應(yīng)麗美,，陳芳芳,，陳藝丹，莫麗欽

朱桂婷,，李永強(qiáng),，程宇明，丁飛　

段廣亮,，龔林燕,，施海斌，陳碧　

王凱峰

杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院　

浙江省德清縣人民醫(yī)院

　　我國(guó)關(guān)于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的研究逐年增多,，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的研究在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)引起越來(lái)越多的重視,。研究顯示，我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高,，患病率可高達(dá)40%～80%,，晚期惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率則更高。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生嚴(yán)重影響腫瘤患者的預(yù)后,，降低患者對(duì)手術(shù),、放療和化療的耐受性和敏感性，降低患者的生活質(zhì)量,，減少生存時(shí)間,。合理的營(yíng)養(yǎng)療法可以縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用,，改善患者生活質(zhì)量,，降低總死亡率，同時(shí)增加患者總生存期,。由此看出,，腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)療法日趨重要，對(duì)惡性腫瘤患者采取積極有效的早期干預(yù)治療具有重要意義。因此,，本文總結(jié)了近年來(lái)國(guó)內(nèi)腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)研究的進(jìn)展,，就國(guó)內(nèi)關(guān)于腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，提出了腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法和營(yíng)養(yǎng)研究的新思路,，即在惡性腫瘤發(fā)生,、發(fā)展中盡早使用合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、主觀(guān)全面評(píng)定對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者中給予合理,、有效的營(yíng)養(yǎng)療法，這對(duì)于改善患者生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸具有積極的臨床價(jià)值,。

　　編者按：營(yíng)養(yǎng)篩查包括營(yíng)養(yǎng)不良篩查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）,，營(yíng)養(yǎng)不良篩查以營(yíng)養(yǎng)不良為終點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以臨床結(jié)局為終點(diǎn),，并非篩查營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),。

通訊作者：王凱峰（[email protected]）

原文參見(jiàn)：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng). 2017;4(2):226-231.

　　目前，惡性腫瘤成為我國(guó)人口死亡的首要因素【1】,。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生嚴(yán)重影響腫瘤患者結(jié)局,，降低患者對(duì)手術(shù)、放療和化療的耐受性和敏感性,。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法是重要的治療手段之一,。合理的營(yíng)養(yǎng)療法可以縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用,，提高患者生活質(zhì)量,，同時(shí)延長(zhǎng)患者的總生存期和降低總死亡率【2-4】。

　　腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)療法日趨重要,。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的研究在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)引起越來(lái)越多的重視,。本文主要就國(guó)內(nèi)關(guān)于腫瘤患者的臨床營(yíng)養(yǎng)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

　　1　腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率

　　臨床研究表明,，40%～80%的腫瘤患者合并營(yíng)養(yǎng)不良,，50%～80%的腫瘤患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)生惡液質(zhì)，20%的腫瘤患者直接死因是營(yíng)養(yǎng)不良和惡液質(zhì)的進(jìn)一步發(fā)展【5-7】,。

