問題2.胃癌病人營養(yǎng)不良的臨床診斷標準

推薦：胃癌病人營養(yǎng)不良的臨床診斷,，建議參考營養(yǎng)不良評定（診斷）標準全球領導人（Global Leadership Initiative on Malnutrition,，GLIM）共識發(fā)布的最新標準［14］。

        證據級別：高,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：97.0%。

        證據及評價：2018年發(fā)布的GLIM共識指出,，營養(yǎng)不良的診斷應首先采用有效的篩查工具（例如NRS-2002）進行營養(yǎng)風險篩查,，明確病人存在營養(yǎng)風險；在此基礎上,，須至少符合一項表現(xiàn)型指標和一項病因型指標,，即可診斷營養(yǎng)不良。表現(xiàn)型指標包括：（1）（亞洲地區(qū)）BMI＜18.5（＜70 歲）或BMI＜20 （＞70 歲）,。（2）無意識的體重減輕：6個月內體重下降＞5%,，或6個月以上體重下降＞10%。（3）通過有效的人體成分檢測技術確定的肌肉量降低（去脂肪體重指數,、握力等）,。病因型指標包括：（1）能量攝入量降低≤50%（＞1周），或任何比例的能量攝入降低（＞2周）,，或導致病人吸收不足或吸收障礙的慢性胃腸道癥狀,。（2）急性疾病、損傷,，或慢性疾病相關的炎癥,。

        營養(yǎng)不良的診斷標準在發(fā)展中不斷演進，GLIM共識在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良的評定（診斷）標準,，未來有待開展前瞻性研究對臨床有效性及其與臨床結局的關聯(lián)進行論證,。

問題3.胃癌病人的營養(yǎng)治療在胃癌治療中的定位

推薦：胃癌病人的營養(yǎng)治療是綜合治療的一部分，應從疾病確診開始,，在多學科綜合治療協(xié)作組（multiple disciplinary team,，MDT）討論時參與治療方案的制定和調整，貫穿抗腫瘤治療的全過程,。

        證據級別：低,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：97.0%。

        證據及評價：胃癌綜合治療方案的制定和優(yōu)化依賴多學科協(xié)作,，除手術,、放化療、靶向治療等抗腫瘤治療手段之外,，營養(yǎng)治療也是胃癌綜合治療的重要組成部分,，是一線治療。營養(yǎng)不良會嚴重影響病人對治療的耐受性和療效,，增加不良反應和治療并發(fā)癥,，影響抗腫瘤治療方案的順利實施［15-16］。通過營養(yǎng)治療,，包括飲食指導,、改善攝食、經口營養(yǎng)補充和人工營養(yǎng)支持,，為機體提供充足的營養(yǎng)底物,，防止營養(yǎng)狀況的進一步惡化，幫助病人更加安全地接受抗腫瘤治療,。胃癌病人的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估應在明確診斷時即實施,，在MDT討論中納入考慮，貫穿綜合治療的各個階段,，建議臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師或臨床專家參加MDT,，參與營養(yǎng)治療方案的動態(tài)管理和實時調整。

問題4.如何確定胃癌病人圍手術期的能量和蛋白質目標需要量

推薦：胃癌病人圍手術期能量的目標需要量推薦采用間接測熱法實際測量,，或按照25～30kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）來計算,，蛋白質的目標需要量推薦按照1.2～

1.5g/（kg·d）計算，根據病人實際情況適當調整,。

        證據級別：中。

        推薦等級：有條件推薦,。

        專家組贊同率：87.9%,。

        證據及評價：胃癌病人圍手術期的能量攝入應盡量接近實際消耗，保持能量平衡,，避免能量不足或喂養(yǎng)過度,。若條件允許，推薦采用間接測熱法對病人靜息能量消耗進行測定,。若無法測定病人的能量消耗值,，也可采用體重公式進行估算，按照25～30 kcal/（kg·d）來計算能量的目標需要量,，但需要根據病人的年齡,、活動量,、應激水平、肝腎功能等情況進行校正和調整, 理想的實際補充量應達到目標需要量的80%左右,。對于長期營養(yǎng)不良的病人,，營養(yǎng)治療應循序漸進，監(jiān)測電解質及血糖水平,，警惕再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生,。病人術后早期受手術創(chuàng)傷、炎癥等刺激,，處于應激狀態(tài),，允許相對低熱量供能［15～25 kcal/（kg·d）］，利于降低感染相關并發(fā)癥的發(fā)生率,。圍手術期機體合成急性期蛋白需要的必需氨基酸增加,，充足的蛋白質供應十分重要，充足的能量和蛋白質攝入可明顯降低危重病人的死亡風險,。ESPEN推薦對惡性腫瘤病人按照1.0～2.0g/（kg·d）補充蛋白質,。胃癌手術病人圍手術期推薦按照1.2～1.5g/（kg·d）計算蛋白質需要量。接受大型手術的病人或處于重度應激反應的病人對蛋白質的需求量更高,，圍手術期按照1.5～2.0g/（kg·d）補充蛋白質,，治療效果更佳［17］。

