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致心律失常右室心肌?。ˋrrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,，ARVC）是一種遺傳性心肌病，發(fā)病率1/2000～1/5000,，是以右心室結(jié)構(gòu)及功能異常合并右室室性心律失常為特征的心肌病,。是導(dǎo)致年輕人和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因。既往文獻(xiàn)報(bào)道,，35歲以下心原性猝死者10％～25％是由于致心律失常右室心肌病所致,，且占到了65歲以下未診斷心臟病患者猝死的10％。由于患者發(fā)病年齡較輕且呈隱蔽性,，一些患者常以突發(fā)室速甚至猝死為首發(fā)癥狀,。死亡率根據(jù)不同的發(fā)病階段平均每年為0.8％～3.6％。
ARVC的診斷仍沒有金標(biāo)準(zhǔn),，基因檢測(cè)特異性高,，但陽(yáng)性率不高，目前臨床上常用的檢測(cè)方法包括：病理,、增強(qiáng)核磁顯像,、心臟超聲、心電圖等,。核磁檢測(cè)有較高的診斷價(jià)值,，但在疾病早期敏感性不高，需綜合臨床診斷。目前已發(fā)現(xiàn)的與ARVC/D相關(guān)的基因異常已更新為11個(gè),，包括橋粒斑珠蛋白（JUP）,，橋粒斑蛋白（DSP），斑菲素蛋白-2（PKP2）,，橋粒芯蛋白-2（DSG2）,，橋粒膠蛋白-2（DSC2），轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-3（TGF3）,，TMEM43,，粗絲連接蛋白（TTN），核纖層蛋白（LMNA）,，受磷蛋白（PLN）,，連環(huán)蛋白（CTNNA3）。
早在1994年國(guó)際工作組就ARVC的診斷發(fā)表了共識(shí),，隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，2010年制定了ARVC新的診斷標(biāo)準(zhǔn),。此診斷標(biāo)準(zhǔn)是在1994年共識(shí)的基礎(chǔ)上,，基于心電圖、心律失常,、形態(tài)學(xué),、組織病理學(xué)及臨床遺傳學(xué)等方面。與舊標(biāo)準(zhǔn)相比,，新標(biāo)準(zhǔn)量化了右室增大的診斷參數(shù),，在保證敏感性基礎(chǔ)上，指標(biāo)更加明確,。標(biāo)準(zhǔn)共包括五個(gè)方面：
（一）總體或局部運(yùn)動(dòng)異?；蚪Y(jié)構(gòu)改變 主要標(biāo)準(zhǔn)包括：
1. 依據(jù)二維超聲心動(dòng)圖：可見局部的右室運(yùn)動(dòng)異常及活動(dòng)障礙或動(dòng)脈瘤同時(shí)滿足以下條件的：（1）胸骨旁長(zhǎng)軸：右室流出道≥32 mm；（2）胸骨旁短軸: 右室流出道≥36 mm,；（3）面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）≤33％,。
2. MRI：局限的右室運(yùn)動(dòng)障礙或者右室收縮不同步，同時(shí)體表面積右室舒張末容積率≥110 ml/m2（男性）或≥110 ml/m2（女性） 或者右室射血分?jǐn)?shù)≤40％,。
3. 右室血管造影術(shù)：可見局部的右室運(yùn)動(dòng)異常,、活動(dòng)障礙或動(dòng)脈瘤。次要標(biāo)準(zhǔn)包括二維超聲心動(dòng)圖右室局部無運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)減低,，伴有以下表現(xiàn)之一：（1）胸骨旁長(zhǎng)軸（PLAX）≥29 mm,；（2）胸骨旁短軸（PSAX）≥32 mm；（3）面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）≤40％,。
（二）心室壁組織活檢 主要標(biāo)準(zhǔn)：通過形態(tài)測(cè)定分析殘留肌細(xì)胞＜60％,，同時(shí)在1處或多處右室,。
游離壁心肌活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)脂肪替代心肌細(xì)胞，或者在心內(nèi)膜組織活檢中發(fā)現(xiàn)脂肪細(xì)胞替代心肌細(xì)胞,。
次要標(biāo)準(zhǔn)：至少一份活檢標(biāo)本形態(tài)學(xué)分析顯示殘余心肌細(xì)胞60％～75％（或估計(jì)50％～65％），伴有纖維組織取代右室游離壁心肌組織,，伴有或不伴有脂肪組織取代心肌組織,。