　　我國(guó)關(guān)于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的研究逐漸受到重視,，F(xiàn)ei等【8】的臨床研究顯示，對(duì)大腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是非常重要的,，且應(yīng)對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行積極營(yíng)養(yǎng)干預(yù),。張曉芹等【9】進(jìn)行的前瞻研究分析發(fā)現(xiàn)，非終末期晚期腫瘤患者,，其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為67.8%,，不同腫瘤類(lèi)型患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率依次為肺癌45.7%，消化道腫瘤89.4%，肝,、膽,、胰腺腫瘤81.3%，頭頸部腫瘤83.3%,；另有研究【10】發(fā)現(xiàn),，276例惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為60.9%，其不同類(lèi)型腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率由高到低依次為上消化道腫瘤94.6%,、肝膽腫瘤85.7%,、胰腺癌80.0%、頭頸部腫瘤75.0%,、下消化道腫瘤57.7%；范銳心等【11】研究發(fā)現(xiàn),，住院惡性腫瘤患者中59.9%存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),；梁珣等【12】研究發(fā)現(xiàn)，用體重指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不足,、超重,、肥胖發(fā)生率分別為13.0%、13.8%和2.4%,，其余70.8%為營(yíng)養(yǎng)正?；颊撸脿I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）篩查顯示,，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為81.3%,，患者主觀(guān)全面評(píng)定（PG-SGA）篩查營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為85.4%。食管癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為54.9%（491/894）,；高俊等【13】研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為46.5%（164/353）,；在對(duì)結(jié)直腸癌患者的臨床研究【14】發(fā)現(xiàn)，37.9%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),；印義瓊等【15】用NRS2002對(duì)235例胃腸間質(zhì)瘤住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn),，營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為23.4%和34.04%；丁麗麗等【16】研究發(fā)現(xiàn),，腫瘤科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為66.7%,；其中較為有代表性的研究是2013年我國(guó)一項(xiàng)包含20個(gè)醫(yī)院的多中心研究【17】，結(jié)果表明,，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40.2%,。侯英蘭等【18】采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MNA）對(duì)1000例腫瘤內(nèi)科住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查表明，367例患者（36.7%）有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),，肝癌的發(fā)生率最高（56.5%）,，其次為鼻咽癌（52.2%），最低為乳腺癌（16.8%）和前列腺癌（13.3%）。

　　國(guó)外腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究已經(jīng)有較多報(bào)道,。1980年Dewys等【19】研究表明,，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為31%～87%。Qiu【20】等研究發(fā)現(xiàn),，830名胃癌患者中,，通過(guò)NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，50.7%的患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，中位生存時(shí)間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組顯著低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（25.7個(gè)月比31.9個(gè)月,，P＜0.001），多因素分析表明NRS2002評(píng)分是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子,。Hébuterne等【21】研究表明,，1903例腫瘤患者中不同腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別如下：頭頸部癌48.9%、白血病/淋巴瘤34%,、肺癌45.3%,、結(jié)直腸癌39.3%、食管/胃癌60.2%,、胰腺癌66.7%,、乳腺癌20.5%、卵巢/子宮癌44.8%,、前列腺癌13.9%,。

　　上述研究表明，在我國(guó)惡性腫瘤患者中,，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高,，約為40%～80%，其中,，以消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高,，而在消化道腫瘤中，胰腺癌是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生較高的腫瘤之一,。國(guó)外惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與我國(guó)相似,，且國(guó)外對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重視早于我國(guó)。現(xiàn)今,，我國(guó)對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良重視程度仍明顯不足,。

　　2　腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法研究現(xiàn)狀

　　以往對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估有多種指標(biāo)，如攝食量,、體重指數(shù),、前白蛋白等，這些指標(biāo)雖有流行病學(xué)價(jià)值,，但無(wú)法獨(dú)立用以臨床結(jié)局的準(zhǔn)確預(yù)測(cè),。目前常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法有NRS2002,、PG-SGA、MNA等,，各有其優(yōu)勢(shì),，可以結(jié)合起來(lái)運(yùn)用。

　　NRS2002【22】為歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）于2002年推薦使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,，它基于128項(xiàng)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn),，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，能較為客觀(guān)地反映被測(cè)者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，可以有效地預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局,，為合理制定營(yíng)養(yǎng)療法方案提供指導(dǎo)，現(xiàn)已越來(lái)越廣泛地用于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,。Liang等【23】驗(yàn)證了在中國(guó)和巴爾的摩教學(xué)醫(yī)院都適合應(yīng)用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,，可用性分別為94.0%和99.5%。

　　1987年Detsky等【24】提出整體主觀(guān)評(píng)定（SGA）,，它是一種能較好預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率的臨床評(píng)估工具,，其包括詳細(xì)的病史和人體測(cè)量，但有一定的局限性,，如不能區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不足嚴(yán)重程度，缺乏臨床結(jié)局相關(guān)性的證據(jù)支持,。因此,，Ottery【25】于1994年修改SGA，提出PG-SGA,，它既可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的定性評(píng)估,，也可定量評(píng)估，是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)所推薦的應(yīng)用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的首選方法,。