問題5.胃癌病人圍手術期營養(yǎng)治療的營養(yǎng)物質選擇應注意哪些方面

推薦：胃癌病人圍手術期營養(yǎng)治療的營養(yǎng)底物應保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例,，可適當提高能量密度,；注意補充生理需要量的維生素及微量元素，如鐵,、維生素B12,、維生素D等。

        證據級別：低,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：97.0 %。

        證據及評價：胃癌病人圍手術期營養(yǎng)治療的能量底物中碳水化合物與脂肪的最佳比例尚無定論,。腫瘤病人往往合并胰島素抵抗等代謝紊亂,，導致葡萄糖的攝取和利用障礙，但能夠利用外源性脂肪作為能量來源［18］,。在選擇胃癌病人尤其是存在胰島素抵抗的病人的能量底物時,，可酌情提高脂肪的比例，減少碳水化合物,。通過增加腸內營養(yǎng)（enteral nutrition,，EN）制劑中的脂肪比例、增加腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,，PN）配方中脂肪乳劑在非蛋白質熱量中的比例,，增加脂肪供能比,，可以有效地提高能量密度，增加病人的能量攝入量,，有利于改善機體營養(yǎng)狀況,。胃癌病人由于進食減少、手術創(chuàng)傷或放化療等原因,，維生素及微量元素缺乏較常見［19］,，如維生素B12、維生素D,、鐵等,。多個國際腫瘤及營養(yǎng)學會均推薦按照人體生理需要量補充微量營養(yǎng)素，避免使用大劑量的微量營養(yǎng)素［5］,。

問題6.胃癌病人術前營養(yǎng)治療的指征和意義

推薦：胃癌病人實施營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估后,，若術前營養(yǎng)狀況良好，無須營養(yǎng)治療,；重度營養(yǎng)不良病人或中等程度營養(yǎng)不良而須接受大手術的病人推薦在術前實施7～14 d營養(yǎng)治療,，有利于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

        證據級別：高,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：97.0%。

        證據及評價：對于營養(yǎng)狀況良好或低度營養(yǎng)風險的病人,，圍手術期營養(yǎng)治療并無益處,，只有嚴重營養(yǎng)不良的病人才能從中獲益。重度營養(yǎng)不良的病人或中等程度營養(yǎng)不良而需要接受大手術的病人,，尤其是重大,、復雜手術后預計出現(xiàn)嚴重應激狀態(tài)的危重病人，往往不能耐受長時間營養(yǎng)缺乏,，須在術前進行營養(yǎng)治療,。ESPEN指南［20］推薦對下列病人術前給予7～14 d的營養(yǎng)治療，并建議酌情推遲此類病人的手術時間：（1）過去6個月內體重下降＞10％,。（2）血漿白蛋白＜30 g/L,。（3）SGA評分C級或NRS-2002評分＞5分。（4）BMI＜18.5,。胃癌胃切除手術加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）專家共識［21］建議在下列情況下,，須考慮進行≥7 d的術前營養(yǎng)治療：（1）血漿白蛋白＜30 g/L,。（2）過去6個月內體重下降＞10％。（3）BMI＜18.5,。（4）SGA為C級,。術前營養(yǎng)治療能帶給病人諸多益處,，能夠降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，如吻合口瘺,、外科手術部位感染,，減少住院時間，提高病人生活質量,，盡早為術后放化療做好準備,。術前營養(yǎng)治療期間應對體重、血漿白蛋白水平等進行監(jiān)測,，評價術前營養(yǎng)治療的效果,，結合腫瘤情況選擇適宜的手術時機。

問題7.如何選擇胃癌病人圍手術期營養(yǎng)治療的方式

推薦：胃癌圍手術期營養(yǎng)治療首選口服營養(yǎng)補充劑（oral nutritional supplements,，ONS）或EN,，EN無法實施或EN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇腸PN。