（三）EKG改變 1. 復(fù)極異常 主要標(biāo)準(zhǔn)為：＞14歲的患者出現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）T波倒置或者形態(tài)異常，傳導(dǎo)阻滯QRS波時(shí)限≥120 ms,。 次要標(biāo)準(zhǔn)為：V1和V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置（14歲以上,，不伴右束支傳導(dǎo)阻滯），或V4,、V5,、或V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1,、V2,、V3和V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置（14歲以上，伴有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）,。
2. 去極異常 主要標(biāo)準(zhǔn)為：在右胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3出現(xiàn)Epsilon波,，QRS波群末出現(xiàn)低幅的棘波或震蕩波。 次要標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)心電圖無QRS波群增寬,，QRS＜110 ms情況下,，信號(hào)平均心電圖至少1/3參數(shù)顯示出晚電位；QRS濾過時(shí)程≥114 msec,；＜40 μV的QRS終末時(shí)程（LAS）≥38 msec,；終末40 msec RMS電壓≤20 μV；測(cè)量V1或V2或V3導(dǎo)聯(lián)QRS末端包括R波初始,，QRS終末激動(dòng)時(shí)間≥55 msec,，無完全性LBBB。
（四）心律失常 主要標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)性或非持續(xù)性左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動(dòng)過速,，伴電軸向上（Ⅱ,、Ⅲ、aVL QRS負(fù)向或不確定,，aVL正向）,。
次要標(biāo)準(zhǔn)為：持續(xù)性或非持續(xù)性右室流出道型室性心動(dòng)過速，LBBB型室性心動(dòng)過速,，伴電軸向下（Ⅱ,、Ⅲ、aVF QRS正向或不確定,，aVL負(fù)向）,。Holter顯示室性早搏24 h大于500個(gè),。
（五）家族史 主要標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)親屬中有明確診斷為ARVC/D的患者；具有ARVC/D致病基因的有意義的突變,。
次要標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)親屬中有可疑ARVC/D患者,，而就診患者符合目前診斷標(biāo)準(zhǔn)，可疑ARVC/D引起的早年猝死家族史（＜35歲）,。
如具備2項(xiàng)主要條件,，或1項(xiàng)主要條件加2項(xiàng)次要條件，或4項(xiàng)次要條件可確診為ARVC/D,。如具備1項(xiàng)主要條件和1項(xiàng)次要條件,，或3項(xiàng)不同方面的次要條件為臨界診斷。如具備1項(xiàng)主要條件或2項(xiàng)不同方面的次要條件為可疑診斷,。
ARVC/D室速主要應(yīng)與特發(fā)性右室流出道室速鑒別,，因后者多為良性病變，且無家族傾向,，基因檢測(cè)陰性,，正常時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)無T波改變，平均信號(hào)電圖無異常,，右室流出道室速呈LBBB型,，伴電軸向下（Ⅱ、Ⅲ,、aVF QRS正向,，aVL負(fù)向），而ARVC/D室速也呈LBBB型,，Ⅱ,、Ⅲ、aVF QRS負(fù)向,、正向或不確定,，aVL正向。另外,，ARVC/D室速可為多形性,。
治療的目的包括：（1）降低死亡率包括心原性猝死,、心衰,；（2）延緩心衰的發(fā)生；（3）改善心悸癥狀,，減少VT發(fā)生及ICD放電,；（4）限制心衰癥狀。
治療措施包括以下四個(gè)方面：
1. 運(yùn)動(dòng)限制：目前認(rèn)為橋粒斑珠蛋白缺乏的患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可加速右室擴(kuò)大及功能降低,，增加的心室負(fù)荷可導(dǎo)致ARVC/D癥狀的惡化,，室速發(fā)生增加,。所以一旦確診ARVC/D應(yīng)嚴(yán)格限制參加體育運(yùn)動(dòng)，尤其是競(jìng)技性體育活動(dòng) ,，對(duì)于外顯陰性的ARVC/D家庭成員或是健康基因攜帶者,，也應(yīng)考慮限制參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。