　　Orell-Kotikangas等【26】通過(guò)使用NRS2002對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，該研究者認(rèn)為，NRS2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分若改為≥2分判斷存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，可能更有助于頭頸部腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)療法,。2013年P(guān)an等【17】使用NRS2002對(duì)多達(dá)2248例住院腫瘤患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明,，NRS2002評(píng)分高的患者其不良事件發(fā)生率升高,；Illa等【27】對(duì)肺癌患者的研究表明，NRS2002可以有效預(yù)測(cè)腫瘤患者結(jié)局,；Mendes等【3】研究認(rèn)為,，NRS2002與PG-SGA均有助于區(qū)分哪些患者會(huì)有更長(zhǎng)的住院時(shí)間；Guo等【28】研究發(fā)現(xiàn),，93.1%的住院患者適合應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,，對(duì)胃癌患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后研究發(fā)現(xiàn),，NRS2002能預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)測(cè)患者術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng),，因此借助NRS2002評(píng)分系統(tǒng)的結(jié)果來(lái)判斷是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是非常必要的,；Qiu【20】等使用NRS2002對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS≥3）生存率明顯低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS＜3）,。MNA是Guigoz等【29】于20世紀(jì)90年代創(chuàng)立開(kāi)發(fā)的新型人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法,，主要適用于老年患者和社區(qū)人群。Gioulbasanis等【30】研究表明,，與體重減輕相比,，MNA能更好地評(píng)估肺癌伴轉(zhuǎn)移患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且能預(yù)測(cè)患者結(jié)局,。

　　3　腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良形成原因的研究

　　腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的原因很多,。目前研究認(rèn)為，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的可能原因如下：

　　3.1　腫瘤因素

　　腫瘤細(xì)胞的增殖能力遠(yuǎn)超正常細(xì)胞,，奪取和消耗了大部分機(jī)體正常代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),；腫瘤釋放的一些代謝產(chǎn)物如5-羥色胺（5-HT）等作用于下丘腦食物攝取中樞和有關(guān)的外周信號(hào)通路，干擾患者消化系統(tǒng),，導(dǎo)致患者惡心,、嘔吐、味覺(jué)嗅覺(jué)異常,、厭食,，能量攝入及利用率顯著下降，引起營(yíng)養(yǎng)不良【31,32】,；頭頸部癌會(huì)引起吞咽困難和吞咽疼痛,，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，進(jìn)一步引起營(yíng)養(yǎng)不良【33】,；腫瘤釋放的炎癥介質(zhì)如細(xì)胞因子或其他介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體糖,、脂、蛋白質(zhì)的代謝異常,，主要包括能量消耗增加和利用效率低,，如乳酸循環(huán)、胰島素抵抗,、氨基酸的糖異生及脂肪酸分解增加,，機(jī)體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過(guò)度分解,，引起營(yíng)養(yǎng)不良【34】,；腫瘤生長(zhǎng)、壓迫,、轉(zhuǎn)移,、消化道侵犯等導(dǎo)致胃腸道機(jī)械性梗阻,，影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化,、吸收【35】,。

　　3.2　治療因素

　　腫瘤患者采用外科手術(shù)治療、放療,、化療或生物治療等多種方法進(jìn)行治療,，但每種療法都會(huì)不同程度對(duì)患者的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生不利影響【36】。手術(shù)治療的術(shù)前禁食,，術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法正常進(jìn)食都會(huì)影響患者食物攝入,，且手術(shù)創(chuàng)傷造成患者應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增加,，降低機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,，患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，如結(jié)直腸癌患者,，圍手術(shù)期患者禁食時(shí)間長(zhǎng),，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，且直腸癌手術(shù)盆腔和腹膜后分離范圍較大,，手術(shù)打擊大,，機(jī)體分解代謝和能量消耗增加，發(fā)生明顯的負(fù)氮平衡,、低蛋白血癥和高糖血癥,，機(jī)體分解肌肉和脂肪，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良【37】,。