        證據級別：中,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：100%。

        證據及評價：胃癌圍手術期營養(yǎng)治療的方式主要有ONS,、EN和PN,。能夠經口進食的病人，應首先通過加強營養(yǎng)指導來增加食物攝入,，當經口進食無法滿足營養(yǎng)需求時,，應首選給予ONS。研究結果顯示,，ONS對于加速切口愈合,、恢復機體組成、增加體重,、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率,、縮短住院時間、改善生活質量均有積極作用［22］,。若無法經口進食,，或ONS仍無法滿足營養(yǎng)需求，應及時給予人工營養(yǎng)制劑,，在腸道功能允許的前提下,，優(yōu)先選用EN進行營養(yǎng)治療，方式可選擇口服或管飼（tube feeding, TF）,。若無法實施EN,，或EN仍未達到病人能量目標需要量,則建議加用PN來補充EN攝入不足的部分，如部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）或補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition,，SPN）,。無法實施EN或EN因各種原因無法經腸道途徑進行營養(yǎng)治療或經腸道營養(yǎng)治療無法滿足能量或蛋白質目標需要量的50%、持續(xù)7～10 d時,，聯(lián)合PN能使病人獲益,。對于存在EN絕對禁忌證的病人，例如完全性的機械性梗阻,、難以控制的腹膜炎,、腸缺血、重度休克等情況,，應及時進行完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,，TPN）治療。對EN聯(lián)合PN病人,，隨EN耐受性增加,、PN需要量降低，需謹慎過渡,，防止過度喂養(yǎng),。當EN提供能量和蛋白質＞50%目標需要量時可停用PN。

問題8.胃癌病人PN的輸注途徑

推薦：PN可以經中心靜脈或經外周靜脈進行輸注,，推薦采用中心靜脈途徑,。預計PN輸注>1周時，首選中心靜脈途徑,。

        證據級別：中,。

        推薦等級：強烈推薦。

        專家組贊同率：100%,。

         證據及評價：PN的輸注途徑可分為經外周靜脈置管（peripheral venous catheter,，PVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）,。中心靜脈置管又分為經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter,，PICC）、經皮穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導管）等,。預計PN治療>1周時,，首選經CVC途徑給予PN。經外周靜脈的PN適用于接受較低滲透濃度制劑的短期治療,。

問題9.胃癌病人圍手術期營養(yǎng)治療與加速康復外科（ERAS）之間的聯(lián)系

推薦：圍手術期的營養(yǎng)治療是ERAS的重要組成部分,，對于符合條件的胃癌病人，推薦按照ERAS原則和流程實施圍手術期營養(yǎng)治療,。

        證據級別：高,。

        推薦等級：有條件推薦。

        專家組贊同率：81.8%。

        證據及評價：ERAS以循證醫(yī)學依據為基礎,，包含一系列優(yōu)化的圍手術期綜合處理措施。ERAS已經開始應用于胃癌的外科臨床實踐,，可縮短住院時間,，促進病人康復，減少醫(yī)療費用,，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率,，提高生活質量。營養(yǎng)治療在ERAS的諸多處理措施中占有重要地位,。ERAS包含的麻醉鎮(zhèn)痛方式,、控制性輸液、術后腸麻痹的防治等措施,，有利于術后早期EN的啟動和實施,；通過合理的營養(yǎng)治療能夠糾正營養(yǎng)不良、維持體重,，亦使胃癌病人能夠更好地接受ERAS的各項處理措施［21］,。

問題10.胃癌病人手術前是否需要長時間禁食水

推薦：大多數胃癌病人手術前無須長時間禁食水。無胃排空障礙的病人（糖尿病病人除外）,，麻醉前2～3 h可攝入適量含碳水化合物的清流飲料（例如12.5%的糖溶液）,。

        證據級別：高。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：90.1%,。

        證據及評價：以往觀點認為術前禁食水可使胃充分排空、避免反流誤吸,，但并無循證醫(yī)學證據支持,。相反，術前長時間禁食水增加機體應激反應,，引起胰島素抵抗,，不利于維持圍手術期機體內環(huán)境的穩(wěn)定。研究表明,，術前12 h飲800 mL,、術前2～3 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的清流飲料，可以緩解術前口渴,、饑餓及煩躁,，降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，降低術后高血糖及并發(fā)癥發(fā)生率［23］,。術前飲用含碳水化合物飲料已被納入ERAS的共識［21］,。胃癌胃切除手術ERAS專家共識及ESPEN指南均指出，無胃排空障礙的病人無須手術前夜開始禁食，麻醉前6 h允許進軟食,，麻醉前2 h允許進清流食,。無法進食或進水的病人，術前靜脈輸注葡萄糖［5 mg/（kg·min）］也能減少術后胰島素抵抗和蛋白質丟失,，有利于病人康復,。目前尚無糖尿病病人術前飲用含碳水化合物飲料的安全性及臨床獲益方面的研究。對于存在胃排空延遲或誤吸風險的病人,，應由麻醉醫(yī)師進行個體化評估,。

