常用的為患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)分量表（patient-generated subjective global assessment,，PG-SGA） ,。 PG-SGA已被成功用于評(píng)價(jià)多種疾病的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),，包括惡性腫瘤[19-21] 。病史部分可以由患者自行完成,，查體由專業(yè)人員完成,。其與一系列客觀參數(shù)相關(guān)，包括人體構(gòu)成,、生化指標(biāo),、免疫指標(biāo)、感染的發(fā)生,、抗生素的使用,、住院時(shí)間、生活質(zhì)量,，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)改善預(yù)后[22-24] ,。評(píng)分版患者主觀全面評(píng)估法（scoredpatient-generated subjective global assessment，ScoredPG-SGA）更加進(jìn)步,，融入了評(píng)分系統(tǒng),，能夠量化，從而更加準(zhǔn)確地實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，分值越高,，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大。當(dāng)＞9 分表明迫切需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，可以提供的建議有 ： 對(duì)患者及家屬的營(yíng)養(yǎng)教育、癥狀控制,、給予額外的食物,、經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng),。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦 PG-SGA 應(yīng)用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[25] ,，并且已被多項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)癌癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有效[26,27] 。Segura 等[27]采用 Scored PG-SGA對(duì) 781 例惡性腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,，其中肺癌占 22.9%,，結(jié)直腸癌占 13.2%，乳腺癌占 13.0%,，結(jié)果顯示,，52.2% 的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，僅 3.0% 的患者 PG-SGA 評(píng)分為0 ～ 1 分（不需要營(yíng)養(yǎng)治療和建議） ,，97.0% 的患者需要某種形式的營(yíng)養(yǎng)治療或建議,，其中評(píng)分＞ 9 分（需要營(yíng)養(yǎng)治療以及緩解癥狀的治療）的患者比例高達(dá) 59.5%。

   中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦 PG-SGA 作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具[28] ,。如果患者經(jīng)評(píng)估后存在營(yíng)養(yǎng)不良,，建議給予綜合評(píng)價(jià),，包括病史采集、 體格檢查,、 實(shí)驗(yàn)室檢查,、 器械檢查等。

2　營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不足對(duì)患者臨床結(jié)局及住院結(jié)局會(huì)產(chǎn)生不良影響,。治療前存在營(yíng)養(yǎng)不足的患者治療反應(yīng)性差[29] ,，治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率增加[29,30] ，活動(dòng)力下降 [29] ,，生活質(zhì)量下降 [29,30] ,，生存期縮短[29,30] 。腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估,，準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,，從而給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療，改善臨床結(jié)局,?；颊呓?jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估后，確定需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇營(yíng)養(yǎng)治療方式及營(yíng)養(yǎng)素,。營(yíng)養(yǎng)治療方式包括營(yíng)養(yǎng)教育、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,、 管飼營(yíng)養(yǎng)） ,、 腸外營(yíng)養(yǎng) （補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)） ,。

石漢平等[31]推出營(yíng)養(yǎng)不良五階梯療法,，包括：飲食＋營(yíng)養(yǎng)教育、飲食＋口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,、部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)＋部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,。當(dāng)下一階梯不能滿足目標(biāo)需要量60% 超過(guò) 3 ～ 5 天時(shí),，選擇上一階梯營(yíng)養(yǎng)治療方式。如果患者能夠進(jìn)流食,，但由于疾病本身或治療原因所致的攝入量不能滿足目標(biāo)需要量,，可以給予營(yíng)養(yǎng)教育聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充。研究表明,，抗腫瘤治療期營(yíng)養(yǎng)教育可以改善患者預(yù)后,，包括增加攝入量，減少治療相關(guān)不良反應(yīng),，提高患者生活質(zhì)量[32,33] ,。Meta 分析表明,，口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充可以增加住院患者的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量和體重，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡率[34] ,，縮短住院時(shí)間,，減少住院費(fèi)用 [35] 。如果患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)教育聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充仍不能滿足目標(biāo)需要量,，需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)導(dǎo)致消化道功能障礙的原因,，如嚴(yán)重的抗腫瘤治療相關(guān)的消化道黏膜炎，或僅是由于上消化道梗阻而導(dǎo)致的攝入不足,。前者需要嘗試改善消化道功能的治療,，聯(lián)合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，仍不能達(dá)到目標(biāo)攝入量時(shí),，給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng),；后者建議盡早置入胃或空腸營(yíng)養(yǎng)管行管飼營(yíng)養(yǎng)，可行胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻胃,、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入,，或經(jīng)皮胃、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入,。研究表明,，管飼營(yíng)養(yǎng)較口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充能夠提供更高的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，改善由于消化道梗阻所致的攝入量降低,，從而改善患者預(yù)后[36] ,。如果患者不同意置管，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,。

確定營(yíng)養(yǎng)治療方式后,，需要進(jìn)一步選擇營(yíng)養(yǎng)素，包括能量,、液體量、蛋白質(zhì)（氨基酸）,、脂肪,、碳水化合物、維生素,、礦物質(zhì),。能量的確定方法包括直接或間接能量測(cè)定法、Harris Benedict 公式計(jì)算和經(jīng)驗(yàn)法則,。臨床中對(duì)于大部分患者推薦使用經(jīng)驗(yàn)法則計(jì)算能量,，對(duì)于重癥患者、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重代謝紊亂患者可考慮前兩種方法,。ESPEN推薦能量的供給 ：對(duì)于能夠下床活動(dòng)的患者,，按25 ～ 35 kcal/（kg·d）（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量,，對(duì)于臥床患者，按 20 ～ 25 kcal/（kg·d）（非肥胖患者實(shí)際體重）估算能量[37] ,。液體量按30 ～ 40 ml/（kg·d） （非肥胖患者實(shí)際體重）估算,。蛋白質(zhì)按 1 ～ 1.2 g/（kg·d）（非肥胖患者實(shí)際體重）供給，對(duì)于已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不足及惡病質(zhì)患者按1.2 ～ 2g/（kg·d） （非肥胖患者實(shí)際體重）供給[37] ,。推薦提高脂肪的供給量,，與碳水化合物的供能比可達(dá) 1 ︰ 1 [37] 。維生素及礦物質(zhì)的供給量按正常人的每日推薦攝入量供給,，對(duì)于能夠正常進(jìn)食的患者,，不推薦額外補(bǔ)充[37] 。