　　化療的毒副作用對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響可以是直接的（干擾機(jī)體細(xì)胞和DNA代謝），也可以是間接的（通過(guò)產(chǎn)生消化道癥狀）【38】,?；熕幬镞€可刺激化學(xué)感受器的觸發(fā)區(qū)，導(dǎo)致一系列胃腸道反應(yīng),，如食欲減退,、惡心嘔吐，進(jìn)食量減少致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,。放療的副作用與放射劑量及組織被照射量有關(guān),，主要引起患者胃腸道副作用，如導(dǎo)致厭食,、惡心嘔吐等不適,。放化療均可使患者發(fā)生免疫損傷，營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步消耗,，并進(jìn)一步使患者不能耐受放化療,。此外,，生物治療也可導(dǎo)致患者輕度惡心嘔吐或腹瀉，導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),。

　　3.3　疼痛和心理因素

　　腫瘤本身引發(fā)的疼痛和心理壓力會(huì)誘發(fā)患者焦慮或恐懼心理,。絕大多數(shù)腫瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作為一種應(yīng)激源,，可以通過(guò)刺激氧化應(yīng)激來(lái)促進(jìn)機(jī)體代謝,，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良【39】；疼痛不但影響睡眠,、飲食和情緒,，還在心理上給患者帶來(lái)極大的壓力，使患者出現(xiàn)對(duì)死亡的恐懼和絕望,，引起胃腸功能紊亂,，食欲下降，攝入量減少,，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良【40】,；晚期腫瘤患者由于長(zhǎng)期病痛的折磨、醫(yī)院陌生的環(huán)境,、抗腫瘤治療效果不明顯,、生活自理能力差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,，病情較重,，其心理狀態(tài)的好壞直接影響著機(jī)體的功能并間接影響其生活質(zhì)量和生存時(shí)間【41】；由于對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí),、手術(shù)的打擊,、腫瘤的不良結(jié)局、醫(yī)院的特殊氣氛都可使患者產(chǎn)生恐懼心理,，最終導(dǎo)致抑郁,，營(yíng)養(yǎng)不良程度進(jìn)一步加重【42】。

　　4　腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法的研究現(xiàn)狀

　　目前腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持療法可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),、腸外營(yíng)養(yǎng)以及混合營(yíng)養(yǎng)等途徑,。由于腫瘤患者的特殊性，營(yíng)養(yǎng)療法還應(yīng)遵循個(gè)體化,、最優(yōu)原則,。同時(shí)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)療法存在一定的爭(zhēng)議，主要集中于營(yíng)養(yǎng)療法的時(shí)機(jī),、營(yíng)養(yǎng)療法的手段及營(yíng)養(yǎng)療法的療效等諸多方面,。但是，目前國(guó)際上較為一致的看法是,，合理,、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)療法對(duì)于晚期腫瘤患者的優(yōu)勢(shì)是毋庸置疑的,。

　　2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）發(fā)布了全面的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持療法指南：《腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持療法指南》【43】。Rowan等【44】研究表明,，頭頸部癌患者中,，圍手術(shù)期接受營(yíng)養(yǎng)療法組較未接受營(yíng)養(yǎng)療法組患者術(shù)后各種并發(fā)癥如咽部滲漏或瘺管形成顯著減少，住院時(shí)間也平均減少2.8天,，差異有顯著性,，研究表明，加強(qiáng)圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致術(shù)后瘺的形成減少和住院費(fèi)用減少,。Choi等【45】研究顯示,，胃癌患者中，營(yíng)養(yǎng)不良的患者其并發(fā)癥發(fā)生率高,、存活率低,、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高,，而無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或使用營(yíng)養(yǎng)療法如經(jīng)口喂食,、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)的患者則并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低,、生存時(shí)間長(zhǎng),、生活質(zhì)量高、住院時(shí)間短,。Caccialanza等【46】研究認(rèn)為,，對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的原則是，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該立即進(jìn)行全面的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,，個(gè)體化給予專(zhuān)業(yè)的臨床營(yíng)養(yǎng)療法,。