問題11.胃癌病人術中是否需要留置空腸營養(yǎng)管

推薦：術前營養(yǎng)狀況差、術中判斷并發(fā)癥風險高,、術后需要接受輔助放化療或較長時間營養(yǎng)治療的胃癌病人,，推薦在術中留置空腸營養(yǎng)管。首選經鼻放置鼻腸管,，預計營養(yǎng)治療時間＞4周時,，可選擇經腹空腸造口置管。

        證據級別：低,。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：90.1%。

        證據及評價：對于術前營養(yǎng)狀況差,、術中判斷并發(fā)癥風險高,、術后需要接受輔助放化療或較長時間營養(yǎng)治療的胃癌病人，在術中留置空腸營養(yǎng)管有利于術后早期實施EN,、改善病人營養(yǎng)狀況,、減少營養(yǎng)治療相關費用、提高病人對放化療的耐受性,?？漳c營養(yǎng)管的留置途徑各有利弊，應根據手術方式,、喂養(yǎng)時間長短,、營養(yǎng)狀況、胃腸道功能等具體情況進行選擇,。鼻腸管留置較為方便,，但留置時間過久會發(fā)生相關并發(fā)癥，包括鼻部糜爛,、鼻竇炎,、食管潰瘍或梗阻等。經腹空腸造口置管有一定創(chuàng)傷,，并且需要對造口處進行密切監(jiān)護和管理,，但長期應用的耐受性相對較好,。預測病人術后需要長期EN治療（＞4周）時，建議選擇經腹空腸造口置管,。EN的實施應根據腸道耐受性從低流量（20～30 mL/h）開始,，根據病人的耐受情況逐漸增量，同時應密切監(jiān)測病人的胃腸功能及管飼耐受性,。對良好耐受的病人,，喂養(yǎng)量應在72 h內達到目標需要量，以優(yōu)化營養(yǎng)治療的療效,。對胃腸道耐受性較差的病人，喂養(yǎng)量可在7 d內逐漸達到目標需要量,。

問題12.胃癌病人術后如何進行營養(yǎng)治療

推薦：建議胃癌病人術后早期（24～48 h）恢復經口進食,、ONS或EN。EN建議從低濃度,、小劑量開始,，根據病人的耐受程度逐漸加量，EN提供的能量和蛋白質＞50%目標需要量時可停用PN,。

        證據級別：中,。

        推薦等級：強烈推薦。

        專家組贊同率：100%,。

        證據及評價：手術后早期進食或給予EN是ERAS的重要措施,，其意義不僅是提供營養(yǎng)底物，更重要的是降低術后的高分解代謝反應和胰島素抵抗,，減少炎性介質釋放,、促進合成代謝和機體恢復，維護腸黏膜屏障及免疫功能,，防止腸道細菌異位,。研究結果顯示，術后早期經口進食或EN不增加吻合口瘺,、誤吸等并發(fā)癥,，有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合,，減少并發(fā)癥,，縮短住院時間［24-25］。鼓勵病人進食及實施EN時,，建議從低濃度,、小劑量開始，根據病人的耐受程度逐漸加量,，不足部分通過PN補充,。期間應密切觀察評估病人耐受情況,，注意預防和處理術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）,。若病人耐受性差,，應降低濃度、劑量和速度,。進食或EN攝入的能量和蛋白質＞50%目標需要量時,，可考慮停用PN。

問題13.圍手術期應用免疫增強型EN制劑能否使病人獲益

推薦：部分研究提示,，圍手術期合理應用免疫增強型EN制劑有利于維持瘦體重,、減少術后感染并發(fā)癥、縮短住院時間,，但仍需更多的臨床證據支持,，不推薦常規(guī)應用。

        證據級別：低,。

        推薦等級：有條件推薦,。

        專家組贊同率：75.8%。

        證據及評價：免疫增強型EN是在標準型EN制劑基礎上添加谷氨酰胺,、精氨酸,、ω-3 多不飽和脂肪酸、核苷酸等特殊營養(yǎng)素,，利用這些物質的藥理作用來調節(jié)機體代謝和免疫功能,。上消化道惡性腫瘤擇期手術病人應用免疫增強型EN制劑，可能有利于維持機體瘦體重,、減少術后感染并發(fā)癥,、縮短住院時間［26］，應用途徑和方式與普通EN制劑相仿,。但是免疫營養(yǎng)素的藥理學特點及適應證各有不同,，對臨床結局的影響仍存在爭議，須謹慎使用,，同時應警惕免疫營養(yǎng)素的副反應,。對于重癥病人，尤其是合并嚴重感染性休克等微循環(huán)功能障礙的病人,，不推薦使用含精氨酸或谷氨酰胺的免疫增強型制劑,。胃癌病人圍手術期應用免疫增強型制劑的獲益仍需更多高級別的臨床證據支持，故不推薦常規(guī)應用,。