2. 藥物治療：2015 ESC關(guān)于ARVC抗心律失常藥物使用專家共識(shí)中提出的抗心律失常藥使用原則為：（1）AAD建議作為ICD后室速發(fā)作頻繁的輔助治療（Ⅰ）,；（2）頻繁室早和非持續(xù)性室速改善癥狀（Ⅱa）,；（3）可作為導(dǎo)管消融輔助治療（Ⅱb）；（4）無癥狀健康基因攜帶者不需要預(yù)防使用AAD治療（Ⅲ）,。目前認(rèn)為胺碘酮單獨(dú)或與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用是最有效的預(yù)防癥狀性室性心律失常的藥物，且有相對(duì)低的促心律失常風(fēng)險(xiǎn),。但既往有試驗(yàn)顯示,，對(duì)于ARVC/D室速患者，高劑量的索他洛爾（320 mg/日）效果更好,，但如此大劑量的索他洛爾其安全性尚有待臨床證實(shí),。而針對(duì)心衰的藥物治療同其他原因的心力衰竭。
3. 射頻導(dǎo)管消融：射頻導(dǎo)管消融是目前發(fā)展最快的快速心律失常介入治療方法,，ARVC/D室速?gòu)碾娚頇C(jī)制上來說是由于右室局部瘢痕所致折返性室速,。近年來小規(guī)模的臨床研究顯示，ARVC/D室速多次消融的遠(yuǎn)期成功率可達(dá)50％～70％,，大面積瘢痕者需心內(nèi)膜和心外膜結(jié)合消融治療,。但由于心肌病變不斷進(jìn)展且室性心律失常復(fù)雜多變，ARVC/D的室性心律失常消融遠(yuǎn)期成功率尚不盡滿意,。所以目前導(dǎo)管消融不建議做為ICD的替代治療預(yù)防SCD,，而是作為ICD后雖經(jīng)藥物治療室速發(fā)作頻繁者。但對(duì)于單型性室速且未植入ICD者,，導(dǎo)管消融可作為首選治療,。
4. ICD預(yù)防猝死：由于猝死常為ARVC的首發(fā)癥狀，所以對(duì)確診ARVC/D患者應(yīng)進(jìn)行心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，目前認(rèn)為心臟猝死家族史,、電生理檢查誘發(fā)室速、非持續(xù)性室速,、 室早≥1000/24 h是心臟猝死的高?；颊摺?/span>
2015 ESC關(guān)于ARVC患者 ICD預(yù)防猝死專家共識(shí)中建議：（1）發(fā)生過≥1次血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速或室顫為ICD Ⅰ類適應(yīng)證,；（2）有嚴(yán)重的左或右（或兩者）心功能不全,，不可預(yù)測(cè)的心律失常為ICD Ⅰ類適應(yīng)證；（3）發(fā)生過≥1次血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速為ICD Ⅱa類適應(yīng)證,；（4）有中度心功能不全伴不明原因的暈厥,，非持續(xù)性室速為ICD Ⅱa類適應(yīng)證,。
總之,，ARVC/D臨床并不罕見,，是常見猝死病因，早期診斷需結(jié)合臨床特點(diǎn),、心電圖,、影像、家族史,，結(jié)合臨床篩選出心原性猝死高?；颊摺Ａ硗?，ICD仍然是目前最有效的預(yù)防猝死的手段,。
許 靜
天津市胸科醫(yī)院 主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師 現(xiàn)任天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科行政副主任,、心律失常中心主任,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)委員、中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)會(huì)心電學(xué)分會(huì)常委,、中國(guó)醫(yī)促會(huì)心律與心電分會(huì)委員,、中國(guó)心電學(xué)會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)心電生理女醫(yī)生聯(lián)盟副主任委員,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)起搏學(xué)組及房顫專業(yè)學(xué)組委員,、天津市心電生理與起搏分會(huì)副主任委員、天津市心律學(xué)會(huì)副主任委員,、天津市心血管病學(xué)會(huì)常務(wù)委員,、歐洲心律學(xué)會(huì)會(huì)員、北美心律學(xué)會(huì)會(huì)員,。冠脈及心律失?；嘏嘤?xùn)導(dǎo)師。中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志編委,。
本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容
出自《門診》雜志2016年10月刊
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