　　以往我國(guó)臨床腫瘤的治療中，腫瘤臨床醫(yī)師及護(hù)士對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)重視不夠,，鮮有規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)療法,，許多腫瘤醫(yī)院很少有專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組，患者常在饑餓及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)下反復(fù)多次接受手術(shù)治療,、化療或放療等【47】。近年來(lái),，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高,，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響腫瘤患者的結(jié)局和對(duì)后續(xù)進(jìn)一步治療的耐受性及敏感性，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,，因此腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理,、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)受到廣泛的重視。2012年,，我國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》【48】,，提高了臨床對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法的重視度,，該共識(shí)制定了全面、詳細(xì)的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法方法,，如惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷,，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；NRS評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，需要根據(jù)患者的臨床情況,，制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù),，具有積極的指導(dǎo)意義,。營(yíng)養(yǎng)療法的選擇：為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),，梗阻性頭頸部腫瘤或食管癌影響吞咽功能者,，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)經(jīng)管給予。石漢平【49】經(jīng)過(guò)多年的研究總結(jié)指出,，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)教育和營(yíng)養(yǎng)療法,。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施方法應(yīng)遵循五階梯原則，首選營(yíng)養(yǎng)教育,，再選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）,，次選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，最后腸外營(yíng)養(yǎng),。當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量70%能量需求時(shí),，應(yīng)選擇上一階梯。李薇【1】指出,，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最高目標(biāo)是代謝調(diào)節(jié),、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量,、延長(zhǎng)生存時(shí)間,，基本要求是滿(mǎn)足腫瘤患者＞70%目標(biāo)需要量和100%的蛋白質(zhì)需求?？稻S明【50】指出,，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良可經(jīng)藥物治療，如甲地孕酮,、皮質(zhì)類(lèi)固醇,，其療效和安全性得到認(rèn)可。Guo等【28】研究發(fā)現(xiàn)胃癌手術(shù)患者術(shù)前NRS2002≥3分的患者有更多術(shù)后并發(fā)癥和更長(zhǎng)住院時(shí)間,，因此需重視術(shù)前營(yíng)養(yǎng)療法,。研究顯示，圍手術(shù)期給予營(yíng)養(yǎng)療法，能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,，使患者免疫功能更佳,，有利于患者術(shù)后恢復(fù)【51】。戴偉鋼等【52】研究顯示,，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)療法聯(lián)合口服水解蛋白在營(yíng)養(yǎng)不良的消化道腫瘤患者中有良好的依從性和耐受性,，能更好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。吳國(guó)豪【53】認(rèn)為,，只要患者胃腸功能完整或具有部分胃腸道功能,，能源物質(zhì)供給的首選途徑仍是胃腸道，若因故不能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)需求量高并希望短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,，則適當(dāng)選用或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng),。

　　總之，我們應(yīng)重視腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查并對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療法,，且應(yīng)遵循規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)療法指南,，合理地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)療法。

　　5　小結(jié)與展望

　　腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高,，特別是消化道腫瘤患者和老年腫瘤患者發(fā)生率更高,，貫穿于腫瘤患者病程的全過(guò)程，不良結(jié)局嚴(yán)重,，已引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注,，因此應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)療法。

　　在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方面,，國(guó)外對(duì)腫瘤患者臨床營(yíng)養(yǎng)療法的認(rèn)識(shí)較早,。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究雖然較多，仍缺乏高質(zhì)量,、具有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)加以證實(shí),，需要更進(jìn)一步研究分析。

　　綜上所述,，參與腫瘤治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期選擇合適的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具,，盡早對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者提供及時(shí)、有效的營(yíng)養(yǎng)療法,，這具有重要的意義及臨床價(jià)值,。

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