問題14.胃癌病人放化療期間應如何進行營養(yǎng)治療

推薦：胃癌病人接受放療和（或）化療期間,，建議定期進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)治療計劃,，根據需要進行合理的營養(yǎng)治療,。

        證據級別：中,。

        推薦等級：強烈推薦。

        專家組贊同率：100%,。

        證據及評價：放療可直接或間接地影響胃腸道黏膜,，損傷腸道屏障功能，導致惡心,、嘔吐,、痙攣性腹痛、發(fā)熱和腹瀉等癥狀,，部分病人產生慢性放射性腸炎,，發(fā)生慢性腸梗阻甚至腸瘺等并發(fā)癥［27］?；熞矔鹈黠@的毒性反應,，影響病人腸道微生物的組成，破壞腸黏膜屏障［28］,。放療、化療的不良反應導致營養(yǎng)攝入不足或吸收障礙,，導致體重下降,，影響病人的生活質量。營養(yǎng)不良也會增加放療,、化療相關不良反應的發(fā)生率,，降低病人對治療的耐受性，影響抗腫瘤治療的效果［29］,。在放療,、化療期間，須定期進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估,，制定營養(yǎng)治療計劃,，對于治療前已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的病人，以及治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應,、無法正常進食或進食量明顯減少的病人,，應及時給予營養(yǎng)治療［30］。吞咽及胃腸道功能正常者建議選擇ONS,。進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪苷呖蛇x擇管飼。腸道功能障礙,、EN無法施行或無法滿足能量與蛋白質目標需要量時應選擇SPN或TPN,。

問題15.合并消化道梗阻或消化道出血胃癌病人的營養(yǎng)治療

推薦：胃癌病人在術前合并消化道梗阻或消化道出血時，營養(yǎng)治療應以PN為主,，糾正貧血及水電解質平衡紊亂,，若梗阻及出血癥狀得以改善,，在安全的前提下可謹慎嘗試向EN過渡。

        證據級別：低,。

        推薦等級：有條件推薦,。

        專家組贊同率：100%。

        證據及評價：少量研究結果顯示,，以往被認為是EN禁忌證的某些情況,，如消化道梗阻或消化道出血的病人，通過適量,、謹慎的方法應用EN也有改善臨床結局的可能,。當胃癌病人存在消化道梗阻（如幽門梗阻）或消化道出血時，EN往往無法實施,，或雖然能夠接受EN,，但無法滿足機體能量及蛋白質的目標需要量時，需要補充或聯(lián)合應用PN,。這些病人營養(yǎng)治療的目的大多是為手術,、放化療等抗腫瘤治療創(chuàng)造條件，因此應在保證安全的前提下進行,。例如存在急性或大量出血時,，須待血流動力學穩(wěn)定后再嘗試EN。若EN實施風險過高,，應首先選擇PN,，酌情向EN過渡。

問題16.胃癌病人出院后是否需要營養(yǎng)治療

推薦：出院后應根據病人的進食及營養(yǎng)狀況,，繼續(xù)按需進行以ONS為主,、3～6個月或以上的營養(yǎng)治療。ONS以整蛋白配方為主,，每天能量應達400～600 kcal以上,。

        證據級別：中。

        推薦等級：強烈推薦,。

        專家組贊同率：93.9%,。

        證據及評價：由于手術創(chuàng)傷應激及腫瘤導致的代謝改變，術后機體仍處于分解代謝為主的狀態(tài),，術后輔助放化療的毒副反應亦會影響正常進食,，加重營養(yǎng)不良。因此,，對于術后中-重度營養(yǎng)不良的病人,、ICU滯留時間較長的病人、僅依靠進食難以滿足能量及蛋白質目標需要量的病人,，以及術后進行輔助放化療的病人,，建議出院后繼續(xù)給予以ONS為主的營養(yǎng)治療,，ONS以整蛋白配方為主，每天能量應達400～600kcal以上,，時間可持續(xù)3～6個月或更長,。期間配合胃癌術后的復查，加強宣教,，建議臨床營養(yǎng)專家參與,，對病人的營養(yǎng)狀況進行篩查和評估，盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良,，及時進行合理的營養(yǎng)治療,。

        胃癌病人營養(yǎng)治療流程圖見圖1。